As “três fases e nove níveis” da cirurgia septal
Fase 1: Foco nas operações de cirurgia septal
Nesta fase, muitas pessoas só estão interessadas em saber como é feita a cirurgia septal, ou melhor, só notam o desvio do septo. Este é um grande passo em frente de alguns ‘médicos’ que só conhecem o turbinado inferior e ignoram o desvio do septo. Aqueles que diagnosticam hipertrofia e rinite hipertrófica do turbinado inferior sempre que há congestão nasal, sem prestar qualquer atenção ao estado de inflamação da mucosa nasal, quer esteja na fase aguda ou crónica, quer seja um ataque agudo de inflamação crónica ou um período de melhoria da inflamação crónica, ou mesmo deturpando o turbinado inferior como um pólipo nasal, apenas para que possam, e só podem, obter um pequeno rendimento prejudicando o turbinado inferior, tornaram-se muito melhores do que aqueles”. Estas pessoas não são más em comparação com os “médicos”. Os “médicos” que deturpam as turbinas inferiores como pólipos nasais, intencionalmente ou não, dificilmente podem ser considerados pelo autor como pares, ou seja, não são médicos de todo, e certamente não estão entre as “três escolas de pensamento” e “três níveis e nove graus” como o autor lhes chama. Não estão certamente entre as “três escolas e nove correntes” e as “três fases e nove níveis” a que o autor se refere. Embora Confúcio tenha declarado que não há aula no ensino. Mas não tenho nada a dizer a um tal “médico”.
Desde que Quelmalz publicou pela primeira vez o seu artigo sobre desvio de septo em 1750, a cirurgia do septo passou por quatro períodos: ressecção subtotal do septo, ressecção submucosa típica (incluindo ressecção submucosa modificada), correcção do septo e septoplastia. Contudo, a ressecção submucosal (incluindo a ressecção submucosal modificada) e a septoplastia são ainda hoje as mais utilizadas na prática clínica. As directrizes gerais para as várias abordagens cirúrgicas são as seguintes.
1. ressecção do septo submucoso: também conhecido como método Killian, este é um método de remoção da cartilagem e da massa óssea do septo nasal.
2. ressecção submucosa modificada: Com base na ressecção submucosa do septo nasal, a cartilagem ou osso é removido e reposicionado.
3. correcção septal: Apenas a parte desviada é removida e a cartilagem e o osso que não são desviados são preservados tanto quanto possível, o que é outra modificação da ressecção submucosa.
4. septoplastia: baseia-se na correcção completa do desvio do septo, cortando e reduzindo a tensão da cartilagem e deslocando a fractura da parte óssea, preservando tanto quanto possível a cartilagem e as estruturas ósseas no septo.
Uma fase um: ressecção submucosa frontoscópica ou correcção do septo nasal
Embora alguns médicos simplesmente observem o desvio do septo e se contentem em realizar uma cirurgia septal, pelo menos essa pessoa ainda é considerada um médico. É claro que a mesma cirurgia septal varia enormemente devido a várias condições subjectivas e objectivas.
Em primeiro lugar, em termos de equipamento de iluminação, existem actualmente dois tipos de cirurgia septal, frontoscópica e endoscópica. No primeiro, devido às limitações do alcance da iluminação, muitas vezes apenas os desvios anteriores e inferiores do septo nasal podem ser melhor tratados, e os desvios superiores e posteriores são muitas vezes tratados com resultados insatisfatórios. Neste caso, a abordagem cirúrgica adoptada é sobretudo a ressecção e correcção submucosa, que não só é difícil de executar como também difícil de manusear no local se se quiser realizar um procedimento de moldagem. Portanto, independentemente da experiência, do grau de destreza, dedicação e auto-motivação do cirurgião, devido às condições objectivas, a cirurgia do septo nasal sob iluminação do espelho frontal está sempre apenas numa fase técnica muito básica.
Passos cirúrgicos: incisão anterior convencional do lado esquerdo do septo, separação da cartilagem mucosa e do periósteo mucoso do septo esquerdo, corte através da cartilagem e para o lado oposto, separando da mesma forma a cartilagem mucosa e o periósteo mucoso do lado oposto, colocando um espelho nasal longo fixo, expondo a parte desviada do septo, removendo parte da cartilagem septal com uma faca circunferencial, em seguida removendo parte da placa vertical do osso peneirado com uma pinça mordedora, e utilizando um cinzel ósseo para remover a parte desviada do osso do arado inferior. Por vezes, alguns médicos também cortam a cartilagem mais direita removida e reincorporam-na no septo.
