Qualquer factor causador de destruição do endométrio pode causar aderências uterinas, que estão associadas à gravidez em cerca de 9l% dos casos.
Causas
1. história das operações uterinas
(1) Factores de gravidez: operações uterinas relacionadas com a gravidez, tais como aspiração de pressão negativa no início da gravidez, raspagem com fórceps de pré-gravidez, raspagem de indução de gravidez, raspagem de hemorragia pós-parto e raspagem de aborto espontâneo. Isto pode dever-se ao facto de o revestimento basal do endométrio do útero grávido ser mais facilmente danificado e as paredes do útero aderirem umas às outras, criando aderências permanentes.
(2) Factores de não gravidez: enucleação de fibróides (na cavidade uterina), remoção trans-uterina de fibróides submucosos, histerectomia longitudinal, histerectomia dupla, etc. destroem a camada basal do endométrio, expondo o miométrio à cavidade uterina e levando a aderências anteriores e posteriores da parede uterina.
2. factores inflamatórios cirúrgicos
Infecção intra-uterina com tuberculose uterina, endometrite pós-menopausa, infecção secundária após operação da cavidade uterina, infecção puerperal, infecção secundária causada pela colocação de um dispositivo intra-uterino, etc.
3. factores artificiais
Destruição artificial da camada basal do endométrio, resultando em aderências na cavidade uterina. Por exemplo: após electrodesecção endometrial, micro-ondas intra-uterinas, congelação, tratamento químico e radioterapia local.
4. danos endometriais durante a raspagem por várias razões
Se o útero for raspado repetidamente, é fácil danificar a camada basal, e as aderências uterinas causadas por esta causa são chamadas aderências prejudiciais, que são as mais comuns.
Base diagnóstica
(a) As manifestações clínicas variam ligeiramente dependendo do local e do grau de aderência.
Os sintomas variam de acordo com o local de adesão, mas os principais sintomas são amenorreia com dores abdominais periódicas, menstruação escassa e infertilidade secundária após abortos repetidos ou curetagem.
(1) Amenorreia (ou hipomenorreia) pode ocorrer em casos de aderências completas da cavidade uterina, que podem ser prolongadas e não causam hemorragias de retirada com tratamento com estrogénio ou progesterona. Em casos de aderências parciais e/ou destruição parcial do revestimento da cavidade uterina, a menorragia pode estar presente, mas o ciclo menstrual é normal.
(2) A dor abdominal periódica ocorre normalmente cerca de um mês após o aborto ou curetagem, com início súbito de dor cólica no abdómen inferior, mais de metade da qual é acompanhada por uma sensação de inchaço anal; alguns pacientes têm dores abdominais graves, agitação, dificuldade em mover-se, e até mesmo esgotamento e defecação dolorosos, por vezes com um sentimento de urgência. A dor dura geralmente 3-7 dias e depois diminui e desaparece gradualmente, e após um intervalo de cerca de um mês, a dor abdominal periódica volta a ocorrer e piora progressivamente.
(3) Infertilidade e abortos recorrentes e nascimentos prematuros É provável que ocorra infertilidade secundária após aderências na cavidade uterina, e mesmo que ocorra gravidez, é provável que ocorram abortos recorrentes e nascimentos prematuros. Como resultado das aderências, o endométrio é danificado e o volume do útero é reduzido, o que afecta a implantação normal do embrião. Afecta também a sobrevivência do feto na cavidade uterina até ao seu termo completo.
2. sinais físicos: dor de pressão na parte inferior do abdómen, dor de ricochete em casos graves, ou mesmo recusa de imprensa. O exame ginecológico revela que o corpo uterino é normal ou ligeiramente maior e mais mole, com dor de pressão óbvia, por vezes com dor cervical; o exame bilateral da adnexa pode ser normal em casos ligeiros, mas em casos graves pode haver dor de pressão ou espessamento, ou pode ser encontrada uma massa: pode haver sensibilidade no fórnix posterior, e mesmo uma perfuração posterior do fórnix pode extrair sangue vermelho escuro não coagulado, daí o nome de síndrome de gravidez ectópica.
(ii) Diagnóstico auxiliar
1. o exame da sonda uterina mostra geralmente resistência à inserção da sonda uterina no colo do útero a cerca de l-3 cm, sendo cerca de 2 cm o mais comum. A resistência pode variar de acordo com as diferentes aderências do tecido, apenas a sonda de aderências endometriais é fácil de inserir; as aderências musculares devem ser ligeiramente forçadas de acordo com a direcção do útero para inserir a sonda; tal como a sensação de resistência e dureza do tecido, a sonda não é fácil de inserir, não forçar cegamente. Para evitar a perfuração do útero. Depois de entrar na cavidade uterina, a sonda pode ventilar através da cavidade para testar o tamanho da cavidade uterina e a extensão das aderências. Nas aderências graves, a cavidade uterina pode ser sentida como um tubo estreito, com muito pouca margem de manobra para a sonda se mover, ou não se mover de todo.
