A estenose espinal lombar refere-se a várias formas de estreitamento do canal espinal, canal neural e foramina intervertebral, bem como alterações induzidas por tecidos moles no volume do canal espinal e estreitamento do próprio saco dural, causando uma série de dores nas costas e pernas e uma série de sintomas neurológicos. A isto chama-se estenose espinal lombar.
O estreitamento do canal espinhal comprime o nervo cauda equina, que se encontra no canal espinhal, causando sintomas tais como dores lombares baixas. Se o canal espinal for estreitado lateralmente, as raízes nervosas também são comprimidas, causando interrupção da polpa axial devido à pressão; fluxo de fluido nervoso prejudicado; inchaço relativo da bainha nervosa; irritação das terminações nervosas; hipoxia tecidual devido à obstrução do fluxo sanguíneo; e estase local devido ao retorno venoso restrito, que constituem as causas das dores lombares baixas.
Estenose lombar espinal
A estenose espinal lombar é uma estrutura anormal do canal espinal causada por factores primários ou secundários, resultando no estreitamento da cavidade do canal espinal e claudicação intermitente como a principal característica da dor lombar baixa.
Quais são as categorias de estenose espinal lombar?
De acordo com a Classificação Internacional, existem as seguintes categorias.
(1) Estenose devida à degeneração da coluna vertebral: espessamento das placas vertebrais e hiperplasia do corpo vertebral devido a alterações e tensão relacionadas com o envelhecimento, resultando numa redução volumétrica do canal espinal, hipertrofia das pequenas articulações e hipertrofia do ligamento amarelo, etc.
(2) Estenose devida a uma combinação de factores: estenose devida a deformidades congénitas e adquiridas, estenose devida a uma hérnia de disco que reduz o volume do canal espinal, ou estenose devida a uma combinação de uma hérnia de disco e estenose ligeira do canal espinal.
(3) Estenose devida a espondilolistese (degenerativa) e doença osteolítica.
(4) Estenose de origem médica: osteófitos pós-operatórios e aderências de crescimento de cicatrizes causadas por injecções de mielina, etc.
(5) Estenose lesiva: por exemplo, fracturas por compressão e deslocamentos de fracturas.
(6) Outros: a osteite deformante (doença de Pagets) tem deformidades da coluna vertebral e o canal raquidiano pode ser estreitado; a fluorose também pode causar deformidades hiperplásticas, resultando em estenose. Quais são as causas da estenose espinal lombar?
Da perspectiva da medicina moderna, as causas comuns da estenose espinal lombar incluem as seguintes categorias.
(1) Estenose espinal lombar de desenvolvimento: esta estenose espinal é causada por anomalias congénitas de desenvolvimento.
(2) Estenose lombar degenerativa: esta é causada principalmente por lesões degenerativas da coluna vertebral.
(3) Deslizamento espinhal lombar: Quando o deslizamento espinhal ocorre devido à descontinuidade ou degeneração do istmo lombar, o canal espinhal é mais estreitado devido ao deslocamento anterior e posterior do canal espinhal superior e inferior, enquanto que o deslizamento espinhal pode promover alterações degenerativas e agravar a estenose espinhal.
(4) Estenose espinal traumática: A estenose espinal é frequentemente causada por trauma na coluna vertebral, especialmente se o trauma for suficientemente grave para causar uma fractura ou deslocação da coluna vertebral.
(5) Estenose espinal induzida medicamente: Para além de erros cirúrgicos, é frequentemente causada por hipertrofia do ligamento interespinhoso e do ligamento amarelo após fusão espinal ou espessamento da placa vertebral no enxerto ósseo, especialmente após descompressão posterior da placa vertebral seguida de fusão local do enxerto ósseo, o que resulta no estreitamento do canal espinhal e compressão da cauda equina ou raízes nervosas, causando estenose espinal lombar.
(6) Várias condições inflamatórias na coluna lombar, incluindo inflamação atópica ou não atópica, e neoplasia dentro do canal espinal ou na parede do canal podem causar estenose espinal. Várias deformidades tais como corcunda senil, escoliose, espondilite anquilosante, fluorose, doença de Paget e afrouxamento da articulação vertebral podem todas causar estenose espinal.
De uma perspectiva da medicina chinesa, a deficiência congénita de qi renal, deficiência de qi renal, e tensão nos rins são factores intrínsecos no desenvolvimento da doença. Trauma repetido, tensão crónica, e o ataque do vento, frio e humidade são factores externos ao seu desenvolvimento. O mecanismo patológico é que o rim é deficiente, o vento, o frio e a humidade bloqueiam os ligamentos, estagnam o qi, estagnam o sangue e impedem a circulação do yin e do guanxi, resultando em paralisia e dor na parte inferior das costas e pernas.
