A questão de como a sociedade da dor e o grupo da dor devem ser coordenados e como a relação deve ser tratada; se os profissionais de anestesia devem ser independentes no tratamento da dor e na investigação, ou se devem ser filiados à sociedade da dor para realizarem os seus negócios, etc., tem de ser resolvida do ponto de vista da compreensão ideológica e da forma de organização. A organização do departamento da dor: os anestesistas como base, juntamente com neurologistas, psiquiatras e psicólogos para formar uma unidade de consulta abrangente, é agora reconhecida como uma forma ideal de organização.
1. as principais tarefas de uma unidade da dor: diagnóstico, tratamento, prognóstico e investigação científica de pacientes com dor.
2.Definition da dor: o estado anormal patológico que ocorre nas extremidades nervosas e estimula o sistema de condução para o cérebro, causando assim uma sensação desagradável, chamada dor.
3.The A classificação da dor pode ser dividida nas seguintes categorias de acordo com o sítio de ocorrência, causa e natureza.
De acordo com a origem da dor: dor somática, dor nas extremidades.
Por causa: dor aguda, dor crónica
Por natureza específica: dor radiante, dor de envolvimento
Perturbações comuns da dor
Avanços na investigação teórica básica sobre a dor
I. Fenómenos de sensibilização central e gestão da dor.
Por outras palavras, quando as fibras C são continuamente impelidas por estímulos prejudiciais, a actividade das células do corno dorsal da medula espinal aumenta e a resposta aos nervos periféricos é aumentada. Os neuropeptídeos (por exemplo, substância P, peptídeo relacionado com o género calcitonina) são libertados com aminoácidos excitatórios (L-glutamato, aspartato) para o corno dorsal da medula espinal, causando uma alteração da excitabilidade e perda dos mecanismos inibidores. Isto resulta em dor espontânea, hiperalgesia nociceptiva, aumento da área dolorosa ou dor persistente.
As implicações clínicas desta teoria são que o tratamento da dor crónica deve concentrar-se em aliviar a sensibilização central.
A aplicação de drogas que antagonizam os neuropeptídeos, como o dextrometorfano (CP 9345) versus a aplicação de drogas que antagonizam os aminoácidos excitatórios (EAA), como a cetamina. É por isso que existe actualmente mais investigação nesta área.
O papel do óxido nítrico na modulação da dor na coluna vertebral
Acredita-se agora que o NO está intimamente relacionado com o receptor NMDA (receptor de aminoácidos excitatórios), pelo que o papel do X pré-sintético na regulação da dor na coluna vertebral tem atraído um interesse generalizado nos últimos anos.
III. investigação de medicamentos para a gestão da dor
Os opiáceos e os medicamentos não esteróides têm uma longa história de tratamento da dor, mas o problema é que os medicamentos não esteróides são ineficazes para a dor neuropática, e os opiáceos não são adequados para o tratamento a longo prazo de alguma dor crónica. A investigação em analgésicos tem sido lenta, principalmente porque os mecanismos da dor crónica não são claros. Só nos últimos anos tem sido feita uma distinção entre dor crónica e reacções agudas a estímulos injuriosos, oferecendo esperança no desenvolvimento de drogas.
1) Drogas que actuam em locais periféricos.
A. Inflamação de inibidores de mediadores.
a. Drogas antagonistas de Bradykinin: foram produzidos antagonistas que actuam sobre receptores BK-B2, tais como o WIN64338.
b. Inibidores de metabolito do ácido araquidónico: por exemplo, inibidores de COX-2 (actualmente em estudos com animais)
c. Inibidores da toxicidade mediada pelas células
B. Moduladores de canal de sódio.
Aplicado a dores neuropáticas, tais como fenitoína de sódio, anestésicos locais anti-arrítmicos.
2. drogas que actuam no sistema nervoso central: ou seja, neuroquinina e antagonistas de neuroquinina
a. Antagonistas de taquicinina: visando principalmente a sensibilidade nociceptiva causada pela substância P.
b. Peptídeo relacionado com o género Calcitonin: fase experimental.
c. Inibidores de crescimento: considerados como drogas que actuam sobre receptores opióides.
d. Antagonistas de Cholecystokinin (CCK)
e. Agonistas do glicopeptídeo: pensa-se que tem um forte efeito inibidor na condução do corno dorsal da medula espinal e espera-se que seja chamado um novo tipo de analgésico.
