O valor clínico da cirurgia laparoscópica na apendicite crónica Resumo: Objetivo: Avaliar o valor clínico da cirurgia laparoscópica na apendicite crónica. MÉTODO: Foi realizada apendicectomia laparoscópica em 18 casos de apendicite crónica. RESULTADOS: Todos os 18 casos foram operados com sucesso por via laparoscópica, com um tempo operatório médio de 40 min e um tempo médio de internamento pós-operatório de 3,5 d. Não houve procedimentos abdominais abertos intermédios nem complicações cirúrgicas. Conclusão: O tratamento laparoscópico da apendicite crónica é seguro e exequível e, para além das vantagens significativas da cirurgia minimamente invasiva, pode também ser utilizado para o diagnóstico diferencial de doenças relacionadas e para o tratamento de doenças incidentais. Embora a apendicectomia aberta tenha sido utilizada para o tratamento da apendicite durante centenas de anos, a remoção laparoscópica do apêndice só foi efectuada há mais de 20 anos. O uso da laparoscopia para apendicectomia foi controverso no início, especialmente na China. Atualmente, a apendicectomia laparoscópica é utilizada sobretudo para o tratamento da apendicite aguda. O diagnóstico e o tratamento da apendicite crónica são mais complexos do que os da apendicite aguda. Realizámos o tratamento laparoscópico de 18 casos de apendicite crónica com o objetivo de explorar a viabilidade, os métodos e os resultados da sua aplicação clínica e avaliar o seu valor. 1 Dados e métodos 1. 1 Dados clínicos Neste grupo de 18 casos de apendicite crónica, havia 3 homens e 15 mulheres; as idades variavam entre os 15 e os 57 anos, com uma média de 34 anos. Em cada caso, foi realizada uma refeição de bário ou um enema de bário de todo o trato gastrointestinal ou uma colonoscopia para excluir outras doenças ileais e, nas mulheres, foi solicitada uma consulta ginecológica para exame ginecológico, se necessário, ou foi realizado um exame ecográfico do útero e dos seus anexos para excluir doenças ginecológicas. Foram efectuados, por rotina, cortes de parafina no pós-operatório para verificação patológica. 1. 2 Métodos cirúrgicos A anestesia epidural foi utilizada em 15 casos e a anestesia geral foi utilizada em 3 casos. O abdómen médio e inferior direito foi moderadamente elevado numa litotomia modificada ou numa posição deitada. Uma agulha pneumoperitoneal foi colocada 1 cm abaixo da incisão umbilical direta, devidamente insuflada e uma cânula de Trocar de 10 mm foi colocada como porta de visualização laparoscópica de 30°, mantendo uma pressão de CO2 de 12 mm Hg. Uma cânula de Trocar de 5 mm e 10 mm foi colocada no abdómen inferior esquerdo e no abdómen médio esquerdo, respetivamente, sob orientação laparoscópica, sendo esta última a porta de operação principal. A cavidade abdominal é primeiramente explorada de forma rotineira, com ênfase na região ileocecal e, se necessário, no útero e seus anexos. O apêndice ou o trato apendicular é levantado com uma pinça de preensão e o trato apendicular é cortado diretamente até à raiz com a faca ultra-sónica. O apêndice é removido através do orifício principal da operação depois de o clipe de titânio ter sido aplicado na raiz do apêndice e o apêndice é cortado diretamente com a faca de ultra-sons ou ligado com seda e depois cortado. O apêndice é removido através do orifício operatório principal. Verifica-se se há sangue no campo operatório e nos orifícios dos trocartes, desinsufla-se o pneumoperitoneu, fecham-se os orifícios dos trocartes e fecha-se o apêndice com suturas intradérmicas ou pontos na pele. Um tubo gástrico e um cateter urinário foram colocados por rotina antes da cirurgia e removidos depois. Neste grupo, 6 dos 18 casos foram combinados com aderências densas na região ileocecal e 3 casos com aderências menores. O tempo operatório médio foi de 40 minutos, com quase nenhuma hemorragia intra-operatória. Os doentes retomaram a alimentação no mesmo dia da