Com a aplicação de técnicas de micro-operação e técnicas de punção estereotáxica em neurocirurgia, a cirurgia está novamente a desenvolver-se no sentido do refinamento e da mínima invasividade. Contudo, como determinar as indicações para cirurgia e dar ao paciente o tratamento mais razoável é um assunto que qualquer neurologista enfrenta; e como a hipertensão é uma doença sistémica e a hemorragia cerebral é apenas uma das suas muitas complicações, é também importante concentrar-se num tratamento abrangente após a cirurgia para evitar várias complicações como a hemorragia. Segue-se uma breve revisão do tratamento cirúrgico da hemorragia cerebral hipertensiva com base numa revisão da literatura e da prática clínica do autor.
Qual é o local da hemorragia e a indicação para a cirurgia?
A hemorragia cerebral hipertensiva pode ocorrer nos gânglios basais, tálamo, lóbulos, tronco cerebral e cerebelo, sendo a hemorragia da artéria do tronco duplo nos gânglios basais a mais comum. Na prática clínica, com base na anatomia, a cavidade craniana é dividida em cavidades supratentoriais e infratentoriais para facilidade de aplicação, utilizando a cortina cerebelar como limite. O supratentorial contém os lobos do cérebro e o tálamo bilateral, e tem um volume maior e portanto um espaço compensatório maior; o infratentorial contém o cerebelo e o tronco cerebral, e tem um espaço pequeno e portanto um espaço compensatório menor. Isto determina que existem diferentes indicações cirúrgicas para hemorragia supratentorial e infratentorial, que são combinadas com a leitura do TAC da cabeça do paciente e o estado de consciência do paciente e alterações pupilares para fazer um julgamento.
(1) hemorragia supratentorial ≥ 30 ml, hemorragia subatentorial ≥ 10 ml;
(ii) Deslocamento das estruturas cerebrais da linha média ≥1cm;
(iii) deformação ou desaparecimento dos ventrículos e da piscina ventricular, especialmente a piscina de cricóides e o quarto ventrículo;
④Patients com pupilas bilaterais de tamanho desigual, reflexos de luz pupilar embotados, ou mesmo pupilas dilatadas e reflexos ausentes;
⑤ Pacientes com uma deterioração da consciência, tais como inquietação, sonolência ou mesmo coma. Os acima referidos ①, ② e ③ são os resultados da TC craniana, e ④ e ⑤ são os sintomas e sinais; se ① for preenchido e qualquer uma das condições ② a ⑤ for preenchida, então é uma indicação absoluta para cirurgia.
Qual é a escolha do método cirúrgico?
Devido ao avanço das técnicas neurocirúrgicas modernas e à aplicação contínua de instrumentos cirúrgicos avançados na prática clínica, o tratamento cirúrgico da hemorragia cerebral hipertensiva tornou-se mais diversificado e desenvolvido no sentido do refinamento e da cirurgia minimamente invasiva, desde a sobrevivência original até à mais exigente sobrevivência e preservação funcional. Existe agora um consenso de que a remoção precoce e ultra precoce do hematoma se tornou uma poderosa garantia de melhor sobrevivência e redução da incapacidade.
craniotomia de retalho ósseo para remoção de hematomas: adequado para pacientes com hematomas grandes, progressão rápida do estado do paciente ou que já desenvolveram uma hérnia cerebral e são analisados para uma possível hemorragia activa. As vantagens são que o campo cirúrgico de visão é aberto, o hematoma pode ser removido sob visão directa e a aba óssea pode ser removida para descompressão quando a pressão craniana é alta; a desvantagem é que a craniotomia é demorada e o tecido cerebral é danificado. A utilização de um microscópio pode melhorar o nível de detalhe e reduzir os danos.
craniotomia de pequena janela óssea para remoção de hematoma: adequada para todos os tipos de pacientes com hemorragia cerebral, exigindo boas capacidades microscópicas, operando sob microscópio e parando a hemorragia sob visão directa, com o mínimo de trauma e resultados fiáveis. A desvantagem é que é mais exigente para o operador e por vezes causa de algumas dificuldades devido ao campo estreito, o que deve ser evitado.
Punção e drenagem do hematoma estereotáxico: uma técnica apoiada por concepção assistida por computador, combinada com TC craniana, pode localizar com precisão o alvo de hemorragia, punção para extrair parte do hematoma para alcançar o efeito de descompressão intracraniana, e depois colocar um tubo para drenar continuamente o hematoma residual, pode injectar uroquinase para acelerar a dissolução do hematoma, menos trauma, bons resultados, especialmente adequados para cirurgia nas áreas funcionais importantes do cérebro, tronco cerebral, hemorragia profunda do tecido cerebral e outras áreas. A desvantagem é que não há efeito hemostático e existe a possibilidade de re-sangria.