Avanços no tratamento
i. A chamada analgesia equilibrada e a analgesia complementar multimodal: ou seja, a analgesia combinada.
A ideia principal é fazer uso dos efeitos aditivos e sinérgicos entre fármacos, a fim de proporcionar analgesia adequada, reduzindo simultaneamente a dose e os efeitos secundários de cada fármaco.
II. pré-analgesia e sobre-analgesia.
III. estudos sobre vias de administração de drogas.
Por exemplo, administração transdérmica; administração transmucosa, tal como mucosa oral, nasal e ocular (sufentanil não é irritante), etc.
IV. Terapia com blocos de gânglio estelados.
Este método é responsável por 50% do tratamento ambulatório no Japão. Há uma grande variedade de indicações.
V. Aplicação do laser no tratamento da dor
? Tipos básicos.
Terapias laser de baixa resposta e terapias de alta resposta. São comummente utilizados lasers semicondutores alumínio-gálio-arsénicos.
? Indicações.
Dor causada por várias doenças ósseas, miofascite, dores herpéticas, dores cancerígenas, nevralgia, por exemplo, nevralgia do trigémeo.
Princípios de tratamento e preparação para a dor
Devido aos complexos mecanismos fisiopatológicos da dor, aos muitos factores que afectam a dor e ao facto de os doentes com dor estarem envolvidos em várias disciplinas clínicas. Portanto, para melhorar a eficácia do tratamento da dor, reduzir a ocorrência de complicações e permitir o desenvolvimento suave e saudável das operações dolorosas, três princípios importantes devem ser observados.
Primeiro: Em primeiro lugar, deve ser seguido um diagnóstico claro, reflectido em oito áreas.
1. esclarecer se é uma indicação para o tratamento da dor
2. esclarecer a natureza da causa e da lesão.
Tumor – inflamação – lesão – deformidade.
Antes de mais nada, exclua Tumores!!! Não atrasar a cirurgia
3.Define os tecidos e órgãos onde as lesões se encontram.
4. definir o local e a profundidade da lesão.
5. esclarecer as mudanças estruturais na área da lesão: por exemplo, em doentes com radiculopatia e lesão da coluna atlanto-axial, esclarecer se há inclinação do cone, deslocamento, etc.
6. esclarecer a urgência do curso da doença.
7. esclarecer o estado geral do doente, o funcionamento dos órgãos e o historial de alergias a medicamentos.
8.Estimate a eficácia e o prognóstico: ter uma boa ideia e dar conta à família.
II. tratamento integrado, especialmente para a dor crónica.
3. assegurar um tratamento seguro e eficaz (o primeiro princípio da gestão da dor)
1. compreender o estado funcional dos órgãos vitais do paciente. A proporção de doentes com mais de 50 anos de idade com dores é de 43,6%, e há mais pessoas idosas com doenças mais concomitantes.
2) Preparar e utilizar medicamentos e equipamento de primeiros socorros.
3. terapia de bloqueio para impedir a entrada inadvertida no espaço subaracnoideo e nos vasos sanguíneos.
4. não se esqueça de operar estritamente assepticamente para prevenir infecções.
5. a familiaridade com a anatomia é um pré-requisito para uma operação segura e para evitar complicações.
IV. Preparação tanto para o médico como para o paciente
1. testes laboratoriais de rotina, ECG e glucose no sangue devem ser realizados em doentes com mais de 40 anos de idade antes do tratamento.
2. grandes operações invasivas devem ser preparadas para o jejum.
3.Be preparado para acidentes.
4. operações invasivas devem ser explicadas à família sobre a possibilidade de complicações e de preferência assinadas.
Avaliação clínica da dor crónica
1. duração do ataque
2. frequência dos ataques
3. factores agravantes
4. factores de alívio
5. natureza da dor
6. grau de dor
7. Doenças concomitantes
8. Historial do tratamento anterior
9. os pensamentos e desejos do doente
Tratamento clínico da dor
Os locais de acção para a gestão da dor são.
? O local de acção dos AINS e dos medicamentos hormonais na zona periférica da lesão do estímulo prejudicial.
