Os doentes com pancreatite aguda grave (PAE) estão em estado grave com elevada taxa de mortalidade, e o organismo encontra-se em metabolismo elevado, catabolismo elevado e equilíbrio negativo óbvio de azoto, pelo que o apoio nutricional é imperativo; e o tratamento de doentes com PAE requer frequentemente jejum, função gastrointestinal prejudicada, endotoxina e translocação bacteriana, o apoio nutricional pode fornecer ao organismo nutrientes essenciais, manter a barreira da mucosa intestinal, reduzir a ocorrência de complicações, e apoiar os doentes a passarem pelo longo curso da doença. O apoio nutricional pode fornecer ao organismo nutrientes essenciais, manter a barreira da mucosa intestinal, reduzir a ocorrência de complicações e ajudar o doente a passar com sucesso pelo longo curso da doença; ao mesmo tempo, a aplicação do apoio nutricional levou a uma grande mudança no modo de tratamento da pancreatite e a uma melhoria significativa no efeito terapêutico, o que também é um grande progresso no tratamento da pancreatite.
O significado do tratamento de apoio nutricional para pacientes com pancreatite aguda grave.
1. alterações fisiopatológicas.
A principal base patológica da pancreatite aguda é a auto-digestão do pâncreas e do tecido peripancreático pelas enzimas pancreáticas, levando a parênquima pancreática ou necrose do tecido peripancreático e complicando as complicações locais (pseudocistos, abcessos pancreáticos, etc.) e sistémicas (SIRS e MODS). A libertação do glucagon da mucosa duodenal é a principal hormona que estimula a secreção das enzimas pancreáticas, enquanto o glucagon estimula a contracção da vesícula biliar para secretar a bílis, o que tem o efeito de activar a lipase pancreática. A quantidade de secreção pancreática exócrina existe normalmente nas fases basal, cefálica, gástrica e duodenal, e a quantidade de glucagon libertada da mucosa intestinal estimulada por produtos de degradação alimentar é menor quanto mais longe do piloro. A secreção pancreática não é significativamente afectada pela infusão jejunal da dieta elementar neutra, enquanto a infusão gástrica da dieta elementar também promove significativamente a secreção pancreática, devido ao aumento da secreção de ácido gástrico e gastrina, o que leva ao aumento da secreção de pancreatina e glucagon, estimulando a glândula pancreática a secretar grandes quantidades.
A libertação de citocinas, a activação do complemento e a produção de metabolitos de ácido araquidónico no corpo dos pacientes com SAP é semelhante à elevada resposta metabólica da sepsis, e o consumo de energia pode ser 3-4 vezes normal. Nos últimos anos, aplicámos contadores de energia indirecta para medir realmente o consumo de energia dos pacientes com SAP sem infecção, que é 1,2-1,5 vezes superior, e até 2 vezes superior em pacientes com outras complicações. O elevado catabolismo do corpo leva à ruptura maciça do músculo esquelético e à perda de azoto até 40-50g, o que equivale a uma perda proteica de 1200-1500g. Por conseguinte, os pacientes com PAE correm um risco elevado de desnutrição, e devido à secreção pancreática e aos factores de stress, os pacientes com PAE têm uma elevada incidência de hiperglicemia, que está intimamente relacionada com perturbações metabólicas como a resistência à insulina, aumento da gluconeogénese e aumento das hormonas contra-regulatórias. Além disso, cerca de 10% dos pacientes com SAP têm eles próprios hiperlipidemia, o que é também um desencadeador para o desenvolvimento de SAP.