Quais são os pontos-chave no diagnóstico da estenose espinal lombar? Os principais sintomas da estenose espinal lombar são dores crónicas e recorrentes nas costas e pernas e claudicação intermitente. A natureza da dor é dolorosa ou ardente, algumas das quais podem irradiar para as coxas exteriores ou para a frente, na maioria bilateralmente, e podem alternar entre a perna esquerda e direita. Quando se está de pé e a andar, surgem dores ou dormência e fraqueza na parte inferior das costas e pernas, e a dor e o coxear agravam-se gradualmente, a ponto de não se poder continuar a andar, com os sintomas a melhorarem após o repouso e o andar de bicicleta sem impedimentos. Em casos graves, pode causar urgência urinária ou dificuldade na micção. Alguns doentes podem experimentar atrofia muscular nos membros inferiores, mais notavelmente na tibialis anterior e músculos extensores, e podem ter hiperalgesia, joelho baço ou reflexo de Aquiles, e um teste positivo de elevação da perna direita. No entanto, alguns doentes podem ter mais queixas e nenhum sinal positivo.
Raios X positivos, laterais e oblíquos da coluna lombar são tomados para ajudar no diagnóstico, e alterações tais como estreitamento do espaço vertebral, osteófitos, vértebras escorregadias, aumento do ângulo lombossacral e hipertrofia de pequenos processos articulares são frequentemente observados entre lombar 4-5 e lombar 5-sacral 1. A imagem intradural, a TC e a RM podem ajudar a esclarecer o diagnóstico.
O que é a claudicação intermitente?
A claudicação intermitente é quando um paciente começa a andar ou caminha a uma certa distância (geralmente algumas centenas de metros) e depois desenvolve dores unilaterais ou bilaterais nas costas, dormência e fraqueza nos membros inferiores, ou mesmo um membro, mas após alguns momentos de descanso por agachamento ou sentar-se, os sintomas podem ser aliviados ou desaparecer rapidamente e o paciente pode continuar a andar. Como o coxear ocorre intermitentemente durante este processo, é chamado claudicação intermitente.
O aparecimento de claudicação intermitente deve-se principalmente ao aumento da carga de pressão sobre o corpo vertebral e as raízes nervosas durante a postura direita, com base na estenose existente no canal espinhal lombar, juntamente com as actividades de alongamento e contracção dos músculos dos membros inferiores durante a marcha, que contribuem ainda mais para a congestão fisiológica dos vasos sanguíneos nas raízes nervosas dos gânglios espinhais correspondentes no canal espinhal, seguida de estase venosa e radiculite isquémica devido ao bloqueio da microcirculação nas áreas correspondentes depois de as raízes nervosas terem sido estiradas, resultando em Quando o paciente se agacha, se senta ou se deita, a carga de pressão sobre as raízes nervosas é reduzida, eliminando a fonte de estimulação durante a actividade muscular, e o estado isquémico da medula espinal e das raízes nervosas é melhorado, de modo a que os sintomas sejam reduzidos e desapareçam. Ao caminhar novamente, os sintomas acima referidos reaparecem, e depois descansam, os sintomas são novamente aliviados, e assim sucessivamente, alternadamente, formando claudicação intermitente. É uma das principais características clínicas da estenose espinal lombar.
Como pode ser identificada a claudicação intermitente?
A estenose espinal lombar apresenta-se como claudicação neurológica intermitente, que difere da claudicação vascular intermitente (por exemplo, vasculite tromboembólica) das seguintes formas.
(1) Os pulsos da artéria dorsal pedis são bons na claudicação neurogénica intermitente, enquanto que na claudicação vascular intermitente os pulsos da artéria dorsal pedis estão diminuídos ou ausentes.
(2) Pode haver défices sensoriais segmentares nos membros inferiores na claudicação neurogénica intermitente e défices sensoriais guturais na claudicação vascular intermitente.
(3) A distância a pé da claudicação neurológica intermitente diminui gradualmente com a duração da doença, enquanto que a claudicação vascular intermitente é menos pronunciada.
(4) Se necessário, a arteriografia pode ser realizada. Boas artérias na claudicação neurológica intermitente e áreas de estenose luminal arterial podem ser demonstradas na claudicação vascular intermitente.
Como é tratada a estenose lombar espinal?
A estenose lombar espinal é uma das condições que causam dores lombares crónicas. O tratamento para esta condição inclui principalmente o tratamento conservador e a cirurgia.
Os seguintes tratamentos conservadores são normalmente utilizados.
(1) Tratamento manipulativo: O objectivo do tratamento manipulativo é activar o sangue, relaxar os tendões, dispersar a estase sanguínea e soltar as aderências, de modo a que os sintomas possam ser aliviados. As técnicas comummente utilizadas são a compressão e amassadura, 扌衮法, 拿法, esfregar, esfregar e movimento passivo da flexão e extensão dos membros inferiores.
