A Organização Mundial de Alergias (WAO) 2003 define a alergia a drogas como “reacções de hipersensibilidade a drogas mediadas por imunidade”, também conhecidas como reacções de hipersensibilidade. As reacções de hipersensibilidade às drogas representam 3,4% a 17,8% das reacções adversas às drogas (RAMs). O diagnóstico de reacções de hipersensibilidade a drogas antituberculose (reacções alérgicas) continua a ser um desafio para os trabalhadores clínicos e laboratoriais em tuberculose, e o padrão de ouro continua a ser o teste de provocação de drogas (DPT). No entanto, o risco clínico de DPT é elevado e pode causar a morte. Enquanto outros especialistas normalmente descontinuam todos os medicamentos alergénicos possíveis no caso de uma reacção de hipersensibilidade ao medicamento, o tratamento da tuberculose utiliza geralmente um regime de combinação de múltiplas drogas, e descontinuar todos os medicamentos anteriormente utilizados no caso de uma reacção de hipersensibilidade ao medicamento pode tornar o tratamento eficaz da tuberculose extremamente difícil devido à disponibilidade limitada de medicamentos anti-TB altamente eficazes. Por conseguinte, a procura de um teste in vitro preciso e seguro para reacções de hipersensibilidade a drogas tem sido o objectivo tanto dos clínicos de tuberculose como dos trabalhadores de laboratório. Para encontrar um teste de hipersensibilidade a drogas in vitro preciso e seguro, temos de ter uma compreensão clara do mecanismo das reacções de hipersensibilidade. As reacções de hipersensibilidade a drogas pertencem à categoria de reacções imunitárias específicas, que são essencialmente reacções imunitárias anormais ou patologicamente específicas. As reacções de hipersensibilidade são reconhecidas como quatro tipos, mas também há opiniões de que estão divididas em seis tipos. As reacções de hipersensibilidade de tipo I são mediadas por anticorpos Ig E sem envolvimento do complemento. Inclui a fase de sensibilização na qual os anticorpos Ig E são gerados, transferidos e ligados às células alvo, e a fase de sensibilização na qual o mesmo antigénio reentra no corpo e se liga especificamente à Ig E na superfície dos mastócitos ou membranas eosinófilas. As manifestações clínicas são anafilaxia, urticária e edema neurovascular em dermatite medicamentosa, alergia gastrointestinal, e reacção alérgica respiratória. Como as reacções de hipersensibilidade de tipo I que não a anafilaxia não são tão rápidas e persistentes como a anafilaxia, também são referidas como inflamação de hipersensibilidade de tipo I ou reacções de hipersensibilidade persistentes de tipo I, e os anti-histamínicos funcionam bem nestes doentes. Recentemente, McNeil et al. mostraram que os mastócitos são as principais células effectoras nas reacções alérgicas e desempenham um papel importante em várias respostas inflamatórias e doenças relacionadas com imunomoduladores, secretando a contracção histamínica. Isto levou à identificação do Mrgprb2 como um alvo para a descoberta e tratamento de reacções alérgicas. As reacções de hipersensibilidade de tipo II são também conhecidas como reacções de hipersensibilidade citolítica ou citotóxica. Os anticorpos envolvidos são principalmente Ig G e, em menor grau, Ig M. Estes anticorpos, quando ligados a antigénios de superfície das próprias células alvo ou a semi-antigénios adsorvidos na superfície da membrana, ou a complexos antigénio-anticorpo adsorvidos na superfície das células alvo, podem danificar as células alvo de três formas diferentes: 1) activação do complemento, causando lise das células alvo; 2) fagocitose e lise das células alvo por fagócitos mononucleares; e 3) por linfócitos assassinos ( O receptor Fc de linfócitos assassinos (abreviado como “células K”) liga-se especificamente ao segmento Fc de anticorpos na superfície das células alvo, activando as células K e destruindo depois as células alvo. A principal manifestação clínica é a lesão e lise das células sanguíneas. Alguns estudiosos incluem reacções de hipersensibilidade da via das células K como reacções de hipersensibilidade de tipo VI, também conhecidas como reacções citotóxicas anti-corpo-dependentes. Os anticorpos de certos componentes anticelulares actuam directamente sobre a célula para estimular o aumento da função metabólica e a hipersensibilidade dessa célula sem destruir as células alvo, tais como o hipertiroidismo alérgico; alguns estudiosos incluem este tipo em reacções de hipersensibilidade de tipo V, também conhecidas como reacções de hipersensibilidade estimuladas. A