(ii) Reabilitação após fratura da mão Os princípios do tratamento de reabilitação das lesões ósseas e articulares da mão são os mesmos que os das fracturas de outras partes do corpo, ou seja, reposicionamento preciso, fixação eficaz e exercícios funcionais razoáveis. Wang Bo, Departamento de Reabilitação, Hospital Songyuan de Medicina Tradicional Chinesa O tratamento de reabilitação divide-se geralmente em duas fases: o período de fixação após a reparação da fratura e o período de cura clínica da fratura (ou seja, as fases inicial e final). A duração da imobilização da fratura varia de acordo com o local e o grau da lesão. A imobilização prolongada e o edema persistente são as causas mais importantes da rigidez articular. Por conseguinte, a reabilitação precoce centra-se no controlo do edema e na promoção de uma cicatrização suave da fratura. A verificação frequente da fixação correcta da tala de gesso é necessária para evitar complicações do gesso. Elevar o membro afetado para reduzir o edema. No caso de fracturas estáveis, as actividades activas podem ser iniciadas assim que o inchaço e a dor diminuírem (geralmente 5-7 dias após a lesão). No caso das fracturas instáveis e das luxações de fracturas compostas, os exercícios de movimento ativo devem ser iniciados após 3 semanas de imobilização. O objetivo da reabilitação na fase tardia é completamente diferente da fase inicial, e o seu tratamento centra-se em: ① eliminação do inchaço residual; ② amolecimento e afrouxamento do tecido fibroso cicatricial; ③ aumento da ADM das articulações; ④ restauração da força e resistência muscular normal; ⑤ restauração da coordenação funcional e destreza da mão. ⒈ fratura do metacarpo (1) fratura da base do metacarpo do polegar Pontos de tratamento de reabilitação 1) Período de fixação: a mão lesada mostra, meio, anel, movimento passivo e ativo do dedo mínimo. No início do movimento passivo principal, com a mão sã para ajudar a mão lesada a efetuar os movimentos de flexão e extensão da articulação interfalângica. Após o desaparecimento da dor local, o movimento ativo é a atividade principal. 3 vezes ao dia, cada tempo de atividade para fadiga leve local é apropriado. 2） Após a consolidação da fratura: ①Exercícios de abdução do polegar, adução, palma oposta e flexão/extensão. No início da base passiva, com a mão saudável segurando o polegar, o movimento não deve ser muito grande, até o limite da dor no local da fratura, 3 vezes ao dia, 30min de cada vez. ② uma semana depois, as principais atividades ativas, a amplitude do movimento aumentou gradualmente. ③ Antes de fazer movimentos ativos e passivos articulares, a terapia de cera local com banho de cera ou bolo de cera é melhor. (2) Outra fratura da base do metacarpo: quando o deslocamento da fratura é óbvio, faça um reset e fixe-o com gesso por 4 semanas. Depois disso, o movimento ativo dos dedos deve ser iniciado gradualmente. (3) Fratura do tronco do metacarpo: após a fratura ser reiniciada, use o antebraço para a fixação do gesso do dedo articular proximal por 6 semanas, e as articulações interfalângicas podem se mover livremente. (4) Fratura do colo do metacarpo 1) Após a redução da fratura, imobilizar com gesso ou tala por 3 semanas a 6 semanas, mantendo a articulação do punho em posição de extensão de 15 ° a 20 °, a articulação metacarpofalângica (articulação MP) em 70 ° de flexão e as articulações interfalângicas (IP) geralmente não são imobilizadas (se não houver problema de rotação falangeana). (2) Durante o período de imobilização, o movimento passivo do polegar e do dedo saudável é a base. O movimento ativo pode ser realizado após 1 semana, e o movimento passivo das articulações interfalângicas distais (DIP) e interfalângicas proximais (PIP) do dedo lesionado é realizado 3 a 5 dias após a cirurgia. Os movimentos activos e passivos das articulações MP foram proibidos para evitar que o cisalhamento da extremidade da fratura afectasse a consolidação da fratura. Movimento ativo do pulso e das articulações do cotovelo e do ombro. (3) 3 semanas a 6 semanas, remover a tala, a articulação MP do dedo lesionado começou a se mover, primeiro movimento adicional passivo para afrouxar a articulação, seguido de mudança para movimento assistido + ativo, quando a amplitude de movimento da articulação MP foi significativamente melhorada, treinamento de exercício de resistência ativa poderia ser iniciado. Oito semanas após a lesão, foi efectuado um treino de força e resistência muscular. Complicações da fratura do metacarpo: principalmente