Porque é que precisamos de novas directrizes?
Nos últimos anos, tem havido cada vez mais provas de que a gama normal de hormonas estimulantes da tiróide durante a gravidez deve ser reduzida em comparação com a não gravidez e que deve ser estabelecida uma nova gama padrão de valores. Desde então, no entanto, tem havido poucas revisões de estudos sobre valores da hormona estimulante da tiróide (TSH) entre 2,5 e 4,0 mIU/L (ou acima dos valores normais de laboratório).
A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicou recentemente directrizes para a gestão do hipotiroidismo subclínico em mulheres com infertilidade e Medscape entrevistou o Professor Steril para este relatório, que é resumido abaixo.
Quais são os valores padrão recomendados?
A função anormal da tiróide pode ser dividida em hipertiroidismo e hipotiroidismo, que pode ainda ser dividida em hipotiroidismo clínico (TSH elevado e hormonas tiroideias baixas) e hipotiroidismo subclínico (TSH elevado e hormonas tiroideias normais).
A maioria dos laboratórios utiliza actualmente um valor TSH superior a 4-4,5 mIU/L como critério de anormalidade. No entanto, algumas evidências sugerem que o valor máximo padrão TSH durante a gravidez deve ser reduzido para 2,5 mIU/L (gravidez inicial), 3 mIU/L (gravidez média) e 3,5 mIU/L (gravidez tardia).
Porque é que preciso de tratamento? Há uma diferença entre hipotiroidismo e sub-hipotiroidismo!
O hipotiroidismo clínico está associado à infertilidade, aborto espontâneo e maus resultados na gravidez e pode levar a um atraso no desenvolvimento neurológico do embrião. Por conseguinte, esta condição precisa de ser tratada. No entanto, a correlação entre o hipotiroidismo subclínico e a infertilidade e os resultados da gravidez não é significativa.
O hipotiroidismo subclínico pode ser ainda classificado em dois tipos: TSH acima do limite superior dos valores normais e TSH de 2,5-4,0 mIU/L. O hipotiroidismo subclínico é mais comum na população feminina infértil do que na população geral (especialmente na infertilidade inexplicada). As taxas de aborto são mais elevadas em mulheres com hipotiroidismo subclínico e um TSH superior a 4 mIU/L, mas ainda não está claro se o hipotiroidismo subclínico está associado a taxas de aborto em mulheres com valores de TSH entre 2,5 e 4,0 mIU/L.
A abrupção placentária, o parto prematuro e a ruptura prematura das membranas são mais comuns em mulheres grávidas com hipotiroidismo subclínico com valores de TSH superiores a 4 mIU/L, mas ainda há falta de investigação sobre mulheres grávidas com hipotiroidismo com valores de TSH entre 2,5 e 4,0 mIU/L.
Há provas suficientes de atraso do desenvolvimento neurológico no hipotiroidismo subclínico com valores de TSH superiores a 4,0 mIU/L. No entanto, se o hipotiroidismo subclínico com um valor TSH de 2,5-4,0 mIU/L tem um efeito prejudicial sobre o desenvolvimento do sistema nervoso central permanece sub estudado.
No hipotiroidismo subclínico com valores de TSH superiores a 4,0 mIU/L, o uso de comprimidos de levothyroxina sódica pode melhorar as taxas de concepção e os resultados da gravidez. Contudo, ainda não há provas suficientes sobre o efeito dos comprimidos de levothyroxina de sódio nas taxas de concepção e nos resultados da gravidez no hipotiroidismo com valores de TSH entre 2,4 e 4,0 mIU/L.
Os anticorpos da tiróide (principalmente os anticorpos da peroxidase da tiróide) são a principal causa do hipotiroidismo subclínico e do hipotiroidismo clínico. Os anticorpos peroxidase positivos podem levar a uma elevada taxa de aborto, e o tratamento com comprimidos de levothyroxina de sódio pode reduzir a taxa de aborto, especialmente em mulheres com um valor TSH superior a 2,5 mIU/L.
Em geral, as mulheres com hipotiroidismo clínico devem ser tratadas com terapia apropriada de reposição de tiroxina. o hipotiroidismo subclínico com um valor TSH superior a 4 mIU/L deve ser tratado com comprimidos de levothyroxina sódica. O objectivo da terapia de substituição é conseguir um controlo TSH de 2,5 UI/L ou menos.
Mulheres com uma TSH de 2,5-4,0 mIU/L e peroxidase anti-tiróide positiva podem fazer melhor com a terapia de reposição de levothyroxina. No entanto, não há provas que sugiram que a terapia hormonal da tiróide na presença de peroxidase anti-tiróide negativa possa melhorar as taxas de concepção ou os resultados da gravidez.
Hipotiroidismo: Gravidez ou não é importante
O hipotiroidismo afecta mais de 5% das mulheres americanas, e este número aumenta com a idade. O hipotiroidismo subclínico, com uma medida TSH de 4,5-5,0 mIU/L, afecta 4-8,5% dos americanos, e este número aumenta com a idade.
Mesmo a gestão do hipotiroidismo subclínico em mulheres que não estão grávidas é controversa. No entanto, há falta de provas científicas relativas ao tratamento de mulheres grávidas ou inférteis. As mulheres inférteis são mais propensas a ter uma função tiroideia anormal, especialmente aquelas com função ovariana anormal, infertilidade inexplicável, abortos recorrentes ou maus resultados na gravidez.
Muitos centros testam rotineiramente os doentes para valores de TSH para identificar a presença de hipotiroidismo subclínico ou hipotiroidismo clínico. A gestão do hipotiroidismo clínico está bem definida. O desenvolvimento do embrião no início da gravidez depende das hormonas da tiróide materna, e a própria glândula tiróide do embrião está apenas a começar a ter actividade secreta às 11-13 semanas de gestação.
O hipotiroidismo aumenta o risco de infertilidade, aborto espontâneo e tem um impacto no desenvolvimento neurológico do embrião. A substituição hormonal pode melhorar todos estes factores, e as mulheres com um TSH de 2,5-4,0 mIU/L e anticorpos de peroxidase positiva da tiróide são mais susceptíveis de beneficiar de um suplemento de hormona tiroxina. Nesta população, os valores de TSH devem ser mantidos abaixo de 2,5 mIU/L. Desta forma, mesmo que o benefício não seja significativo, a suplementação pelo menos não aumentará o risco.
As mulheres que são anticorpos negativos não beneficiam significativamente do tratamento com tiroxina e podem, portanto, ser tratadas sem ela. Nesta população, os valores de TSH devem ser testados uma vez a cada 4-6 semanas e se o TSH começar a aumentar, a terapia suplementar deve ainda ser iniciada. Entretanto, aguardamos com expectativa estudos com amostras maiores para fornecer mais orientação a estas populações.