A histeroscopia pode ser realizada para descobrir se existem adesões uterinas e para determinar o local, extensão, grau e tecido das adesões. As características de cada grupo de aderências são: as aderências endometriais são muito semelhantes ao endométrio circundante; as aderências miofibrosas são as mais comuns e caracterizam-se por uma fina camada de endométrio sobreposta a várias aberturas glandulares na superfície; e as aderências do tecido conjuntivo não têm formação endometrial na superfície.
3. histerosalpingografia de óleo de iodo é caracterizada por.
(1) Pode haver um ou mais defeitos de enchimento bem definidos, com arestas vivas, de forma anormal e irregular na cavidade uterina, que não são alterados pela pressão ou quantidade de agente de contraste injectado.
(2) A cavidade uterina é delimitada localmente de forma desigual.
(3) Uma fina imagem vascular reticulada é frequentemente vista, o que se deve à pressão do óleo de iodo injectado no momento da imagem, e portanto o óleo de iodo entra nos vasos uterinos a partir da superfície descascada.
(4) Em alguns casos, onde o útero é altamente anteflexo ou retroflexo, existe frequentemente uma sobreposição entre a cavidade oficial e o colo do útero, e o útero é em forma de azeitona. Neste caso, o útero pode ser esticado puxando o colo do útero com uma pinça cervical e o útero pode ser alterado de uma forma de azeitona para uma forma triangular. Os meios de contraste solúveis em água também podem ser utilizados para prevenir a inflamação crónica causada por tampões e agentes oleosos. As adesões suaves podem ser separadas por contraste.
4. a temperatura corporal basal é bifásica.
5. há uma variação cíclica no exame das células esfoliativas vaginais.
6. há alterações cíclicas na progesterona sérica e na glicólise da progesterona urinária, e a ovulação está presente.
7. os cristais de muco cervical podem aparecer como cristais lambdoidais e corpos elipsoidais.
8, Teste de terapia hormonal estrogénio, progesterona ou terapia de ciclo artificial, três ciclos repetidos não são hemorragia de retirada.
9. a histeroscopia tem sido útil nos últimos anos como método de diagnóstico e tratamento das aderências da cavidade uterina.
Diagnóstico diferencial
(i) Gravidez ectópica: as aderências uterinas que se apresentam com amenorreia e dor abdominal inferior devem ser distinguidas da gravidez ectópica. O primeiro tem um historial de aborto ou curetagem, e a dor abdominal é principalmente cíclica, com pressão ou dor de ricochete no abdómen inferior, mas sem hemorragia interna ou choque, etc. O diagnóstico pode ser confirmado principalmente por sondagem uterina ou histeroscopia, e a dor abdominal é aliviada ou desaparece quando o sangue menstrual flui livremente durante a sondagem. Em gravidezes ectópicas, a dor abdominal é frequentemente seguida por sinais e sintomas de hemorragia interna, e fornixocentese posterior, etc., podem confirmar o diagnóstico.
(ii) A infecção pélvica também pode causar dor abdominal inferior se for causada após aborto ou curetagem, mas a dor abdominal causada pela infecção é persistente e baça, sem história de episódios periódicos, e com febre, leucocitose e outras manifestações de infecção. Em contraste, a dor abdominal devida a aderências oficiais é cíclica, dor de contracção espasmódica, e não há febre ou leucocitose.
（The A dor abdominal causada pela endometriose é também periódica e progressivamente pior, mas o sangue menstrual flui livremente e a dor abdominal não é aliviada após o fluxo de sangue menstrual, enquanto a dor abdominal causada pelas aderências na cavidade uterina é obstrutiva e os sintomas podem ser aliviados imediatamente ou mesmo desaparecer após a dilatação do colo do útero para permitir o fluxo de sangue menstrual. A endometriose está frequentemente associada à infertilidade, enquanto que as aderências na cavidade uterina ocorrem frequentemente após o aborto.
(iv) A gravidez precoce também deve ser excluída após aspiração e curetagem. A gravidez precoce não é geralmente acompanhada por um historial de dores abdominais, há frequentemente um historial de reacção de gravidez, o útero é frequentemente aumentado para corresponder ao mês de gravidez, e um teste positivo de gravidez na urina ajuda frequentemente no diagnóstico.
(v) Amenorreia com amenorreia simples sem dor abdominal ou dor abdominal que não seja óbvia após aderências cavitárias deve ser diferenciada da amenorreia pituitária ou hipotalâmica, falha prematura dos ovários, etc. Em casos de amenorreia devido a aderências uterinas, a menstruação não regressa após tratamento com progesterona, estrogénio ou ciclos artificiais, enquanto a temperatura corporal basal, cristais de muco cervical e esfregaços de células esfoliantes vaginais mostram todos função ovariana normal.