(2) Acupunctura e moxabustão: Pontos de acupunctura tais como Lumbar Yangguan, Kidney Yu, Large Intestine Yu, Qihai Yu, Life Gate, Huanjiao, Fengshi, Weizhong e Kunlun podem ser usados uma vez por dia, 10 vezes por curso.
(3) Medicamentos: Analgésicos e anti-inflamatórios como Fotarine e Fenbid podem ser utilizados para a inflamação asséptica das raízes nervosas. A medicina chinesa deve ser utilizada para aquecer os meridianos e fortalecer os tendões e ossos, e pode ser complementada com a tonificação dos rins e o fortalecimento dos tendões. Para deficiência de Qi e deficiência de sangue, acrescentar Astragalus, Radix Codonopsis, Radix Angelicae Sinensis e Radix Paeoniae Alba. Para dores frias na zona lombar e nas pernas, adicionar vinha de sangue de galinha, douhu, gui zhi, epimedium, etc.
(4) Terapia de fecho: O fecho epidural pode ser usado para eliminar inchaço, soltar aderências e aliviar sintomas. 12,5mg de acetato de prednisolona mais 10ml de 1% de procaína é normalmente usado uma vez por semana.
(5) Desportos médicos: O exercício muscular do extensor de costas e músculos abdominais pode ser reforçado para aumentar a estabilidade das vértebras lombares, atrasando assim a evolução da degeneração da articulação lombar. Jogar Taijiquan tem um melhor efeito sobre esta doença.
(6) Cirurgia: Se o tratamento conservador acima mencionado for ineficaz ou o efeito não for óbvio, a cirurgia pode ser considerada.
Quais são as indicações para a cirurgia da estenose lombar espinal?
As indicações para cirurgia são
(1) Dor nas costas e nas pernas após actividade, que afecta a vida e o trabalho e não cicatriza com tratamento conservador.
(2) claudicação progressiva que piora, ou uma redução gradual do tempo em pé.
(3) Défices neurológicos significativos.
O objectivo da cirurgia é aliviar a compressão do tecido nervoso e dos vasos sanguíneos no canal raquidiano, canal radicular nervoso ou forame intervertebral. Os procedimentos cirúrgicos mais comuns são a laminectomia e a descompressão da raiz nervosa.
O que é a estenose espinal lombar da fossa safena lateral?
Em alguns casos clínicos, há um diagnóstico pré-operatório de hérnia discal lombar, mas intra-operatoriamente não há disco saliente ou apenas uma pequena protrusão, e a lesão principal é a estenose lateral do canal espinhal que comprime as raízes nervosas.
A fossa safena lateral é um estreitamento do canal espinhal que se estende lateralmente, principalmente no canal espinhal trilobar e mais tipicamente nas duas vértebras lombares inferiores. A fossa safena lateral é geralmente considerada estreita se o diâmetro anteroposterior for inferior a 3mm, normal se for de 5mm ou mais, e relativamente estreita se estiver no meio.
Então porque é que a fossa de safena lateral é reduzida? A estenose da safena lateral pode ser causada por factores congénitos. O canal trilobar tem uma fossa safena lateral profunda com um pequeno diâmetro anterior-posterior, que está predisposta para o desenvolvimento da estenose. Outro factor importante que contribui para a estenose é a degeneração. Degeneração do disco intervertebral com calcificação do anel fibroso protuberante, hiperplasia da borda posterior superior do corpo vertebral, que se projeta da anterior para a posterior para a fossa safena lateral; sinapses supra-articulares das vértebras inferiores após estenose discal; hiperplasia do istmo e calcificação do ligamento hipertrofiado sabor, que se projeta da posterior para a fossa safena lateral; e escorregamento anterior ou posterior do corpo vertebral degenerado podem todos contribuir para a estenose safena lateral. O produto de alta tecnologia, Lombar Spine Health Combination, desenvolvido conjuntamente por um grupo de especialistas ortopédicos japoneses, fez um avanço surpreendente no tratamento das doenças da coluna lombar de uma forma multidimensional abrangente, resolvendo fundamentalmente o problema das doenças da coluna lombar que são difíceis de curar e susceptíveis de recorrência, e foi aclamado pela comunidade médica mundial como “uma grande operação sem uma faca”.
Qual é a manifestação da estenose de safena lateral lombar e como é tratada?
A doença ocorre mais frequentemente na meia-idade e acima, mais nos homens do que nas mulheres, provavelmente devido ao facto de os homens estarem muito sobrecarregados, o canal lombar inferior ter mais forma de trevo e a fenda em torno das raízes nervosas ser menor, tornando mais fácil a ocorrência de sintomas de compressão.
