A cirurgia endoscópica transluminal de orifício natural (NOTES) é um novo conceito e técnica que surgiu nos últimos anos. O conceito básico é reduzir ou ocultar cicatrizes cirúrgicas, reduzir a dor pós-operatória e facilitar a reabilitação pós-operatória [13]. As técnicas cirúrgicas endoscópicas através do estômago, recto, vagina e uretra estão ainda em fase experimental devido a muitas restrições objectivas, tais como acesso abdominal seguro, fecho seguro da abertura da perfuração da cavidade, contaminação e técnicas de sutura. O umbigo é um orifício embrionário natural e uma cicatriz inerente no corpo, pelo que a cirurgia transumbilical também deve ser abrangida pela categoria NOTES. O procedimento é capaz de esconder a cicatriz abdominal, evitando os problemas de infecção através do estômago, vagina ou recto, e permite a utilização de instrumentos laparoscópicos convencionais, tornando a cirurgia laparoscópica transumbilical uniportal a técnica NOTES mais viável nesta fase. I. Nomenclatura da cirurgia laparoscópica uniportal transumbilical Não existe uma nomenclatura internacional unificada para a cirurgia laparoscópica uniportal. Os nomes actuais são derivados de cirurgiões individuais, instituições de investigação e fabricantes industriais. A Faculdade de Medicina da Universidade Drexel nos EUA foi uma das primeiras a adoptar a cirurgia laparoscópica de porto único, e nomearam a técnica de acesso de porto único (SPA), que se tornou uma marca registada da Universidade Drexel. Várias empresas industriais envolvidas no desenvolvimento de instrumentos laparoscópicos de porta única também nomearam esta técnica. Por exemplo, Covidien chama-lhe cirurgia laparoscópica de incisão única (SILS) e Johnson & Johnson endoSurgery (I nc) chama-lhe laparoscopia de singlesite (SSL). Laparoscopia de Sítio Único (SSL). Uma vez que a laparoscopia de um único local é realizada principalmente através do umbigo, alguns cirurgiões incluem “transumbilical” no nome. Por exemplo: cirurgia umbilical oneport (OPUS), cirurgia endoscópica transumbilical (TUES), cirurgia transumbilical de orifício natural (NOTUS), etc, NOTUS) e assim por diante. O nome mais comum para este procedimento é laparoendoscopic singlesite surgery (LESS). Na China, não existe um nome claro para este procedimento, mas é geralmente referido como “cirurgia laparoscópica transumbilical de única incisão (TUSILS)”. Em 1969, Clifford Wheeless [4] relatou pela primeira vez uma ligação laparoscópica laparoscópica transumbilical de tubos. Posteriormente, Wheeless realizou o procedimento em 85 pacientes externos sob anestesia local durante um período de 2 anos. Em 1991, Pelosi et al [5] realizaram com sucesso uma histerectomia e uma salpingo-oophorectomia bilateral usando uma técnica de porto único. Esta foi a primeira ressecção multivisceral combinada com um único orifício. No ano seguinte, realizaram uma histerectomia laparoscópica supracervical de porta única num doente com lesões uterinas benignas [6]; no mesmo ano, reportaram 25 apendicectomias laparoscópicas de porta única. 2007 Raman et al [7] foram os primeiros a reportar três nefrectomias laparoscópicas transumbilicais de porta única, e em 2008 Gill et al [8] realizaram quatro nefrectomias transumbilicais de porta única em dadores vivos de transplantes de rim. Em 2009, Canes et al [9] realizaram um estudo gráfico controlado da nefrectomia laparoscópica laparoscópica de um só porto e da nefrectomia laparoscópica convencional do lado esquerdo do doador e mostraram que os pacientes que foram submetidos a cirurgia laparoscópica de um só porto tiveram uma recuperação pós-operatória mais rápida. As colecistectomias laparoscópicas transumbilicais precoces de porta única exigiam sobretudo uma picada assistida na parede abdominal. 