Por um lado, o corpo está muito depauperado e o metabolismo dos nutrientes está perturbado, perturbando a homeostase interna; por outro lado, os pacientes com SAP precisam de descansar e consumir significativamente menos nutrientes devido ao pâncreas; isto afecta o metabolismo energético e a função dos órgãos e torna-se uma das causas importantes da deficiência funcional dos órgãos. A necrose inflamatória do pâncreas afecta frequentemente a função gastrointestinal, pelo que os doentes com SAP têm frequentemente graves perturbações gastrointestinais, clinicamente manifestadas como vários graus de náuseas, vómitos, distensão abdominal, dor abdominal, e sons intestinais diminuídos ou mesmo ausentes. Demonstrou-se que os danos na barreira intestinal ocorrem mais cedo em doentes com SAP, com aumento da pressão abdominal e jejum causando alterações significativas na morfologia da mucosa intestinal, encurtamento das vilosidades, enfraquecimento das junções interepiteliais, e translocação de bactérias ou endotoxinas consideradas causa de infecção peripancreática e MODS. Alguns pacientes também desenvolvem complicações tais como hemorragia gastrointestinal, fístula gastrointestinal, fístula intestinal, fístula biliar ou fístula pancreática e outros danos intestinais. Por conseguinte, o apoio nutricional é frequentemente utilizado durante todo o curso do SAP. É importante utilizar um intestino funcional para apoio nutricional e utilizar o apoio nutricional para proteger a função da barreira mucosa intestinal e reduzir as complicações infecciosas.
2. o significado da terapia de apoio nutricional.
Embora o apoio nutricional não possa alterar o processo patológico da pancreatite, pode permitir aos doentes passar mais suavemente pelo longo curso da doença, regressar a uma dieta transoral e melhorar significativamente o prognóstico. Em comparação com o tratamento convencional sem suporte nutricional, a taxa de mortalidade de pacientes com SAP diminuiu significativamente com a aplicação de TPN. Uma análise retrospectiva de 200 casos de pancreatite aguda por Feller mostrou que a TPN reduziu a taxa de mortalidade de pacientes com SAP de 22% para 14%. Em contraste, a EN intra-jejunal em SAP está associada a uma melhor tolerância nutricional, manutenção da resposta imunitária e integridade intestinal, e translocação reduzida de bactérias e endotoxinas em comparação com a TPN. Além disso, o EN precoce pode reduzir o grau de inflamação no pâncreas, reduzir a incidência de complicações infecciosas e reduzir a mortalidade em SAP.
O apoio nutricional é importante nos doentes com SAP de duas maneiras:
(1), mantendo a nutrição completa do organismo sob insuficiência gastrointestinal e condições de doença grave: (1) os doentes com PAE encontram-se num estado de metabolismo e catabolismo elevados, e o consumo de energia é significativamente aumentado, fornecendo substratos nutricionais razoáveis através de vias apropriadas para minimizar o catabolismo dos tecidos do organismo e prevenir e reduzir a desnutrição; (2) corrigir o metabolismo anormal de nutrientes em doentes com PAE através de vias apropriadas e da administração de substratos especiais, tais como (3) Quase todos os pacientes com SAP têm diferentes graus de dinâmica intestinal e disfunção de barreira (paralisia intestinal, atraso da motilidade gástrica e estase duodenal), e alguns pacientes têm danos no tubo intestinal, e a função gastrointestinal só pode ser gradualmente restaurada após um período de tempo considerável, pelo que é prestado apoio nutricional ao longo de todo o processo de tratamento com SAP.
(2), tem um efeito de bloqueio positivo sobre o processo patológico de deterioração da doença: ④ jejum de descompressão gastrointestinal, aplicação de suporte nutricional, permitindo que o pâncreas esteja em repouso, reduzindo a secreção pancreática, reduzindo a activação da enzima pancreática e a corrosão do pâncreas e tecidos circundantes, impedindo o desenvolvimento contínuo da inflamação peripancreática; ⑤ nutrição enteral precoce ajuda a melhorar a barreira da mucosa intestinal, reduzindo a endotoxina e a translocação bacteriana, reduzindo a resposta inflamatória, e reduzindo a incidência de doentes com PA (5) A nutrição enteral precoce ajuda a melhorar a barreira da mucosa intestinal, reduzir a endotoxina e a translocação bacteriana, reduzir a resposta inflamatória, e reduzir a ocorrência de infecções posteriores e MODS em doentes com SAP. A administração de muitos nutrientes especiais (glutamina, ω-3 ácidos gordos, etc.) pode regular a resposta imunitária inflamatória e reforçar a barreira da mucosa intestinal.
Implementação de apoio nutricional a pacientes com pancreatite aguda grave.
1. indicações para apoio nutricional em pancreatite aguda grave.
