Os nervos da mão pertencem ao feixe de fibras nervosas do sistema nervoso periférico, os axônios nervosos periféricos, tanto as fibras nervosas mielinizadas como não mielinizadas; a bainha de mielina não faz parte do neurónio, é composta de células de Schwann, cada nó de fibra nervosa é rodeado por uma única célula de Schwann; a bainha de mielina é regularmente espaçada em nós descontínuos, chamados Ranviernodes ( Ranviernode). Permite acelerar a transmissão de sinais do nervo.
I. Tipos de danos nos nervos
Seddon (1944) descreveu três tipos de lesão nervosa clínica.
(i) Neuropraxia: O nervo está temporariamente bloqueado, paralisado e incompleto, com uma deterioração temporária da função, mas não é visível ao microscópio qualquer evidência de degeneração nervosa, e a recuperação é geralmente rápida e completa dentro de algumas semanas. O stress é a causa mais comum desta lesão.
(ii) Axonotemese: o axónio está ferido/ quebrado, mas a bainha do tecido conjuntivo circundante permanece intacta e a degeneração em tempo de guerra ocorre na periferia. Normalmente leva vários meses para que a função regresse. A compressão, tracção, e compressão são as causas mais comuns.
(iii) Neurotemese: Uma ruptura completa do tronco nervoso é a forma mais grave de lesão nervosa. Requer reparação cirúrgica e sutura antes de poder regenerar-se lentamente e recuperar gradualmente a sua função, mas demora muito mais tempo.
Gestão cirúrgica e terapia ocupacional das lesões de ruptura nervosa na mão
As rupturas nervosas na mão podem ser classificadas como lacerações totais ou parciais; estirpes e contusões podem também acompanhar as lacerações. Depois de um nervo ter sido amputado devido a trauma ou outras causas, a sutura de nervos (microcirurgia) deve ser realizada sob um microscópio de alta potência. As quatro técnicas comuns de sutura cirúrgica de nervos incluem a sutura da extremidade quebrada, a sutura do feixe nervoso, o enxerto nervoso, e a emenda do canal nervoso. No caso de “sutura de extremidade partida”, as duas extremidades cortadas do tronco nervoso lesado são achatadas, a membrana exterior e os vasos sanguíneos das duas extremidades cortadas são alinhados, e as suturas são passadas através da membrana exterior das duas extremidades cortadas para as fechar. Se os feixes nervosos no tronco nervoso lesado forem suturados juntamente com uma técnica microscópica, a isto chama-se “sutura dos feixes nervosos”. Estas duas técnicas só são adequadas para nervos danificados com pequenas pausas. Para maiores quebras nervosas, pode ser considerada a emenda de enxertos nervosos ou de tubos neurais. Um “enxerto de nervo” é um procedimento que envolve levar uma secção do seu próprio nervo e enxertá-lo até ao local do nervo cortado. “A emenda do canal nervoso é um procedimento em que as duas extremidades cortadas de um nervo são cosidas num tubo circular feito de material biomédico para guiar e apoiar o crescimento das fibras nervosas regeneradas, mantendo as células e secreções que impedem a regeneração nervosa fora do tubo.
Após a união do nervo, as fibras nervosas começam a crescer remotamente a partir da extremidade unida, seguindo a trajectória das fibras nervosas originais a uma taxa de aproximadamente 1mm por dia. A regeneração dos nervos após a adesão varia de pessoa para pessoa, e o resultado final pode nem sempre ser satisfatório. Um neuroma é uma massa de fibras nervosas formada após uma lesão nervosa e pode ser doloroso de bater ou tocar, ou mesmo “hipersensível”, afectando assim a vontade de realizar actividades funcionais com a mão lesionada. O crescimento excessivo de cicatrizes na área da sutura pode também impedir que as fibras nervosas cresçam remotamente.