edema dorsal excessivo, adesão do tendão extensor, contratura da cápsula articular, contratura muscular intrínseca. Fratura falangeana peculiar ⑴ Fratura falangeana proximal: após a revisão da fratura, a articulação metacarpofalângica é flexionada a 45 °, a articulação interfalângica proximal é flexionada a 90 ° e é imobilizada com uma tira de gesso dorsal por 4 semanas a 8 semanas. (2) Fratura da falange média: após a restauração da fratura, se a fratura for angulada para o lado do metacarpo, deve ser fixada em posição de flexão; se for angulada para o lado dorsal, deve ser fixada em posição de extensão por 4 semanas a 6 semanas. (3) Fratura da falange terminal: após a reparação com gesso ou tala, a articulação interfalângica proximal deve ser fixada em flexão de 90°, e a articulação interfalângica distal deve ser fixada em posição de hiperextensão durante 6 semanas. Pontos do tratamento de reabilitação da fratura da falange: 1) Período de fixação: o movimento ativo do dedo saudável começa no 2º dia após a cirurgia. Se não houver envolvimento entre o dedo saudável e o dedo lesionado nas actividades de flexão e extensão, é permitido o movimento ativo; se houver envolvimento, as actividades passivas são o foco principal. Cada atividade deve atingir a amplitude máxima. Realizar movimentos activos da articulação do pulso e do antebraço. Quando a dor e o inchaço do dedo lesionado começarem a diminuir, pode ser efectuada a flexão e a extensão passivas do dedo lesionado. A gama de actividades deve ser determinada de acordo com o local da fratura e os sintomas. Se as falanges média e distal estiverem fracturadas, a amplitude de movimento da articulação MP pode ser maior; se as falanges proximais estiverem fracturadas, o movimento da articulação MP afectará a consolidação da fratura, pelo que não é adequado mover a articulação MP. 2) Após a remoção da fixação externa: concentrar-se nos exercícios de flexão e extensão da articulação interfalângica. Se a fratura cicatrizar bem, são realizados primeiro exercícios passivos adicionais. A seguir, as actividades fisiológicas passivas são o foco principal, com as activas como suplemento. Se a fratura não cicatrizar bem, as actividades devem ser fixadas com a mão saudável para proteger o local da fratura e, em seguida, as actividades passivas das articulações interfalângicas. Após o afrouxamento da contratura e da aderência das articulações interfalângicas, o movimento ativo deve ser a atividade principal, complementado por movimento assistido, até que a mobilidade de cada articulação seja restaurada para a amplitude máxima. As fracturas das articulações interfalângicas distais estão frequentemente associadas a alergias nas pontas dos dedos e requerem uma dessensibilização, que pode ser conseguida esfregando as pontas dos dedos com substâncias de diferentes texturas, batendo e massajando as pontas dos dedos. (iii) Reabilitação após a reparação do tendão ⒈ zonamento do tendão da mão Atualmente, o zonamento do tendão da mão comum no país e no estrangeiro é o tendão flexor da mão dividido em cinco zonas (Figura 6-4-1), o tendão do tendão extensor dividido em oito zonas (Figura 6-4-2) e o tendão do extensor digitorum superficialis dividido em seis zonas. Pontos de início e fim de cada zona do tendão flexor Divisão do tendão Tendão flexor Dedo polegar Ⅰ Articulação interfalângica distal proximal ao ponto de paragem do tendão Meio do polegar proximal da articulação ao ponto de paragem do tendão Ⅱ Início do canal da bainha até à articulação interfalângica distal proximal Canal da bainha Ⅲ Palma da mão Parte interfalângica do trocânter maior Ⅳ Zona do túnel cárpico Zona do túnel cárpico Ⅴ Junção músculo-tendão até ao bordo proximal do túnel cárpico Junção músculo-tendão até ao bordo proximal do túnel cárpico Tendão extensor Pontos de início e fim de cada zona Divisão do tendão Dedo polegar Ⅰ Articulação interfalângica distal Articulação interfalângica dorsal Ⅱ Articulação interfalângica média Articulação interfalângica proximal Ⅲ Articulação interfalângica proximal Articulação metacarpofalângica dorsal Ⅳ Articulação metacarpofalângica proximal Primeira articulação metacarpofalângica V Articulação metacarpofalângica Ligamento transverso do carpo Ⅵ Dorso da mão Carpo e antebraço VII Ligamento transverso dorsal do carpo VIII Antebraço distal Fig. 6=4-1 Zonação do tendão flexor Figura 6-4-2 Zonação do tendão extensor Tendão flexor A função da mão baseia-se no equilíbrio biomecânico entre extensores, flexores e músculos intrínsecos. A