Os primeiros melhoram geralmente rapidamente após tratamento não cirúrgico, e a maioria não necessita de apoio nutricional ou de curto prazo para a transição. Em 2002, a sociedade americana de nutrição parenteral e enteral (ASPEN) incorporou o apoio nutricional nas directrizes, afirmando que os pacientes com SAP que precisam ou podem precisar de apoio nutricional precisam de ser identificados através de avaliação nutricional, e com base em A sociedade americana de nutrição parenteral e enteral (ASPEN) inclui apoio nutricional nas suas directrizes, declarando que os pacientes com SAP que precisam ou são susceptíveis de precisar de apoio nutricional devem ser identificados através de avaliação nutricional e que o apoio nutricional deve ser fornecido com base em princípios baseados em provas [2]. A Sociedade Europeia de Nutrição Parentérica e Enteral (ESPEN) também assinalou que o apoio nutricional é um importante instrumento de tratamento para os doentes com SAP. Se o paciente já estiver subnutrido ou em risco de desnutrição, então deve ser fornecido apoio nutricional.
2. o momento de iniciar o apoio nutricional na pancreatite aguda grave.
Na década de 1980, o tempo para iniciar o apoio nutricional aos pacientes com SAP foi de cerca de 1 mês após o início do SAP, mas em meados e finais dos anos 1990 foi gradualmente antecipado para 2 semanas após a admissão do paciente no hospital; recentemente, foi proposto iniciar 5-7 d após a admissão do paciente no hospital, ou mesmo 2-3 d após a admissão. particularmente se o PN exacerba perturbações metabólicas nos substratos nutricionais do SAP, desequilíbrios na endostase e se o EN exacerba potencialmente o SAP ou prolonga o curso da doença. Uma análise dos estudos sugere que o início da nutrição parenteral (PN) dentro de 24 h após a admissão no hospital em pacientes com SAP é prognosticalmente desfavorável, enquanto que o PN após a ressuscitação completa com fluido melhora o prognóstico. Outros estudos sugerem também que a PN deve ser iniciada após 5 d. Em contraste, o nosso estudo também mostrou que os pacientes com PAE devem iniciar o apoio nutricional mais cedo quando são hemodinamicamente e cardiorrespiratórios estáveis, e que os pacientes com PAE que iniciam PN 72 h após a admissão têm complicações e mortalidade significativamente menores do que os que iniciam após 72 h. Os pacientes com PAE têm uma resposta inflamatória sistémica excessiva na fase aguda, e têm frequentemente complicações importantes tais como choque, síndrome do desconforto respiratório agudo, encefalopatia pancreática, e mesmo MODS. Os pacientes com SAP estão frequentemente num bom estado nutricional e a falta de ingestão de nutrientes não é um problema grave; ao mesmo tempo, devido a distúrbios hormonais metabólicos e mediadores inflamatórios, o organismo tem graus variáveis de disfunção orgânica e pouca tolerância a nutrientes exógenos. A necessidade de apoio nutricional nos doentes com SAP deve basear-se na premissa de que os sinais vitais são estáveis e a hemodinâmica e a homeostase interna são estáveis.
Contudo, a PN tem uma elevada incidência de infecção por cateter e outras complicações metabólicas, pelo que a necessidade de nutrição enteral (EN) em doentes com SAP está a tornar-se cada vez mais urgente. acredita-se agora que a infusão enteral de nutrição no jejuno não aumenta a secreção do fluido pancreático e pode ser realizada endoscopicamente ou com raios X Acredita-se agora que a nutrição enteral pode ser administrada endoscopicamente ou por raios X guiada pela colocação de um tubo naso-jejunal abaixo do ligamento de Treitz e que o estabelecimento de uma via EN adequada para dar uma certa fórmula nutricional é a chave para implementar a EN. As crenças iniciais sugeriam que a administração prematura de uma dieta gastrointestinal causaria uma recorrência de sintomas de pancreatite, uma vez que o fornecimento gástrico e duodenal de nutrição poderia aumentar significativamente a secreção do fluido pancreático. Contudo, nos últimos anos, com os avanços nas técnicas de estabelecimento do acesso às EN, a colocação de um tubo de nutrição no jejuno superior e a infusão de EN tem sido eficaz na superação da disfunção gastroduodenal causada pela necrose inflamatória pancreática, com resultados significativos.