reacção de hipersensibilidade de tipo III é também conhecida como reacção de hipersensibilidade de tipo imunocomplexo. Sob certas condições, complexos imunitários antigénio-anticorpo solúveis são depositados na parede do vaso, activando o complemento, atraindo neutrófilos para complexos imunitários de fagocitose e libertando enzimas lisossómicas, causando vasculite e levando a reacções inflamatórias sistémicas ou locais. As manifestações clínicas incluem doença sérica, glomerulonefrite, artrite reumatóide, asma endógena, alveolite alérgica, e outras perturbações de complexos imunitários (por exemplo, lesão hepática alérgica). As reacções de hipersensibilidade de tipo IV são também conhecidas como reacções de hipersensibilidade retardada. Em resposta à estimulação por certos antigénios, os linfócitos T são sensibilizados e proliferam. Quando expostos novamente ao mesmo antigénio, os linfócitos sensibilizados proliferam e matam directamente os alergénios específicos ou destroem as células com os alergénios. As principais manifestações clínicas são reacção alérgica infecciosa, dermatite de contacto (manifestada por vermelhidão local, inchaço, nódulos duros, bolhas e mesmo dermatite esfoliativa), e rejeição de transplante. Do mecanismo acima descrito, pode observar-se que as reacções de hipersensibilidade de tipo I, II e III são principalmente reacções imunitárias humorais mediadas por linfócitos B ou linfócitos B combinados com células T de ajuda (células Th) linfócitos tipo 2 CD4 T. Alguns alergénios também podem causar diferentes tipos de reacções de hipersensibilidade ao mesmo tempo ou sequencialmente no mesmo indivíduo. Na resposta imunitária específica existem células de memória imunitária (linfócitos de longa duração) e linfócitos effector (linfócitos de curta duração). As células de memória imunitária incluem células B e linfócitos T de memória; os linfócitos effector incluem plasmócitos (PC) e linfócitos effector T. Os linfócitos T de memória subdividem-se em linfócitos T de memória central (presentes nos órgãos linfóides, principalmente os linfócitos CD4 T) e linfócitos T de memória periférica (presentes nos tecidos periféricos e no sangue periférico, principalmente os linfócitos CD8 T). Após a reexposição ao antigénio, os linfócitos de memória são primeiro estimulados, e os linfócitos de memória desempenham um papel imunomodulador, levando à mobilização de linfócitos, proliferação e conversão de linfócitos periféricos em linfócitos effector ou linfócitos, e resposta imunitária ao antigénio específico. Avanços nas técnicas de diagnóstico laboratorial para reacções de hipersensibilidade a drogas de antituberculose Tem sido o esforço dos praticantes de tuberculose para explorar métodos in vitro seguros e eficazes para reacções de hipersensibilidade a drogas. A investigação sobre técnicas de diagnóstico laboratorial de reacções de hipersensibilidade a drogas continua a progredir, mas nenhum método definitivo foi desenvolvido para aplicação clínica. A dependência clínica em testes de provocação de fármacos mantém-se. O progresso da investigação laboratorial é resumido como se segue: I. Detecção de anticorpos não específicos As imunoglobulinas Ig E, Ig G, Ig M, Ig A e complemento são componentes importantes da resposta imunitária humoral. e complexos imunitários, e este tipo de reacção de hipersensibilidade requer definitivamente a participação do complemento. Portanto, os testes de anticorpos Ig E, Ig G, Ig M, Ig A e complemento, especialmente a comparação dos resultados dos testes antes e depois do início das reacções de hipersensibilidade, são úteis para o diagnóstico e diagnóstico diferencial das reacções de hipersensibilidade de tipo I, II e III [4-5,11-13]. Contudo, a maioria dos doentes não se submeteu a testes de Ig E, Ig G, Ig M, Ig A e complemento antes da ocorrência de reacções de hipersensibilidade, e embora os resultados de testes únicos tenham algum significado de referência, o significado clínico é relativamente limitado. Porebski et al. concluíram que a detecção de moléculas citotóxicas granzyme B, granulysin, CD107a, CD69 moléculas marcadoras de activação da superfície celular, linfocinas [interleucina (IL)-2, IL-5, IL-13 e γ-interferon-γ (Interferon-γ) γ,IFN-γ]] foram avaliadas para facilitar a determinação de reacções alérgicas. De acordo com o princípio geral da resposta imunitária, a análise comparativa dos dados dos testes antes e depois do aparecimento de reacções de hipersensibilidade é mais significativa, especialmente a análise de citocinas geradas