I. Definição.
A tuberculose refratária é definida como a tuberculose com bactérias de expectoração positiva persistente ou recorrente após mais de dois anos de tratamento anti-tuberculose.
II. Etiologia.
(a) Após o tratamento anti-tuberculose pulmonar, a resistência aos medicamentos é um problema grave, pelo menos a três ou mais dos principais medicamentos anti-tuberculose, tais como S, H, R, E, Z, P, ou todos eles.
(ii) Efeitos secundários tóxicos dos medicamentos para a tuberculose que levam à medicação irregular e resultam em tratamento refractário.
(iii) A presença de doenças coexistentes (psicose, diabetes, silicose, doença hepática, gravidez e lactação do parto, epilepsia, úlcera péptica, aplicação de hormona adrenocorticotrópica, etc.) e comorbilidades (hemoptise, pneumotórax, insuficiência respiratória e insuficiência cardíaca) tornam os doentes com tuberculose ineficazes, resultando em rejeição crónica e tratamento refractário.
(d) Os doentes com tuberculose não são geridos durante o tratamento anti-tuberculose e desenvolvem refractários ao tratamento.
(e) Alguns pacientes com tuberculose são assintomáticos ou assintomáticos no início, resultando num atraso na detecção e numa lesão mais grave (lesão extensa e cavitária) no momento do diagnóstico.
(f) Os pacientes individuais são mais velhos (>60 anos de idade), com fraca resistência corporal e função imunitária reduzida, especialmente baixa função imunitária celular, tornando o tratamento anti-tuberculose difícil de obter resultados e tornando difícil o tratamento.
(vii) Os doentes individuais com doenças imunodeficientes, combinados com a tuberculose pulmonar, são propensos a refractários; tais doentes são também chamados de “tuberculose não responsiva”.
Sintomas e sinais.
(a) Sintomas.
1. Sintomas de toxicidade da tuberculose sistémica: febre baixa à tarde, febre alta quando as lesões pulmonares se propagam, emaciação, fraqueza, perda de apetite, anemia, suores nocturnos, distúrbios menstruais ou amenorreia em pacientes do sexo feminino; sintomas de toxicidade como a febre na tuberculose não responsiva podem não ser óbvios.
2, sintomas respiratórios: tosse, tosse de uma pequena quantidade de muco branco ou tosse seca, sangue ou hemoptise da expectoração, falta de ar e aperto no peito, dores no peito.
(ii) Sinais físicos.
Temperatura corporal inferior a 38, mas também pode atingir os 39-40, deslocamento traqueal, colapso da galeria torácica, estreitamento do espaço das costelas, percussão turva, sons respiratórios diminuídos, rales secos e húmidos, ou ausência de sinais patológicos óbvios.
IV. Exame
(A) Exame bacteriológico: esfregaço de escarro e teste de sensibilidade aos medicamentos, identificação bacteriológica, bactérias do tipo L e exame PCR, se necessário.
(B) Exame de raio-X: radiografias do tórax frontal e lateral, camada corporal ou TAC do tórax, se necessário, para facilitar o tratamento local.
(c) Sangue, urina e fezes de rotina, sedimentação do sangue, função hepática, glucose no sangue e açúcar na urina, e teste de tolerância à glucose, se necessário. Marcadores de hepatite B (HBVm), função renal, função pulmonar, electrocardiograma, etc.
(iv) Exame durante o tratamento: esfregaço de expectoração 3 vezes por mês, função hepática uma vez por mês, sangue, rotina de urina, sedimentação de sangue, etc., quando necessário.
(E) Determinação da concentração sanguínea de fármacos anti-tuberculose para orientar o uso de fármacos.
(vi) Teste de PPD e exames imunológicos e patológicos necessários.
V. Diagnóstico
1.Anti-tuberculose durante mais de dois anos, mas as bactérias da saliva ainda são persistentemente ou repetidamente positivas.
2.Serious problema de resistência aos medicamentos, pelo menos à S.H, R, Z, E, P e outros grandes medicamentos anti-tuberculose três ou mais resistentes ou todos resistentes.
(B) Tipagem e encenação (ver as secções relevantes sobre a tipagem e encenação da tuberculose).
Diagnóstico diferencial
A tuberculose refratária distingue-se principalmente da micobacteriose não tuberculosa.
VII. Tratamento
(a) Tratamento geral: reforçar a nutrição, prestar atenção ao repouso físico e melhorar a capacidade de resistência do corpo.
(2) Tratamento sintomático: expectoração da tosse, aplicação de medicamentos hemostáticos em caso de hemoptise, aplicação de medicamentos antipiréticos em caso de febre, absorção de oxigénio e aspiração da expectoração quando necessário, etc., todos ver capítulos relevantes.
(C) Tratamento anti-tuberculose.
1.Drug tratamento.
(1) Primeiro, de acordo com o historial de uso de drogas, seleccionar as principais drogas anti-tuberculose que não são usadas ou usadas com moderação, ou novas drogas anti-tuberculose, ou novas drogas anti-tuberculose em combinação com 2-3 tipos de tratamento.
(2) Seleccionar as drogas principais ou alternativas anti-tuberculose que ainda são sensíveis de acordo com o teste de sensibilidade às drogas e combiná-las com nada menos do que duas novas drogas sensíveis.
(3) O período de tratamento intensivo deve ser alargado para 3 meses, e para 4 meses para aqueles que ainda são positivos ao fim de 3 meses, e o período total de tratamento deve ser de 8-12 meses ou mais.
(4) Alterar a via de administração.
(1) Administração intravenosa: H, P, K, DK, OFX podem ser administrados por via intravenosa.
(2) Administração local: os medicamentos anti-tuberculose podem ser injectados na parede da cavidade através de cânula nasal, fibrinoscopia, inalação nebulizada ou através da parede torácica.
③Increase a dose do medicamento: por exemplo, alterar H para 400-600mg/d, P para 12-18g/d e R para 600mg/d sob a condição de monitorização da função hepática e sob a directriz de medição da concentração de sangue.
④ aplicação combinada de melhoramento imunológico com preparações à base de ervas: factor de transferência específico da interleucina TB, euforina, espírito da tuberculose, rejuvenescimento, garra de gato, etc.
⑤ Gestão adequada das doenças coexistentes da tuberculose (diabetes, silicose, doença hepática, psicose, disfunção cortical adrenal, úlcera péptica e gravidez, etc.).
⑥Management de complicações: hemoptise, pneumotórax, insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca e co-infecção, etc. (ver todos os capítulos relevantes).
(7) Gestão de pacientes: hospitalização ou monitorização durante o período intensivo, gestão integral ou gestão de acompanhamento durante o período de continuação.
2.Surgical tratamento
Resistente a mais de três drogas, as lesões limitadas a um lóbulo ou a um lado da função pulmonar ainda é possível, o hemograma > 70% do valor esperado, deve esforçar-se por uma ressecção cirúrgica precoce.