A fase aguda do curso SAP é tratada com anti-choque, manutenção da homeostase interna e função dos órgãos, e baseia-se no reabastecimento de água e electrólitos. PT o apoio pode ser iniciado por volta de uma semana à medida que a função gastrointestinal se recupera gradualmente e a distensão abdominal é reduzida. Estudos recentes mostraram também que a nutrição enteral infundida via tubo nasojejunal 48h-72h após o início da doença é também bem tolerada por doentes sem efeitos clínicos adversos observados. Foi também demonstrado que o início precoce da EN na doença é benéfico para regular a resposta do organismo ao stress, promovendo a recuperação e produzindo um melhor prognóstico, sugerindo a utilização da EN em vez da PN como a nova “norma de ouro” da terapia nutricional. Acreditamos que para a maioria dos pacientes SAP, o apoio nutricional precoce é essencial para melhorar as defesas do paciente, reduzir as complicações relacionadas com a desnutrição e promover a recuperação, mas apenas se o ambiente interno for estável, especialmente nos pacientes SAP. Uma vez restaurada a função gastrointestinal, o paciente deve ser trocado de PN para EN o mais cedo possível.
3. modos de apoio nutricional para pancreatite aguda grave.
Os pacientes com SAP começam a PN antes da endostase ser estabilizada e a função gastrointestinal é restaurada, concentrando-se em perturbações metabólicas tais como hiperglicemia, hiperlipidemia, hipoproteinemia e hipocalcemia e hipomagnesemia. Desde a sugestão de Feller em 1974 de que a TPN poderia melhorar o prognóstico dos pacientes SAP, a TPN foi considerada durante bastante tempo a única modalidade nutricional no tratamento do SAP, mas estudos posteriores também concluíram que os pacientes TPN tinham taxas significativamente mais elevadas de infecção por cateter sem melhorias significativas nos dias de hospitalização ou complicações, pelo que a opinião nos últimos anos tem sido de que os pacientes SAP estão em alto risco de desnutrição em A TPN é considerada antes da recuperação da função gastrointestinal na fase aguda e quando complicações como as fístulas gastrointestinais combinadas na fase infectada impedem a implementação de EN, e que a TPN contendo açúcar e gordura é mais conducente à melhoria do equilíbrio negativo de azoto em doentes com SAP.
Quando a função gastrointestinal começar a recuperar, os pacientes com SAP devem receber EN de forma atempada e devem ser encontradas formas de estabelecer o acesso EN, e EN é o modo mais importante de apoio nutricional para os pacientes com SAP nas fases posteriores. Os estudos ultramarinos sobre os efeitos de PN e EN em pacientes SAP mostraram que embora não houvesse diferença nos efeitos dos dois sobre os escores de mortalidade e dor, os pacientes do grupo EN tinham reduzido os escores de Ranson e reduzido significativamente os custos de tratamento e complicações relacionadas com infecções. Estudos domésticos também demonstraram que o EN pode reduzir significativamente uma gama de indicadores inflamatórios, tais como SIRS, níveis de CRP e citocinas, e melhorar a pontuação APACHE II e a gravidade da doença em doentes com SAP em relação ao PN. Isto está associado à capacidade da TPN de afectar as adaptações metabólicas, amplificando a resposta reguladora anti-hormonal e melhorando a formação de citocinas pró-inflamatórias em todo o corpo e vísceras. Em contraste, PT melhora o encurtamento das vilosidades intestinais e a perturbação da integridade da barreira intestinal durante o jejum e TPN, aumenta a produção de SIgA intestinal e modula a função imunitária do organismo.