a partir de linfócitos isolados para testes de estimulação de fármacos específicos in vitro pode ter significado diagnóstico. Em terceiro lugar, verificou-se que anticorpos antidroga específicos e ensaios complementares têm a presença de muitos anticorpos antidroga específicos no corpo humano. Os anticorpos anti-droga podem ser utilizados em imunoensaios de drogas, como antagonistas específicos de toxinas, drogas, hormonas e como ferramentas para a investigação de drogas. A presença de anticorpos antidroga específicos nem sempre leva a reacções de hipersensibilidade, e são necessários testes complementares e complexos imunológicos relacionados. O autor propôs em 2001 que o diagnóstico precoce e seguro de reacções de hipersensibilidade de tipo I, II e III está pendente do desenvolvimento de reagentes de detecção in vitro para anticorpos antidroga específicos. No entanto, devido à falta de conhecimento da metodologia de detecção de anticorpos entre os clínicos e à falta de atenção a esta área por parte do pessoal de laboratório, não foram relatados até agora quaisquer estudos sobre a utilização de ensaios específicos de anticorpos anti-tuberculose para o diagnóstico de reacções de hipersensibilidade aos fármacos anti-tuberculose. O teste de estimulação linfocitária induzida por fármacos (DLST), ou teste de transformação linfocitária (LTT), é um teste que estimula a proliferação de linfócitos (incluindo linfócitos B e T) com fármacos. O teste de transformação linfocitária (LTT) é um dos métodos para determinar a segurança in vitro dos antigénios medicamentosos que provocam reacções de hipersensibilidade, estimulando linfócitos isolados do sangue periférico (principalmente linfócitos B e T) e observando o índice de proliferação de linfócitos. A actual literatura nacional e internacional sobre ensaios de proliferação de linfócitos estimulados por fármacos relata sobretudo pequenos números de amostras e falta de estudos prospectivos multicêntricos, e embora a especificidade relatada seja boa, a sensibilidade é baixa, e a utilização de linfócitos radioactivos [3H]timidina rotulados tem riscos ocultos de armazenamento e eliminação radioactiva, o que não é conducente à promoção de aplicações clínicas. São também necessárias alternativas não radioactivas. Alguns ensaios de proliferação de linfócitos estimulados por drogas realizados na literatura utilizam células nucleadas isoladas do sangue periférico, mas assume-se que apenas os linfócitos T estão a proliferar, o que é impreciso. De facto, sob estimulação específica com antigénio de hipersensibilidade, não só os linfócitos T de memória podem regular a proliferação de linfócitos T e a conversão em linfócitos effector específicos T, mas também os linfócitos B de memória e os linfócitos Th2 tipo T podem regular a proliferação de linfócitos B e a conversão em linfócitos effector específicos B (plasmócitos) [4-5,24-26]. A partir do referido mecanismo de ocorrência de reacções de hipersensibilidade, o teste de proliferação linfocitária estimulada por fármacos cobre as reacções de hipersensibilidade mediadas por células B e T, o que significa que é aplicável à detecção de todos os tipos de reacções de hipersensibilidade e deve ser mais sensível.
A baixa sensibilidade que foi relatada em alguns estudos pode também estar relacionada com os métodos de investigação imperfeitos. Por exemplo, a determinação dos resultados do teste de provocação de drogas não pode ser determinada como reacções de hipersensibilidade apenas pela reprodução de reacções adversas, mas deve também ser combinada com outros parâmetros de testes imunológicos e os resultados relevantes dos testes de reacções tóxicas, excepto para a possibilidade de reacções tóxicas de drogas, que precisa de ser melhorada. Por outro lado, devido à sua ampla aplicabilidade, a incapacidade de distinguir entre os tipos de reacções de hipersensibilidade é o seu inconveniente, e são necessários outros ensaios imunológicos para a complementar. V. Ensaio específico de plasmócitos Principalmente para detectar resposta imunitária humoral específica induzida por drogas, isolar células de um só núcleo do sangue periférico, adicionar cultura estimulada por drogas, e detectar plasmócitos específicos através da rotulagem de plasmócitos. Alguns estudiosos utilizaram a técnica de imunoensaio ligado a enzimas (ELISPOT) para detectar contagem de plasmócitos secretores de anticorpos com estimulação antigénica [25], e citometria de fluxo para detectar células B em repouso (CD27-CD38-), células B de memória (CD27+CD38-), e precursores de plasmócitos ( CD27+CD38+) e plasmócitos (CD27-CD38+) [26]. Estas mesmas técnicas podem ser utilizadas para a detecção e determinação de antigénios de drogas alérgicas para tipos de resposta imunitária de anticorpos. VI. Ensaio de linfócitos T específicos Principalmente, as respostas imunitárias de linfócitos T específicos induzidas por drogas são detectadas através do isolamento de células nucleares individuais do sangue periférico, adicionando-as a culturas estimuladas por drogas, e detectando linfócitos específicos através da rotulagem de linfócitos T. O teste T-cell spot para infecção por tuberculose (T-SPOT. TB) tem sido utilizado para o diagnóstico de infecção por tuberculose latente. De facto, a libertação de IFN-γ dos linfócitos T tem sido associada não só à infecção por Mycobacterium tuberculosis mas também a outras doenças infecciosas e inflamatórias e mesmo tumores, e foram relatados estudos relacionados com a detecção de muitas outras infecções tais como estafilococo, malária, toxoplasma, e vírus usando o método ELISPOT [29-35]. Quando os antigénios estimulantes específicos, a proteína secretora precoce 6 (ESAT-6) e a proteína filtrada de cultura 10 (CFP10) de Mycobacterium tuberculosis, são substituídos por antigénios específicos de outros organismos patogénicos ou antigénios de drogas específicas de alergia em T-SPOT.TB, também podem ser utilizados para outras doenças infecciosas ou alergénios de drogas Deve ser utilizado para a detecção e diagnóstico de reacções de hipersensibilidade a drogas anti-tuberculose. Testes genéticos relacionados com alergias As reacções de hipersensibilidade a fármacos estão relacionadas com a especificidade do doente e o genótipo do doente. A síndrome de reacção de hipersensibilidade a drogas (DIHS) é uma reacção grave a drogas sistémica caracterizada por danos cutâneos agudos e extensos com febre, aumento dos gânglios linfáticos, envolvimento de múltiplos órgãos, eosinofilia e mononucleose, e anomalias hematológicas. É uma reacção alérgica imunológica desencadeada pela reactivação de drogas e vírus. Nos últimos anos, foram feitos progressos significativos em estudos imunopatológicos e farmacogenéticos de reacções adversas medicamentosas graves mediadas por imunidade, tais como a síndrome de Stevens-Johnson mediada por células T, dermatite epidermólise bolhosa, lesões hepáticas alérgicas a medicamentos, e outras síndromes alérgicas a medicamentos, que demonstraram estar associados a diferentes antigénios de histocompatibilidade humana também chamados antigénios leucocitários (HLA) classe I e moléculas classe II (incluindo antigénios relacionados com HLA-B*15) mediados O receptor humano de proteína G acoplada MRGPRX2 é o alvo de muitos medicamentos de pequenas moléculas associados a reacções alérgicas. Até à data, não foram relatados estudos relevantes sobre diferentes fragmentos de genes e loci relacionados com a alergia a medicamentos anti-TB, sendo recomendados estudos genéticos relacionados com medicamentos anti-TB. Perspectivas Em resumo, os testes laboratoriais utilizados para reacções de hipersensibilidade a medicamentos são relativamente numerosos, incluindo ensaios de anticorpos não específicos, ensaios de citocinas relevantes, ensaios de anticorpos anti-droga específicos, ensaios de transformação linfocitária, ensaios de plasmócitos específicos, ensaios de linfócitos T específicos, ensaios de genes relacionados com alergias, e outros métodos. O principal problema actualmente é que a comunidade de TB não tem prestado atenção suficiente à integração e introdução de tecnologias modernas, e toda a comunidade de TB, incluindo os que estão envolvidos na investigação básica da TB, investigadores de laboratório aplicados, investigadores clínicos de diagnóstico e tratamento da TB, e gestores de controlo da TB, precisa de trabalhar em conjunto. Em particular, ensaios específicos de anticorpos resistentes a drogas, ensaios específicos de plasmócitos, ensaios específicos de linfócitos T, e estudos genéticos de alergia a drogas anti-tuberculose merecem a nossa exploração aprofundada. Devemos embarcar em estudos multicêntricos sistemáticos, básicos e clinicamente aplicados. Analisando objectivamente a situação actual e encontrando a direcção de pesquisa correcta, acreditamos que num futuro próximo poderemos encontrar o melhor método para testar in vitro a hipersensibilidade aos fármacos anti-tuberculose e formar um novo padrão de ouro seguro para diagnosticar a hipersensibilidade aos fármacos anti-tuberculose.