Os pacientes têm geralmente uma longa história de dores lombares e lombares e pernas, muitas vezes piores do que os que têm hérnias discais, e o esforço ou trauma pode desencadear a dor ou piorar significativamente os sintomas. A claudicação neurogénica intermitente é progressiva, com um coxear que diminui de centenas de degraus para dezenas de degraus e é aliviado ao descansar em posição de cócoras ou sentado. A dor dos membros inferiores irradia ao longo da zona de inervação lombar ou sacral.
A estenose de safena lateral é uma compressão mecânica da raiz nervosa por estruturas adjacentes e não é passível de tratamento conservador. A tracção só é indicada nos casos em que a compressão não é severa. Nos casos diagnosticados, o tratamento cirúrgico deve ser escolhido para aliviar completamente a compressão da raiz do nervo, e a técnica cirúrgica deve ser refinada para evitar a expansão desnecessária da descompressão que pode afectar a estabilidade dos segmentos vertebrais.
A hérnia de disco lombar é a mesma coisa que a estenose espinal lombar?
A estenose espinal lombar refere-se a qualquer forma de estreitamento do canal espinal, canal radicular nervoso e forame intervertebral devido a causas congénitas de desenvolvimento ou vários factores de degeneração adquirida, causando compressão ou irritação da cauda equina ou das raízes nervosas, resultando numa série de manifestações clínicas.
As manifestações clínicas da estenose espinal lombar são
(1) Claudicação intermitente: quando o paciente está de pé ou a andar, ocorrem diferentes sensações como dor, dormência, peso e fraqueza nos membros inferiores que aumentam gradualmente ao ponto de terem de mudar de postura ou parar de andar, agachar-se ou descansar por alguns momentos e depois os sintomas podem ser aliviados ou desaparecer, continuar de pé ou a andar e os sintomas reaparecem e são forçados a descansar novamente. Como resultado de andar e descansar repetidamente, a distância percorrida é gradualmente reduzida. O coxear intermitente pode não ocorrer ao escalar colinas ou andar de bicicleta.
(2) Dores lombares: A maioria dos pacientes com estenose lombar tem um historial de ou estão associados a dores lombares. A dor é geralmente suave e é aliviada ou desaparece com o repouso na cama, sem restrição da flexão lombar anterior e muitas vezes com extensão posterior limitada.
(3) Sintomas e sinais de compressão da raiz nervosa: A estenose do canal radicular nervoso causa sintomas e sinais correspondentes de compressão ou irritação da raiz nervosa. Alguns doentes apresentam claudicação intermitente, outros com sintomas radiológicos persistentes das raízes nervosas, principalmente dor, dormência, inchaço e formigueiro, com diferentes graus de dor. A localização dos sintomas da raiz nervosa está relacionada com a raiz nervosa comprimida e manifesta-se como redução da sensação de alfinetada, sensação de dor anormal, força muscular reduzida e reflexos tendinosos anormais na área de distribuição da raiz nervosa correspondente.
(4) Compressão Cauda equina: A estenose espinal lombar pode levar à compressão do nervo cauda equina, com sinais e sintomas na zona da sela e sintomas de esfíncteres, e em casos graves, sintomas de distúrbios intestinais e sexuais.
Diagnóstico da estenose espinal lombar: testes adjuvantes apropriados, tais como radiografias simples de vários métodos de projecção, mielografia, tomografia computorizada, mielografia e ressonância magnética devem ser seleccionados de acordo com a apresentação clínica para fazer um diagnóstico localizado, qualitativo e quantitativo preciso. As principais diferenças com a hérnia de disco lombar são que a hérnia de disco lombar não tem normalmente claudicação intermitente, três sintomas principais de queixas que não correspondem ao exame objectivo e extensão limitada das costas lombares, e o teste de flexão do pescoço e o teste de elevação da perna direita são na sua maioria positivos na hérnia de disco lombar, enquanto que a estenose espinal lombar é negativa. Além disso, a estenose espinal lombar é mais claramente distinguível da hérnia de disco lombar por imagem, na medida em que a estenose espinal lombar mostra um sinal sagital inferior ao normal do canal espinal na TC, RM e mielografia, enquanto que a hérnia de disco lombar não o faz. As duas são doenças distintas, mas ao mesmo tempo há alguma ligação e podem ocorrer em conjunto, e a percentagem de eventos concomitantes é bastante elevada, razão pela qual as pessoas tendem a confundi-las. Isto porque nas fases posteriores da hérnia discal lombar, as pequenas articulações correspondentes sofrem uma reacção exsudativa sinovial inflamatória, desgaste da cartilagem articular, resultando no desenvolvimento de um flanco ósseo hiperplástico na borda lateral posterior do corpo vertebral e na eminência articular, secundária à estenose espinal lombar. Quando as duas condições ocorrem em conjunto, o paciente pode apresentar sintomas e sinais de ambos e o diagnóstico clínico não é difícil.