As principais manifestações do SAP são infecções bacterianas ou fúngicas peri-pancreáticas e retroperitoneais disseminadas, sepse e o seu MODS mediado. PT é a primeira escolha de suporte nutricional para os pacientes nesta fase, e a nutrição parenteral só é considerada quando as fístulas enterais estão presentes e a nutrição enteral não é possível. A salina é infundida antes da infusão de EN para promover os movimentos intestinais, depois a taxa de infusão é regulada por uma bomba de infusão de nutrição enteral e gradualmente aumentada até ao nível requerido. A fórmula nutricional transita gradualmente do campo elementar para a nutrição proteica integral, e podem ser adicionados medicamentos de motilidade gastrointestinal para aumentar a tolerância do tracto gastrointestinal à nutrição enteral. Ao mesmo tempo, a administração de preparações enzimáticas pancreáticas, drenagem da bílis ou recolha do líquido pancreático de volta à infusão aumenta a digestão e absorção de nutrientes e melhora significativamente o suporte nutricional. Após 2-3 meses, alguns pacientes têm cavidades peritoneais ou intra-abdominais posteriores, muitas vezes com drenagem deficiente e vias sinusais duradouras, e pacientes individuais com fístulas gastrointestinais, altura em que PT fornece ao paciente nutrientes suficientes para promover a recuperação do organismo de azoto positivo Neste caso, PT pode fornecer ao paciente nutrientes suficientes para promover a restauração do equilíbrio positivo de azoto, promover a cicatrização de feridas e vias sinusais ou apoiar a cirurgia definitiva.
4. a necessidade de apoio nutricional na pancreatite aguda grave.
Na fase aguda do PAE, o metabolismo elevado e o catabolismo elevado presentes no doente é quase inevitável, pelo que o princípio do apoio nutricional nesta fase é corrigir a perturbação metabólica e reduzir a perda de proteínas a um nível razoável, na medida do possível, não causar catabolismo adicional no organismo devido à insuficiência de nutrientes nem acrescentar uma carga inadequada ao sistema circulatório respiratório e ao fígado devido a um apoio nutricional desrazoável é o objectivo da terapia nutricional. A via nutricional baseia-se na nutrição parenteral, com ingestão calórica a cerca de 1,0-1,1 vezes REE ou 20kcalkg/d e nitrogénio a 0,2-0,24kg/d. Com testes próximos dos lípidos sanguíneos, a emulsão de gordura pode ser aplicada a doentes sem hiperlipidemia, e se o perfil de gordura for bom, a relação açúcar/gordura pode atingir 5:5.
Uma vez restaurada a função gastrointestinal do paciente SAP, a nutrição enteral é estabelecida a tempo e EN é dada; neste momento o corpo está desnutrido e a recuperação da função dos órgãos e sistemas está intimamente relacionada com a recuperação do estado nutricional; ao mesmo tempo, como a função dos órgãos foi restaurada, os sistemas podem tolerar gradualmente o aumento da carga causada pela nutrição melhorada. Neste momento, os nutrientes fornecidos devem exceder os consumidos pelo organismo para obter um balanço positivo de energia e azoto. Portanto, o objectivo do apoio nutricional nesta fase é aumentar a ingestão nutricional e obter um balanço positivo de azoto, com uma ingestão calórica total de 1,2-1,5 vezes REE ou 30-35kcalkg/d e 0,2-0,24kg/d de azoto. Encontrar formas de estabelecer uma via de nutrição jejunal e a quantidade de calorias e azoto para suporte nutricional pode ser aumentada após 2 meses, com o fornecimento de energia a aumentar para cerca de 1,5-2,0 vezes REE ou 35-40kcalkg/d e 0,25-0,3g/kg/d de azoto, e eventualmente transitando para uma dieta transoral.
Nos últimos anos, a investigação sobre a utilização da nutrição imunitária em doentes com SAP tem sido de interesse. A TPN suplementada com glutamina mantém significativamente a barreira intestinal em pacientes com SAP e reduz a endotoxina e a translocação bacteriana; também melhora a função leucocitária e reduz a libertação de mediadores pró-inflamatórios. O apoio nutricional enriquecido com óleo de peixe reduz a resposta inflamatória e melhora o prognóstico em doentes com SDRA, tornando promissora a utilização de óleo de peixe em SAP.
Embora o apoio nutricional não altere o prognóstico dos pacientes com SAP, o seu papel na gestão da doença não pode ser ignorado. O apoio nutricional, especialmente o EN, pode prevenir ou tratar a desnutrição em pacientes com PAE, reduzir a incidência de infecções, reduzir a supressão imunitária e apoiar os pacientes através do longo curso da doença sem exacerbar a estimulação da secreção pancreática. No futuro, precisamos ainda de mais estudos para esclarecer melhor o significado do apoio nutricional no tratamento de pacientes com SAP e para normalizar a sua implementação.