função da mão baseia-se no equilíbrio biomecânico dos músculos extensores, flexores e intrínsecos, e a lesão de qualquer um destes tendões pode afetar este equilíbrio. Tradicionalmente, as lesões dos tendões flexores da zona II têm sido as mais difíceis de gerir e são particularmente propensas a aderências, uma vez que os tendões flexores superficiais e profundos se encontram na mesma bainha tendinosa. A teoria subjacente à reparação dos tendões flexores é a mobilização precoce, com especial ênfase na importância da mobilização precoce após a reparação na zona II. (1) Após a cirurgia, a mão lesionada é imobilizada com um molde de gesso dorsal ou uma tala de material termoplástico de baixa temperatura, mantendo 20° a 30° de flexão do punho e 45° a 60° de flexão da articulação MP; as articulações interfalângicas são mantidas na posição reta. Uma extremidade do elástico é fixada à unha com cola e a outra extremidade é fixada ao penso no lado flexor do antebraço com um alfinete, depois de o passar através de um suporte na palma da mão (Fig. 6-4-3). Figura 6-4-3 Dispositivo de mobilidade passiva precoce após reparação do tendão flexor (2) A mobilidade precoce é iniciada 1 a 2 dias após a cirurgia com flexão passiva da articulação interfalângica utilizando tração com elástico. A extensão ativa das articulações interfalângicas é realizada dentro da amplitude da tala. A flexão ativa das articulações interfalângicas e a extensão passiva das articulações interfalângicas são proibidas durante este período. Para evitar a contratura em flexão da articulação PIP, a articulação PIP deve ser mantida em extensão total. A anca deve ser imobilizada com elásticos entre os exercícios e durante a noite e mantida numa posição estendida numa tala. Os exercícios passivos de flexão/extensão para cada dedo são efectuados com uma tala desde o início do procedimento até às 4 semanas. Na quarta semana, é permitida a flexão ativa do dedo lesionado. Se o tendão flexor deslizar bem (ADM de flexão da articulação >75% do normal), isto é indicativo de cicatrização pós-operatória ligeira e a tala deve ser mantida durante 1,5 semanas; se o tendão deslizar pouco, isto é indicativo de cicatrização pós-operatória grave e a tala deve ser retirada e devem ser realizados exercícios de movimento ativo. Estes incluem exercícios para dedos individuais, tendões superficiais e profundos de flexão dos dedos, enganchar os dedos, fazer um punho, etc. Exercícios de deslizamento do tendão superficial e profundo da flexão dos dedos ① Exercícios individuais do tendão superficial da flexão dos dedos: mantenha a articulação MP em posição reta, fixe a extremidade proximal da articulação PIP e peça ao paciente para flexionar ativamente a articulação PIP, enquanto mantém a articulação DIP em uma posição reta. ② Exercícios para o tendão flexor profundo: mantenha as articulações MP e PIP na posição reta, fixe a extremidade proximal da articulação DIP e peça ao paciente para flexionar ativamente a articulação DIP. ③ Método de exercício do punho em gancho: as articulações PIP e DIP foram flexionadas enquanto o MP foi endireitado, garantindo assim a amplitude máxima de movimento dos tendões superficiais e profundos da flexão dos dedos. ④ Exercício de punho em ângulo reto: as articulações MP e PIP são fletidas enquanto se mantém a DIP direita. Este exercício permite a máxima amplitude de deslizamento do tendão flexor superficial dos dedos. ⑤ Exercício de preensão de punho composto: flexão das articulações MP, PIP e DIP para deslizamento máximo dos tendões flexores superficiais e profundos. (3) Semana 6 do pós-operatório, actividades funcionais ligeiras. Podem ser utilizadas talas de tração dos dedos se a articulação PIP tiver uma contratura de flexão. Na 7ª semana de pós-operatório, exercícios de resistência, por exemplo, exercícios com bolas de esponja e argila plástica terapêutica de força variável para manter a preensão da mão. Semana pós-operatória 8, exercícios de resistência intensivos para aumentar a força e a resistência muscular. 12ª semana de pós-operatório, actividades activas. 