Perfuração ou perfuração do hematoma craniano cônico: de acordo com os resultados da TC craniana, mede-se o nível máximo do hematoma, sob a premissa de evitar vasos sanguíneos e áreas funcionais importantes, o nível máximo do hematoma é tomado como a distância mais próxima do centro do hematoma como ponto de entrada para a perfuração craniana, e é adoptado um método de perfuração ou perfuração craniana cone, é colocado um tubo de drenagem, parte do hematoma é aspirada e descomprimida, e depois é deixado um tubo de drenagem para drenar continuamente o hematoma residual. Este método é minimamente invasivo e tem bons resultados quando utilizado correctamente. As vantagens deste método são que é simples e fácil de executar, mesmo à beira do leito, e é particularmente valioso em hospitais que não têm uma especialidade neurocirúrgica. O problema da localização incorrecta pode ser resolvido através da determinação do local da perfuração sob localização CT.
Análise e prevenção de factores recentes de hemorragia pós-operatória?
O controlo da tensão arterial pós-operatória é extremamente importante. Os pacientes com tensão arterial basal elevada, combinada com agitação pós-operatória, aumentam a tensão arterial e aumentam o gradiente de pressão entre os vasos cerebrais e o tecido cerebral, provocando a ruptura e hemorragia de pequenos vasos que tinham sido coagulados. Portanto, a tensão arterial pós-operatória deve ser estabilizada em 170-140 mmHg sistólica e 110-90 mmHg diastólica, com aplicação intravenosa de nitroprussiato de sódio, nitroglicerina e uradil para controlar a tensão arterial e medicamentos sedativos quando o paciente está agitado.
O controlo da pressão arterial intra-operatória sob anestesia geral é baixa, e a recuperação da pressão arterial pós-operatória é susceptível de induzir hemorragias. Por conseguinte, é importante aumentar a pressão arterial antes do encerramento do crânio e observar se a hemostasia é fiável após atingir o nível de pressão basal diária, e fechar o crânio após uma hemostasia completa. Se a pressão basal diária não for conhecida, a pressão arterial sistólica deve ser elevada acima dos 100 mmHg para observação.
A hipertensão acompanhada de outras doenças sistémicas, tais como perturbações do mecanismo de coagulação, diabetes mellitus, aterosclerose, etc., ou o consumo de drogas anticoagulantes ou drogas que afectam o mecanismo de coagulação em geral, são propensas a re-sangria pós-operatória. Por conseguinte, uma compreensão cuidadosa da história médica e um exame físico cuidadoso devem ser realizados antes da cirurgia para resolver o problema de uma forma orientada e reduzir a hipótese de hemorragia.
A hemorragia cerebral comprime o tecido cerebral circundante com isquemia e hipoxia, e a infecção pulmonar combinada com uma fraca capacidade de troca de oxigénio no sangue agrava o edema do tecido cerebral, o que destrói a função normal dos vasos cerebrais em redor do trauma e provoca hemorragia. Por conseguinte, a ventilação pós-operatória deve ser melhorada e a hipoxemia corrigida para reduzir a hipótese de hemorragia secundária.
Se o tubo de drenagem for colocado demasiado fundo durante a cirurgia, a extremidade do tubo penetra no tecido cerebral fora da parede do hematoma contralateral após o reposicionamento da linha mediana, o que pode induzir a re-criação. Por conseguinte, deve ser colocado no centro da cavidade hematoma um tubo de drenagem de diâmetro e rigidez moderados.
Tratamento e orientação durante o período de recuperação?
Para os pacientes que sobrevivem à operação, a recuperação funcional torna-se uma prioridade. Para além das drogas neurotróficas, a oxigenoterapia hiperbárica é uma forma eficaz de eliminar o edema cerebral e proteger o funcionamento normal das células cerebrais, devendo ser utilizada o mais cedo possível. O exercício funcional também deve ser iniciado cedo, geralmente após a remoção dos pontos, aumentando gradualmente de intensidade e sem exagero. A recuperação da fala e da função dos membros está intimamente relacionada com a qualidade do exercício funcional.
É ainda aconselhável que os pacientes recebam orientação do seu médico após a alta, especialmente para aderir a medicamentos anti-hipertensivos eficazes para manter a sua tensão arterial sob controlo ao nível desejado. Dois anos após a cirurgia é um período de alto risco de recidiva de hemorragia, e a maioria dos pacientes que recidivam são aqueles que não aderem à sua medicação anti-hipertensiva. Quando disponíveis, estes pacientes podem ser encaminhados para hospitais comunitários ou para as associações de controlo de hipertensão apropriadas, o que pode ser benéfico para reduzir a recorrência.