cirurgia e apenas três casos foram tratados com analgésicos uma vez após a cirurgia. De acordo com o pedido do paciente, a anestesia epidural foi utilizada em 15 casos e a anestesia geral em 3 casos. A anestesia epidural foi adequada para o procedimento laparoscópico. Desde que o Dr. Semn[1] realizou a primeira apendicectomia laparoscópica do mundo em 1983, a apendicectomia laparoscópica para apendicite crónica tornou-se um procedimento de rotina em países estrangeiros. Um grande número de casos clínicos demonstrou que a cirurgia laparoscópica para a apendicite crónica tem as vantagens de uma incisão pequena, menos dor, recuperação mais rápida e menor tempo de hospitalização, mas tem as desvantagens de ser mais cara e o tempo de operação pode ser mais longo devido ao nível da técnica operatória [2,3]. Na China, com a introdução da apendicectomia laparoscópica de rotina [4], tem-se verificado um aumento gradual do número de procedimentos laparoscópicos para a apendicite crónica. Na nossa experiência, a cirurgia laparoscópica para apendicite crónica tem as seguintes características significativas e minimamente invasivas: (1) O tempo de operação é basicamente comparável ao da cirurgia aberta, com um tempo médio de operação de 40 minutos no nosso grupo. O tempo médio de operação neste grupo foi de 40 min. Uma vez que a cirurgia laparoscópica não requer a abertura e o fecho do abdómen e a incorporação do coto do apêndice é omitida, o tempo de operação pode mesmo ser inferior ao da cirurgia aberta. (2) O método de gradiente de faca ultra-sónica é seguro e conveniente para tratar os vasos do apêndice e quase não há hemorragia, o que constitui uma “operação sem sangue”. A dor pós-operatória é leve e geralmente não é necessário analgésico após a cirurgia. (3) A operação é fácil e conveniente. O campo laparoscópico é aberto e o apêndice não é afetado pela localização do apêndice ou obesidade, de modo que o apêndice pode ser facilmente encontrado. (4) No nosso grupo, o apêndice é removido pelo método de três orifícios e os dois Trocar são escolhidos no umbigo e no cabelo do osso púbico, que é uma incisão pequena e mais oculta com bons resultados cosméticos e é popular entre pacientes do sexo feminino jovens e de meia-idade. A apendicite crónica tem frequentemente de ser diferenciada de uma variedade de doenças ileais e ginecológicas. Os testes de “exclusão” pré-operatórios são um aspeto de um bom diagnóstico diferencial, mas o mais importante é a exploração intra-operatória para confirmação. A cirurgia aberta tradicional, com as suas pequenas incisões, torna muito difícil a exploração de outros órgãos intra-abdominais e a gestão de doenças concomitantes. Outra vantagem significativa da cirurgia laparoscópica é a facilidade com que as cavidades abdominal e pélvica podem ser exploradas e o controlo de doenças concomitantes pode ser facilitado. Neste grupo, houve 9 casos de aderências intestinais, representando 50% do grupo, que eram muito difíceis de diagnosticar no pré-operatório, mas a exploração intra-operatória tornou-as claras e todas foram tratadas prontamente, evitando doença residual e complicações. Nos primeiros tempos, a apendicectomia laparoscópica era dispendiosa, recorrendo-se sobretudo a agrafos endoscópicos ou à eletrocoagulação bipolar com clips de titânio, ou a armadilhas para tratar o trato e a raiz do apêndice. Atualmente, o custo foi reduzido com a utilização de uma faca de ultra-sons que permite o tratamento direto dos vasos mesentéricos do apêndice. Também a substituição da anestesia geral por anestesia epidural pode reduzir significativamente o custo do procedimento. Além disso, com a melhoria das técnicas laparoscópicas, a utilização de atadura microscópica para tratar os vasos ou raízes mesentéricos do apêndice, sem a utilização de um bisturi de ultra-sons, pode fazer com que o custo do procedimento seja aproximadamente igual ao da cirurgia aberta.