3) Reabilitação após a libertação do tendão Para atingir o objetivo pretendido com a libertação do tendão, em primeiro lugar, o movimento passivo da articulação deve ser efectuado de modo a atingir a amplitude máxima possível antes da operação e, em segundo lugar, a libertação do tendão deve ser completa e minuciosa durante a operação. (1) A partir de 24 horas após a libertação do tendão, o penso é removido e o doente realiza exercícios activos de flexão e extensão. Os exercícios incluem: flexão dos dedos do tendão superficial e profundo deslizando sozinho, dedo em gancho, punho, punho em ângulo reto, etc. (2) Mobilização ativa + assistida das articulações MP, PIP e DIP para uma amplitude máxima de flexão e extensão. (3) A dor e o edema são as causas mais importantes de impedimento dos exercícios e deve ser efectuado um tratamento sintomático. (4) Após 2 semanas de pós-operatório, os pontos são retirados. O amolecimento e a libertação da cicatriz são tratados. (5) Se não houver deslizamento do tendão após a libertação, a estimulação eléctrica funcional pode ser administrada 48 horas após a cirurgia. (6) 2 a 3 semanas de pós-operatório: exercícios de mobilidade funcional. (7) 6 semanas de pós-operatório: iniciar exercícios de resistência. Se a contratura da articulação PIP tiver sido corrigida após a libertação do tendão, pode ser utilizada uma tala elástica no pós-operatório para manter a extensão obtida durante a cirurgia. Alguns dias após a libertação, praticar várias vezes por dia com cerca de 10 movimentos de cada vez e aumentar gradualmente o número e a intensidade das actividades. Reabilitação cantada após a reparação do tendão extensor Tradicionalmente, o tendão extensor é tratado com imobilização após a cirurgia. Estudos recentes provaram que as actividades de flexão precoce numa amplitude controlada após a reparação do tendão extensor (zonas IV a VII) podem ajudar a remodelar o tecido cicatricial, permitindo que o tendão tenha um maior grau de mobilidade e prevenindo também as aderências. (1) Após a reparação do tendão extensor, utilizar uma tala metacarpiana para fixar a articulação do punho numa posição de 30° a 40° de extensão, enquanto se estica e endireita todas as articulações interfalângicas com elásticos. Foi utilizada uma tala metacarpiana adicional para evitar a flexão da articulação MP. O paciente foi instruído a flexionar ativamente os dedos dentro da amplitude da tala e a confiar na tração elástica nos dedos passivos. (2) Uma a três semanas após a cirurgia, praticar a flexão ativa dos dedos e a extensão passiva dos dedos dentro do controlo da tala. 3 semanas depois, ① remover a tala palmar e instruir o paciente a continuar a flexão ativa dos dedos e ② continuar a extensão passiva dos dedos com tração elástica. 6 semanas depois, a tala foi removida e a extensão ativa dos dedos foi iniciada, incluindo exercícios de deslizamento para cada tendão. Às 7 semanas de pós-operatório, o treinamento de resistência foi gradualmente iniciado. (iv) Reabilitação pós-operatória após reparação de nervos periféricos Nos últimos anos, foi experimentalmente e clinicamente confirmado que, após o corte de um nervo periférico, a extremidade distal do nervo ferido segrega e liberta uma substância mediadora (fator de difusão), que atrai e orienta o crescimento direcional das fibras nervosas regeneradas proximais. A taxa de regeneração das fibras nervosas é de 1 mm a 2 mm por dia, mas porque, após a reparação das fibras nervosas cortadas, o próprio nervo tem de passar pelo processo de degeneração de Walle, a extremidade da sutura nervosa tem um processo de cicatrização, as fibras nervosas regeneradas têm de passar pelo processo de cicatrização entre as extremidades cortadas e as fibras nervosas regeneradas têm de crescer e amadurecer quando chegam à estrutura final. Por conseguinte, o cálculo desde a reparação do nervo até ao restabelecimento da função só pode ser efectuado a uma média de 1 mm por dia. Objetivo da reabilitação: O principal objetivo é ensinar ao doente a sua capacidade de auto-proteção e compensação. Por exemplo, se a pele estiver seca e a capacidade de cicatrização de feridas for reduzida, o doente deve ser ensinado a limpar a pele todos os dias, a cuidar da pele e a manter a suavidade e elasticidade da pele. Verificar frequentemente a pele para detetar dores de pressão e inflamação provocadas pelo uso excessivo da pele. Devem ser evitados puxões ou contracções excessivas de músculos paralisados ou fracos. Durante o treino da amplitude de movimentos passivos das articulações, deve evitar-se a tração excessiva; devem ser escolhidas talas de proteção para evitar contraturas posturais, etc. O conteúdo da terapia de reabilitação varia consoante as diferentes fases, como se mostra na (Figura 6-4-4). 0 3 semanas 6 semanas 3 meses 6 meses 1 ano Proteção após a reparação Prevenção de deformações secundárias Aumento da amplitude de movimentos Aumento da força muscular Reeducação sensorial