Depois de o nervo ter sido suturado cirurgicamente, os axônios sensoriais teoricamente rebrotariam e interiorizariam os receptores epidérmicos ao longo de um período de tempo. Contudo, como os axônios sensoriais regenerados podem não estar completos, algumas fibras nervosas e receptores podem não recuperar a sua função original ou podem ser funcionalmente anormais (hipersensíveis) e podem requerer tratamento sensorial. Parry propôs pela primeira vez a reeducação sensorial em 1966, enquanto que Dellon propôs um programa de reeducação sensorial altamente construído em 1974, dividindo o programa em fases iniciais e finais, com as fases iniciais baseadas na vibraestesia, as fases finais na propriocepção cinestésica e as fases finais nas reacções sensoriais. Tanto Parry como Dellon utilizaram a localização de estímulos e o reconhecimento de objectos, concentrando-se no estímulo através de sugestões visuais, e quando as imagens eram obscurecidas, a memória era utilizada para alcançar um elevado nível de integração cortical, com o indivíduo a compensar as sensações em falta através da melhoria de competências específicas e da generalização a outros estímulos sensoriais.
Um elemento importante da reeducação sensorial é a repetição diária e muitos estudos demonstraram que a ‘reeducação sensorial’ melhora melhor em casos altamente motivados. Todos os programas enfatizam a estimulação repetida dos receptores sensoriais utilizando uma variedade de estímulos diferentes. Um método de treino comum é primeiro fechar os olhos (tentar identificar o contacto), depois abri-los (ver se a identificação está correcta), depois fechá-los novamente (se não estiver correcta, repetir o processo). O feedback fornecido durante o treino deve ser limitado em comprimento para evitar fadiga excessiva e frustração. Para evitar lesões secundárias, os objectos de treino não devem ser potencialmente perigosos para áreas não sensoriais (por exemplo, nitidez, temperatura). Além disso, devem ser fornecidos programas de tratamento domiciliário para melhorar a aprendizagem durante o período de tratamento.
A “dessensibilização” é um tratamento que visa aumentar o limiar dos receptores sensoriais e reduzir os sintomas de hipersensibilidade em casos de hipersensibilidade. É diferente da Reeducação Sensorial na medida em que utiliza os mesmos objectos de treino mas não envolve o processo de fechar os olhos, e a ordem em que os objectos são utilizados é diferente. “A ordem em que os objectos são seleccionados é de pequenas a grandes sensibilidades, enquanto que a ordem em que os objectos são seleccionados para a Reeducação Sensorial é de grandes a pequenos estímulos.
Seguem-se intervenções de terapia ocupacional mais detalhadas para cada uma das três rupturas nervosas na mão.
(i) MedianNerveLesion
Um rasgão do nervo mediano no pulso resultará numa paralisia baixa do nervo mediano, que afecta o dígito oposto das falanges metacarpianas, o adutor digiti minimi, o indicador e o dedo médio de minhocas. As lesões no cotovelo ou perto do cotovelo afectam o flexor digitorum profundo, todo o flexor digitorum superficial, pronator teres e pronator teres dos dedos médio e índice, resultando em deficiência motora.
O nervo mediano é o nervo sensorial mais importante, causando perda de movimento do polegar, dedos indicador e médio e perda de sensibilidade no lado radial do dedo anelar, afectando assim seriamente a função da mão. Em termos de movimento, os músculos do abdutor digiti minimi e o oposto do polegar palmar não são inervados e os músculos interfalangianos são atrofiados e achatados, tornando impossível a realização de movimentos opostos da palma. Neste caso, pode ser usada uma tala de shortopponeussplint para manter o polegar numa posição palmar raptada, para que o paciente possa ter espaço suficiente na web ao agarrar.
Após uma laceração mediana do nervo, a recuperação motora é mais precoce do que a recuperação sensorial. O objectivo é manter a mobilidade da articulação, por exemplo, rotação do antebraço, mobilidade do polegar, etc. Enquanto se aguarda a recuperação sensorial, podem ser utilizados métodos compensatórios como tacos visuais, equipamento adaptável ao ambiente, ajustes de aderência, etc., para evitar lesões e melhorar o desempenho do menu.
(ii) Lesão do nervo ulnar (UlnarNerveLesion)
Se o nervo ulnar for danificado no local do nervo ulnar baixo (por exemplo, o pulso), a sensação do lado ulnar do dedo anelar e do dedo mindinho será perdida, e o músculo do dedo mindinho inferomial interior, músculo flexor do dedo mindinho e músculo oposto do dedo mindinho palmar será afectado, resultando na perda do arco transversemetacarpal ulnar (ulnartransversemetacarpalar) e no achatamento da superfície palmar da mão; os músculos interósseos dorsal e metacarpal não são interiorizados, pelo que não há músculo interósseo para os dedos. Os músculos interósseos dos lados dorsal e metacarpiano não são inervados, pelo que não há rapto ou adução dos dedos; os músculos da minhoca do anel e dos pequenos dedos são afectados e não podem ser flexionados nas articulações metacarpofalângicas.