Problemas: 1. desvio de septo elevado: Devido a preocupações sobre o colapso nasal e uma filosofia de tratamento destinada a satisfazer a ventilação, a maioria dos desvios de septo elevado são retidos em graus variáveis e apenas os desvios inferiores e médios são tratados de forma mais completa. 2. desvio de septo posterior: Devido a preocupações sobre a possibilidade de um septo tipo bofetada e perfuração de septo em resultado de excisão excessiva e as limitações da iluminação do espelho frontal, para inexperientes 3. turbinados vesiculares: Os pacientes com um alto desvio do tipo “C” têm frequentemente um turbinado vesicular de um dos lados. 4. lesões do turbinado inferior: seja hipertrófico ou inflamatório, a excisão parcial do turbinado inferior é o tratamento mais comum sob iluminação frontoscópica, mas se o estado inflamatório da mucosa nasal não for tido em conta, não é invulgar excisar demasiado durante a fase aguda da inflamação. Os problemas posteriores resultantes são muitas vezes difíceis de resolver e esta é uma das razões mais importantes para a insatisfação dos doentes.
Secundária de uma fase: ressecção submucosa endoscópica ou correcção do septo nasal
Como na maioria dos procedimentos rinológicos, a cirurgia endoscópica do septo está a substituir rapidamente as operações cirúrgicas frontoscópicas. Contudo, a ressecção submucosa e correcção do septo nasal é ainda hoje o procedimento endoscópico mais utilizado. A gestão de desvios posteriores e elevados, no entanto, foi significativamente melhorada pela expansão da iluminação. O refinamento de toda a operação cirúrgica foi, até certo ponto, melhorado. A utilização de instrumentos cirúrgicos, entretanto, está a mudar silenciosamente. Independentemente disto, o nível de operação da cirurgia septal percorreu um longo caminho.
O procedimento é realizado endoscopicamente a 0 graus, com uma incisão no lado esquerdo ou direito da parte anterior do septo. A cartilagem mucosa e o mucoperiósteo do septo são separados com um stripper, na sua maioria com um stripper de sucção, ou com a ajuda de um assistente. O stripper é utilizado com sucção ou com a ajuda de um assistente. A visão clara é sempre mantida através da sucção e do stripping ao mesmo tempo. A incisão é continuada cortando através da cartilagem e para o lado contralateral, separando a cartilagem mucosa e o mucoperiósteo da mesma forma. Usando uma tesoura ou pinça vascular, a cartilagem septal é primeiro removida, enquanto que, mais tarde, o desvio ósseo posterior é removido com uma pinça mordedora. Mais uma vez, a cartilagem septal mais plana é aparada e pode ser retraída para o septo nasal.
Vantagens: 1. como o endoscópio nasal tem acesso ao septo, o desvio posterior do septo pode ser tratado mais confortavelmente do que o desvio anterior. 2. não só as lesões sinusais podem ser tratadas simultaneamente sob o endoscópio nasal, como há uma compreensão mais recente e maior ênfase nos desvios elevados que afectam a abertura dos seios nasais. Isto levou ao primeiro passo no tratamento abrangente do desvio do septo nasal, e assim gradualmente formou o conceito de tratamento simultâneo e coordenado de múltiplas estruturas. É claro que tudo isto ainda é uma reflexão posterior. Nesta fase do tratamento, estes conceitos ainda não foram completamente desenvolvidos.
Problemas: 1. com a ênfase em desvios elevados que requerem correcção, o número de casos a aumentar, e a gestão mais conveniente dos desvios posteriores, aumentou o risco de colapso nasal, de septos semelhantes a bofetadas e de perfuração do septo associada à ressecção submucosa do septo. 2. com o desenvolvimento generalizado da abertura do seio, o número de casos de desvio de septo que requerem gestão simultânea com idade inferior a 18 anos também aumentou substancialmente. As limitações da ressecção submucosa em termos de idade tornaram-se um constrangimento importante para a operação.3 As limitações da operação com uma só mão, sem aspiração simultânea, tornam o endoscópio extremamente susceptível a manchas de sangue. Mesmo com aspiração simultânea, as hipóteses de manchas de sangue do endoscópio permanecem elevadas. A melhoria contínua e a utilização eficaz da lanceta tornou-se também um factor importante que limita o sucesso do procedimento de uma só vez.
