——— Grupo de Especialidade em Neurocirurgia da Medula Espinal
A 3 de Novembro de 2008, o Director de Neurocirurgia, Feng Kan, realizou a primeira cirurgia minimamente invasiva para descompressão microscópica do canal raquidiano no nosso hospital. A cirurgia correu bem e os sintomas do paciente melhoraram significativamente após a cirurgia. A paciente é uma mulher de 72 anos de idade que tinha dores na anca direita e no membro inferior direito há dois anos e dormência no membro inferior esquerdo há sete meses. Tinha sofrido “mini-agulhas” e intervenções com colagenase num hospital externo, mas os seus sintomas não se resolveram e ela desenvolveu dores no pé direito. Ao exame após a admissão, o paciente teve uma marcha instável; dorsiflexão fraca e plantarflexão de ambos os pés e força muscular reduzida de ambos os membros inferiores ao nível 5; hiperalgesia da coxa lateral esquerda, coxa posterior direita e pé direito; e hiperreflexia dos tendões do joelho bilateralmente. Em combinação com a ressonância magnética e a TAC, foi feito um diagnóstico de estenose lombar espinal. A paciente e os seus filhos tinham visitado vários hospitais e foram aconselhados a submeter-se a tratamento cirúrgico com descompressão do canal espinhal mais fixação interna do arco espinhal. Considerando a idade avançada do paciente, função cardíaca deficiente e estenose espinal causada principalmente pela hipertrofia do ligamentum flavum, utilizámos a cirurgia de microdecompressão – ou seja, sob um microscópio, utilizámos uma broca de alta velocidade para triturar parte da placa hemivertebral do paciente e utilizámos o microscópio para triturar o ligamentum flavum espessado de diferentes ângulos para descomprimir completamente o canal espinhal e manter a estabilidade original da coluna vertebral. O paciente tem agora um bom prognóstico com um alívio significativo dos sintomas e teve alta do hospital 5 dias após a cirurgia. Wu Hao, Departamento de Neurocirurgia, Hospital de Xuanwu, Universidade de Medicina da Capital
Existem muitas causas de estenose espinal, que podem ser divididas em primárias e secundárias. As causas secundárias são comuns na prática clínica e são principalmente causadas pela hipertrofia do ligamento do sabor, pequena hiperplasia articular, hérnia de disco lombar, calcificação do ligamento longitudinal posterior, deslocamento da lesão, deslizamento da coluna vertebral e origem médica. Como a estenose espinal é um processo degenerativo crónico, os sintomas precoces não são muitas vezes óbvios. Os pacientes têm frequentemente uma história não muito clara de dor lombar crónica e uma ligeira restrição dos movimentos, que também se podem manifestar como dor lombar, distensão lombar e uma sensação de contorno lombar. Estes sintomas agravam-se frequentemente com a actividade ou o trabalho e são aliviados com o repouso, mas a dor na zona lombar e nas ancas geralmente não desaparece imediatamente. Como os sintomas são ligeiros, muitos pacientes não os levam ao coração e consideram-nos uma parte normal do corpo envelhecido. À medida que a condição progride adormecida, pode ocorrer frio e mesmo perda de sensibilidade nos membros inferiores. Eventualmente aparecerão os sintomas típicos da estenose lombar espinal —– claudicação neurológica intermitente, ou seja, dormência e dor no aspecto posterior ou lateral posterior dos membros inferiores ao andar, geralmente este sintoma move-se da parte inferior das costas para as pernas. Uma característica distintiva da claudicação neurogénica é que os sintomas pioram quando a coluna lombar se encontra numa posição estendida e se tornam mais fáceis ao dobrar-se. Isto porque o volume do canal lombar espinal torna-se menor quando em extensão e maior quando em flexão para a frente, por isso muitos pacientes com estenose espinal sentem-se normais ao caminhar com uma cadeira de rodas ou um carrinho de compras, ou ao andar de bicicleta, mas têm dores acrescidas quando estão em pé. Estas manifestações são frequentemente crónicas e em casos graves podem levar à incontinência fecal, disfunção sexual e mesmo paraplegia. O diagnóstico de estenose lombar degenerativa não é geralmente difícil de fazer, tendo em conta os sintomas e sinais do paciente, bem como estudos de imagem, particularmente TC e ressonância magnética.
Os tratamentos não cirúrgicos incluem medicação, exercício funcional, injecções epidurais (hormonas) e vários tipos de fisioterapia. Estes tratamentos não cirúrgicos apenas proporcionam algum alívio até certo ponto, mas a cirurgia deve ser considerada quando a dor progride ao ponto de continuar a afectar a vida e o trabalho normais do paciente. Tratamento cirúrgico: Os procedimentos cirúrgicos actuais para a estenose espinal dividem-se em três categorias de acordo com as alterações patológicas no canal espinal: descompressão simples, descompressão + fusão, e cirurgia minimamente invasiva. As abordagens cirúrgicas tradicionais à estenose espinal são a descompressão e descompressão simples + fusão, sendo a descompressão por laminectomia e a descompressão da raiz nervosa o procedimento padrão para a estenose espinal lombar. Isto envolve a remoção da lâmina, processos articulares, ligamentos e outras estruturas para expandir o volume do canal espinhal e aliviar a compressão nervosa. Em casos de estenose espinal combinada com condições específicas, é difícil alcançar resultados duradouros apenas com descompressão e a fusão deve ser realizada em conjunto com descompressão. Como a fusão da coluna lombar requer fixação interna da coluna vertebral, o custo da fusão é significativamente mais elevado do que o da descompressão isolada, e o paciente tem um longo tempo de recuperação e muitas complicações posteriores. Nos últimos anos, a cirurgia minimamente invasiva tem sido uma grande tendência na cirurgia, e estão a surgir novos procedimentos minimamente invasivos para a estenose espinal. A neurocirurgia sempre incorporou o conceito de neurocirurgia minimamente invasiva em todo o seu desenvolvimento desde que a cirurgia à coluna foi introduzida, e o uso rotineiro de microscópios e mega brocas é a base e condição para a cirurgia minimamente invasiva. O procedimento é realizado sob um microscópio, utilizando um morfodrill de alta velocidade para triturar parte da placa hemivertebral do paciente sem danificar as articulações menores e os processos espinhosos, e para morder o ligamento espessado saboroso no canal espinhal de diferentes ângulos, e para ampliar a cripta lateral do lado afectado, com descompressão adequada no canal espinhal. A cirurgia é minimamente invasiva e pode ser tolerada pela maioria dos pacientes idosos, com pouco ou nenhum efeito sobre a estabilidade espinal. A utilização de um microscópio permite uma boa visualização, uma melhor protecção das raízes nervosas e menos complicações. O paciente pôde deslocar-se no dia seguinte à cirurgia, com uma estadia hospitalar muito reduzida e custos significativamente mais baixos associados à cirurgia. O sucesso deste procedimento é o que nos permite servir melhor os nossos pacientes.