1997 Navarra [10] relatou pela primeira vez uma colecistectomia transumbilical de porta única. Em 1999, Bresadola et al [11] relataram um grupo de colecistectomias laparoscópicas de duas portas através do umbigo e um arco subcostal com um orifício de operação auxiliar. Cuesta et al [12] realizaram 10 colecistectomias laparoscópicas de porta única através do umbigo, perfurando uma agulha de cleptoplastia de 1 mm de diâmetro através do arco subcostal para suspender e tracionar a vesícula biliar. Na Índia, Palanivelu et al [13] relataram 10 casos de colecistectomia laparoscópica transumbilical assistida por uma pinça de 3 mm de diâmetro colocada sob o arco costal, e em Maio de 2007, Podolsky et al [14] da Faculdade de Medicina da Universidade de Drexel realizaram a primeira colecistectomia laparoscópica transumbilical completa de porta única sem qualquer poking auxiliar, marcando a maturação das técnicas laparoscópicas de porta única. Em 2008, Bucher et al [15] relataram uma hemicolectomia direita. Nesta altura, a utilização da laparoscopia mono-portuária em cirurgia geral começou a ganhar interesse. Além disso, outros procedimentos realizados usando técnicas laparoscópicas transumbilicais de porta única incluem a cistectomia ovariana [16], salpingo-oophorectomia [17] e diverticulectomia de Meckel [18]. A 28 de Maio de 2008, uma mulher de 25 anos com colecistite crónica foi submetida a uma colecistectomia laparoscópica transumbilical de porta única no nosso departamento [19,20]. Esta foi a primeira operação laparoscópica totalmente transumbilical de porta única sem qualquer poking auxiliar na China. Até à data, já realizámos mais de 100 colecistectomias laparoscópicas transumbilicais de porta única. Nesta base, fomos os primeiros na China a realizar uma colecistectomia combinada de colecistectomia-appendicectomia [21], uma janela aberta para um cisto hepático a 4 de Agosto de 2008, um cistadenoma do ducto biliar intra-hepático a 14 de Abril de 2009, uma ressecção ileal a 6 de Agosto de 2009 e uma janela aberta para um cisto esplénico a 11 de Agosto de 2009. Em 1 de Agosto de 2009, sob a liderança da Sociedade Chinesa de Cirurgia, foi criado o Grupo Chinês de Cirurgia Endoscópica do Orifício Transnatural (CNOTES), marcando o início da exploração activa da técnica NOTES pelos cirurgiões chineses. Sob a organização e defesa da CNOTES, os cirurgiões laparoscópicos na China têm vindo a realizar a cirurgia laparoscópica transumbilical de porta única, que tem sido realizada em Pequim, Xangai, Guangzhou, Zhejiang, Sichuan, Yunnan, Guizhou, Jiangxi, Shandong, Liaoning, Henan, províncias e cidades de Fujian e Hubei. Os tipos de cirurgia são principalmente colecistectomia laparoscópica, mas também incluem janelas de cisto hepático e reparação de hérnias. Nesta base, o primeiro simpósio doméstico sobre cirurgia laparoscópica de porta única realizou-se em Xangai de 11 de Setembro de 2009 a 12 de Novembro de 2009, organizado pela CNOTES, que demonstrou as últimas realizações da cirurgia laparoscópica de porta única na China e conduziu discussões aprofundadas sobre questões relacionadas. Melhorias nos instrumentos laparoscópicos de porta única Os passos cirúrgicos da técnica cirúrgica laparoscópica transumbilical de porta única são basicamente os mesmos que os da cirurgia laparoscópica convencional, mas em condições de porta única, o laparoscópio e vários instrumentos entram na cavidade abdominal quase paralelos entre si, causando uma série de dificuldades operacionais [12]. Estes incluem visão em linha IV, dificuldade em formar uma disposição triangular de instrumentos (Triangulação) e apinhamento do Trocarro e pegas de instrumentos fora da cavidade abdominal (Aglomeração Externa de Instrumentos (EIC)). Por conseguinte, a dificuldade do procedimento pode ser significativamente reduzida se os instrumentos de punção puderem ser modificados. Nos primeiros tempos da colecistectomia laparoscópica transumbilical de porta única, utilizámos um dispositivo de 3 canais anti-fugas de ar caseiro, que era rudimentar e propenso a fugas de ar. Foi feita uma pequena incisão de aproximadamente 3 cm na borda superior do porto umbilical, a pele foi incisada, a gordura subcutânea foi separada para a bainha anterior do abdómen rectal, e um Trocarte de 10 mm e dois de 5 mm foram inseridos directamente através da incisão em sequência. No final do procedimento, os dois buracos do poço foram ligados, a amostra foi removida e os buracos do poço e a incisão foram suturados rotineiramente. Esta abordagem é simples e fácil de executar, utilizando instrumentos laparoscópicos convencionais reutilizáveis, sem aumentar a carga financeira para o paciente. Também pode ser utilizado para realizar operações de rotina tais como colecistectomia, apendicectomia e aberturas de cisto hepático, e tem algum valor clínico. Actualmente, a maioria dos países estrangeiros utiliza punções multiorifícios