Instrumentos cirúrgicos: 1. endoscópio nasal de 0 graus e sistema de luz fria, com um sistema de vigilância de TV muito necessário. 2. stripper de sucção. 3. pinça de morder, porta-agulhas, pinça vascular direita e curva, cabo de 7 calibres. Os instrumentos já não necessários incluem: faca de cricotiroidismo, martelo de osso, cinzel de osso, mira nasal longa fixa.
Um terceiro nível: septoplastia nasal endoscópica
Desde a criação das técnicas cirúrgicas endoscópicas nasais nos anos 80, a cirurgia endoscópica do septo tem sido amplamente realizada pelas suas muitas vantagens, tais como visão clara, flexibilidade de operação e aplicabilidade. No entanto, devido a limitações técnicas, a ressecção submucosa ou/e correcção ainda é utilizada em mais casos. No caso de desvio do septo com idade inferior a 18 anos, a septoplastia deve ser rotineiramente escolhida em vez da ressecção e correcção submucosa com extensa excisão. Mesmo para adultos com mais de 18 anos, a septoplastia é eficaz na redução do risco de colapso nasal, perfuração do septo e abano do septo.
Contudo, para desvios elevados, posteriores e complexos, para desvios com osso anormalmente espesso, etc., a septoplastia original, é pouco aplicável. Portanto, mesmo que a mesma septoplastia seja realizada, existem diferenças significativas nas modalidades e directrizes específicas para o seu funcionamento. Isto significa que o nível de operação varia para a mesma secção do terciário, mas actualmente, um cirurgião que pode realizar uma septoplastia nasal endoscópica já é considerado como o melhor em cirurgia septal.
Passos cirúrgicos
1. forma tradicional de septoplastia: incisão na frente do septo nasal, separação da membrana mucosa da cartilagem e mucoperiósteo de um lado da incisão, até à base do nariz e até à parte superior do nariz. Separação da cartilagem septal da placa vertical do osso peneirado e a ligação do osso interplumbido no lado contralateral. Separação do periósteo da placa vertical do osso da peneira e do osso da charrua do lado oposto, até à base do nariz. A parte superior do septo retém a cartilagem triangular ligada à placa vertical do osso peneirado para evitar o colapso do septo. A cartilagem é empurrada para o lado oposto e a membrana da mucosa contralateral é retida para se ligar à cartilagem. Gestão da cartilagem: A cartilagem é cortada e reduzida de acordo com o tipo de desvio e depois empurrada para o centro. Gestão óssea: deslocamento da fractura ou cinzelamento lamelar da placa vertical do septo e do osso da charrua a partir do interior do septo.
Pontos-chave: 1) separação da cartilagem mucosa apenas de um lado, não de ambos os lados; 2) separação da junção cartilage-osso, acesso ao lado oposto e separação da membrana mucosa bilateralmente; 3) a correcção do desvio baseia-se principalmente em: “corte e redução” da cartilagem e “deslocamento da fractura” óssea.
Problemas: Teoricamente, a cartilagem pode ser corrigida por “corte e redução” e o osso por “deslocação da fractura”, mas de facto, no caso de desvios ósseos grossos, a deslocação da fractura é apenas um belo conto de fadas, e os desvios ósseos só podem ser De facto, no caso de desvios ósseos grossos, o deslocamento da fractura é um conto de fadas e o desvio ósseo só pode ser removido. No caso de um desvio de septo elevado, ou é deixado sem tratamento ou arriscado. No caso de desvios complexos e graves, o procedimento ou é parcial ou relutante.
No passado, relatórios de septoplastia na literatura ou alteraram o conceito e não são realmente septoplastias, ou foram escritos de uma forma que não é factual e verdadeira, ou minimizaram e evitaram a importância do tópico, relatando apenas o número de casos em que a septoplastia foi realizada sem descrever em pormenor as etapas específicas do procedimento. Ou para generalizar todo o quadro, apenas com base na operação bem sucedida de alguns casos de septoplastia, e para fazer um relatório, fazendo com que as pessoas acreditem erradamente que esta operação pode ser aplicada a todos os tipos de desvio do septo nasal.