O tratamento inclui.
(1) Usar um parapod anti-claude (MPblockingsplint) para manter as articulações metacarpofalângicas numa posição ligeiramente flexionada para evitar a sobre-extensão das articulações metacarpofalângicas e puxar os músculos intrínsecos do anel e dedos pequenos.
(2) Para ensinar os métodos compensatórios da perda sensorial para evitar lesões secundárias.
(3) Manter a mobilidade passiva da articulação metacarpofalângica sob extensão óssea interfalângica, tendo o cuidado de não desenvolver contractura de flexão da articulação interfalângica proximal. (Fig. 4)
Se o nervo ulnar for danificado perto de um nervo ulnar alto (por exemplo, no cotovelo), os músculos flexor profundo do digitorum e flexor radial do carpo ulnar do anel e os pequenos dedos, que são inervados por ele, serão afectados. A mão em forma de garra do anel e dedos pequenos não é tão pronunciada, mas é importante notar que os músculos intrínsecos são afectados e impedem que o movimento palmar seja realizado. O tratamento é o mesmo que para os danos do nervo ulnar de baixo nível. No entanto, se os músculos flexores profundos forem incapazes de realizar o movimento, o paciente deve ser ensinado a manter a mobilidade passiva das articulações interfalangeanas do anel e dos pequenos dedos para evitar contraturas.
(iii) RadialNerveLesion
O nervo radial inerva os músculos extensores da mão. Dependendo da localização da lesão, os músculos extensores podem ficar paralisados e o pulso pode cair, o polegar e os dedos podem cair, e a articulação metacarpofalângica pode não ser endireitada. A lesão no ramo motor profundo do nervo radial inferior é chamada paralisia do nervo interósseo posterior e normalmente não afecta a função dos músculos braquioradialis e extensor radial do carpo radialis longus. Quando o pulso é esticado para endireitar, há um forte desvio radial do pulso. Isto afecta a acção de endireitamento das articulações metacarpiana e interfalângica, bem como a capacidade de sentir a parte de trás da mão contra o lado radial. As lesões do nervo radial elevado são frequentemente observadas em casos de fracturas do úmero porque o nervo radial se desloca da parte de trás do úmero para a frente e é facilmente esticado quando o úmero é fracturado. Isto resulta numa perda da capacidade sensorial nas costas da mão contra o lado radial e, embora o músculo tríceps permaneça funcional, os rotadores posteriores e os extensores do pulso e dos dedos perdem a sua função.
É importante manter a mobilidade da articulação enquanto se espera pelo recrescimento do nervo ou por uma cirurgia reconstrutiva. O tratamento envolve manter o pulso direito e evitar uma posição inclinada do pulso, utilizando um parapod estático, tal como um parapod de pulso vertical, com o pulso posicionado a 30 graus de extensão e os dedos sem restrições. Outra opção é usar uma placa dinâmica, que levanta e endireita as articulações metacarpofalângicas do pulso, dedos e polegar, ou seja, usar a placa dinâmica para abrir os dedos para permitir movimentos funcionais de agarrar e agarrar. Esta é uma forma eficaz de proporcionar um movimento funcional precoce das mãos para aqueles que têm de esperar muito tempo para que o nervo volte a crescer.
III. Conclusão
As rupturas nervosas na mão causadas por rasgos ou cortes externos requerem normalmente uma reparação cirúrgica por um cirurgião de mão na posição visível. Para fisioterapia, a estimulação eléctrica pode ser utilizada para prevenir a atrofia muscular. O calor moderado e a fisioterapia podem melhorar a circulação sanguínea em redor da área afectada e reduzir o inchaço e a dor localizados. Durante o processo de reabilitação, são utilizados apoios e exercícios apropriados para manter uma postura correcta e manter a mobilidade conjunta para evitar a geminação. Uma vez estabelecido o crescimento nervoso, pode ser seguido um programa adequado de treino sensorial e motor para restaurar a força muscular, a sensação e a manipulação da mão a um grau significativo.