como o Triport (Olympus), S ILS Por (t Covidien) e UniX (Pnavel Systems, Morganville, NJ, EUA). Estas punções proporcionam um grau de alívio da interferência dos instrumentos cirúrgicos, permitindo maiores ângulos de operação e menor dificuldade cirúrgica, tornando-os adequados para procedimentos laparoscópicos mais complexos de porta única. O Triport foi utilizado para realizar a primeira ressecção laparoscópica laparoscópica transumbilical de porta única na China. A fim de aumentar o ângulo de operação dos instrumentos na cavidade abdominal, os fabricantes desenvolveram instrumentos cirúrgicos adequados, tais como pinças de preensão dobráveis, pinças separadoras, tesouras; laparoscópios de 5 mm com pontas dobráveis, etc. A gama de instrumentos cirúrgicos RealHand tem múltiplas articulações, permitindo uma maior flexibilidade numa variedade de operações, e o seu diâmetro de 5 mm é uma grande poupança de espaço. Tem sido utilizado por Curcillo [22] no Drexel University College of Medicine em Filadélfia, EUA, para realizar cerca de 100 procedimentos laparoscópicos transumbilicais de porta única, incluindo apendicectomias, reparações de hérnias, colecistectomias, cirurgia bariátrica, esplenectomias e alguns procedimentos ginecológicos e urológicos. Utilizamos a série Covidien autosuture de instrumentos laparoscópicos, que são facilmente adaptados aos diferentes ângulos de flexão necessários para realizar a operação. Alguns cirurgiões também fazem os seus próprios instrumentos de acordo com as suas necessidades. É a procura de todos os cirurgiões para minimizar o trauma cirúrgico, garantindo ao mesmo tempo a segurança e eficácia do tratamento, e esta é também a direcção do desenvolvimento na cirurgia. Nos últimos 20 anos, a cirurgia laparoscópica desenvolveu-se rapidamente, envolvendo quase todos os órgãos da cavidade abdominal; as lesões de todos os órgãos da cavidade abdominal podem ser realizadas por laparoscopia. Ao mesmo tempo, a cirurgia laparoscópica tem alcançado resultados minimamente invasivos que não podem ser correspondidos pela cirurgia aberta (a colecistectomia laparoscópica, por exemplo, pode ser realizada no primeiro dia da cirurgia ou mesmo no mesmo dia da alta). Contudo, é ainda pouco provável que a cirurgia laparoscópica substitua completamente a cirurgia aberta, e as duas coexistirão a longo prazo. Do mesmo modo, a técnica laparoscópica de porta única é um produto da evolução contínua da laparoscopia para a cirurgia minimamente invasiva e é a técnica mais viável no campo das NOTES nesta fase. Com os avanços na instrumentação e equipamento, a cirurgia uniportal terá um lugar na cirurgia abdominal, mas ainda não é previsível que substitua completamente a cirurgia laparoscópica convencional, e a sua relação deve ser de coexistência e complementaridade a longo prazo. Nesta fase, a cirurgia laparoscópica de porta única deve ter indicações rigorosas para lesões intra-abdominais benignas (incluindo cálculos da vesícula biliar, pólipos da vesícula biliar, hemangiomas hepáticos, cistos hepáticos, cistadenomas hepáticos, tumores benignos do baço, etc.), tumores precoces do tracto gastrointestinal (incluindo tumores mesenquimais) e cirurgia bariátrica. Se uma nova técnica pode ser amplamente utilizada e promovida na prática clínica deve ser submetida a 3 fases de exame: (1) a fase de investigação pré-clínica (ou seja, exploração da nova técnica), melhorando gradualmente os instrumentos e o equipamento e as competências operacionais; (2) a fase de investigação clínica (ou seja, investigação controlada com cirurgia tradicional), fornecendo uma base científica e teórica para a aplicação clínica; e (3) a fase de promoção clínica, tornando a nova técnica gradualmente popular e beneficiar a maioria dos doentes. Actualmente, estamos a planear realizar um estudo clínico controlado de colecistectomia laparoscópica transumbilical de porta única versus colecistectomia laparoscópica convencional. Em conclusão, com o avanço da tecnologia e a maturidade dos instrumentos e equipamentos, e com base em estudos clínicos, a cirurgia uniportuária terá certamente um lugar no tratamento de lesões abdominais benignas e tumores precoces. Sempre que possível, a cirurgia uniportátil deve ser defendida para lesões intra-abdominais benignas que podem ser realizadas por cirurgia uniportátil.