2. septoplastia modificada tipo 1: Uma incisão convencional é feita no lado de depressão anterior do septo anterior, separando a cartilagem septal ipsilateral da ligação da membrana cartilaginosa, até à base do nariz e até à parte superior do nariz. A partir da incisão, cortar através da cartilagem para o lado contralateral, separando novamente a cartilagem contralateral do pericôndrio. Continuar para trás para separar a placa vertical do septo em ambos os lados, o osso da charrua e a junção periosteal. A cartilagem septal é separada da placa vertical do osso da peneira e do osso da charrua para formar a ligação apical da cartilagem septal, que é separada nos lados esquerdo e direito, com os lados anterior, posterior e inferior livres. A parte superior do septo nasal é preservada com a cartilagem triangular ligada à placa vertical do osso peneirado para evitar o colapso do septo. Tratamento da cartilagem: a cartilagem é desviada como um todo, não curvada por si mesma, e a cartilagem é empurrada para o centro utilizando a ponta como eixo. Se a cartilagem é curvada por si mesma, a cartilagem é empurrada para o centro após corte ininterrupto e redução de acordo com o tipo de curvatura. Gestão óssea: Utilizando o sistema de corte de potência Xomed XPS 2000 ENT com uma broca de corte com um striker na extremidade frontal, a placa vertical mais grossa do septo e o desvio do osso do arado são afinados e a fractura é deslocada do septo nasal tanto por vias internas como externas.
Pontos-chave a salientar: 1) A incisão e dissecção são idênticas à da ressecção submucosa, excepto que a incisão é escolhida do lado deprimido, em vez do lado esquerdo do septo como é a regra. 2) Tal como na plicatura tradicional, a cartilagem ainda está soltamente separada da placa vertical do osso peneirado e da junção interplatelar, e a cartilagem e o desvio ósseo são tratados separadamente. 3) A diferença é que a cartilagem está ligada através da parte superior, em vez de reter a mucosa A membrana da cartilagem é mantida no lugar para garantir que não se desprenda. Os desvios de bony são corrigidos através da trituração da peça desviada ou através do desbaste e deslocação da fractura.
3. septoplastia modificada tipo 2: Uma incisão convencional é feita no lado de depressão anterior do septo anterior, separando a cartilagem septal ipsilateral da ligação intercondral, até à base do nariz e até à parte superior do nariz. A partir da incisão, cortar através da cartilagem para o lado contralateral, separando novamente a cartilagem contralateral da membrana cartilaginosa. A placa vertical do septo, o osso da charrua e a junção periosteal de ambos os lados são continuados posteriormente para expor completamente a parte desviada do septo. Usando o sistema de corte de potência Xomed XPS 2000 ENT com uma broca de corte com um striker na extremidade frontal, o tratamento começa no lado da projecção desviada. Para desvios arqueados, a cartilagem e a placa óssea podem ser directamente desbastadas para permitir a redução da tensão da cartilagem e o deslocamento da fractura da placa óssea e a centralização do empurrão, enquanto que para projecções limitadas a cartilagem pode ser directamente desbastada. A ligação entre a cartilagem septal e a placa vertical do septo superior posterior é mantida tanto quanto possível, e apenas se realiza a excisão parcial ou trituração do desvio entre a cartilagem septal e o plastrão. Esta abordagem permite uma manipulação cirúrgica mais fácil e uma correcção completa do elevado desvio, preservando simultaneamente mais osso e cartilagem e prevenindo o colapso septal.
Pontos-chave: 1) A incisão e dissecção são idênticas à da septoplastia do tipo 1 modificada, excepto que a ligação entre a cartilagem e a placa vertical do septo é preservada e apenas a cartilagem e a ligação interplatelar são separadas e o desvio ósseo da cartilagem e da placa vertical do septo é tratado numa só peça. Tanto a cartilagem como os desvios ósseos são removidos ou/e desbastados utilizando um sistema eléctrico. Isto não só preserva tanto osso e cartilagem quanto possível, a cartilagem é menos susceptível de cair e não leva ao colapso e amolecimento da ponte nasal.
Desvantagens: são necessários instrumentos especiais, é necessário um manuseamento habilidoso e um tratamento inadequado pode facilmente levar a uma re-deflexão.