? o estímulo eléctrico transcutâneo actua sobre as fibras nervosas mielinizadas.
? bloqueios nervosos simpáticos bloqueando a transmissão da dor simpática.
? o tracto talâmico lateral da coluna vertebral é o local de acção das hormonas epidurais e dos anestésicos.
? O tálamo é o sítio alvo da acção dos opiáceos.
? A psicoterapia interfere com a compreensão da dor a nível cortical.
? Os medicamentos tricíclicos e outros antidepressivos afectam as vias de condução a jusante que descem até às raízes posteriores da coluna vertebral, e actuam também sobre os gânglios vertebrais posteriores.
Medicamentos
Tratamentos farmacológicos não invasivos.
Drogas não esteróides
Os anti-inflamatórios não esteróides reduzem a produção de mediadores inflamatórios como as prostaglandinas no tecido ferido, inibindo a ciclo-oxigenase, reduzindo assim a sensibilidade das terminações nervosas aos estímulos prejudiciais e conseguindo o controlo da dor. São particularmente eficazes para a dor causada por lesões músculo-esqueléticas.
Opiáceos
? Dores cancerígenas.
O tratamento é individualizado para cada paciente de acordo com a escada analgésica de três passos da OMS.
? Dor não-cancerígena.
Opiáceos fracos são utilizados em princípio e é recomendada uma combinação de anti-inflamatórios não esteróides.
Analgésicos adjuntos
? Os analgésicos adjuvantes são uma classe de medicamentos cuja indicação principal não é a dor, mas que podem ser usados para tratar alguma dor. Para alguns doentes, é necessário tomar analgésicos adjuvantes ao mesmo tempo que os analgésicos tradicionais (anti-inflamatórios não esteróides e opiáceos).
? Indicações: Para a dor onde as doses habituais de analgésicos tradicionais são ineficazes ou ineficientes, ou para reduzir a dose de analgésicos tradicionais e os seus efeitos secundários, e para o tratamento de sintomas que não a dor.
I. Corticosteróides
Corticosteróides? Estes medicamentos têm um efeito anti-inflamatório e reduzem o edema em torno de tumores e tecidos anormais, proporcionando assim um alívio da dor ao reduzir a pressão nos tecidos nociceptivos. Recentemente, verificou-se também que a acção local destes medicamentos pode reduzir a condução de fibras C normais não mielinizadas.
? Indicações principais: Dor compressiva e destrutiva associada ao sistema nervoso central e aos nervos periféricos.
? Tipo de droga.
Prednisone 40 a 100mg/dia PO
Flumethasone 16-24mg/dia PO, IV
II. drogas anticonvulsivantes
? Esta classe de medicamentos tem o efeito de inibir o disparo automático dos neurónios.
? Indicações.
Esta classe de medicamentos é útil no tratamento da dor de origem neurogénica, especialmente para
doenças com dores explosivas, são de grande importância.
? Drogas comummente usadas.
Carbamazepina 200-1600mg/dia PO
Fenitoína de sódio 300-500mg/dia PO
III. antidepressivos tricíclicos
Antidepressivos tricíclicos Os antidepressivos tricíclicos reduzem a recaptação de neurotransmissores monoamínicos (norepinefrina e 5-hidroxitriptamina) na membrana pré-sináptica e aumentam a concentração e duração da acção destes transmissores no local sináptico, promovendo assim o efeito da transmissão descendente na via da dor.
? Mecanismo de acção clínica: melhora o humor, aumenta o efeito analgésico dos opiáceos e tem um efeito analgésico directo.
? Indicações: Neuralgia pós-tratamento com perturbações psicossomáticas, neuralgia diabética, artrite, enxaqueca, dor de cabeça de tensão e dores cancerosas com dor neuropática crónica e outras perturbações crónicas dolorosas com continuidade sensorial anormal.
? Drogas comummente usadas: Amitriptilina 25 a 150mg/dia PO
IV. Psicossupressores
? Este medicamento inclui tranquilizantes fortes para o tratamento de psicose e outras perturbações mentais. O mecanismo do seu efeito analgésico pode ser através da inibição da acção a-adrenérgica.
? Indicações: Principalmente para o tratamento da dor cancerígena. Uma vez que não inibe a motilidade gastrointestinal, a analgesia pode ser conseguida mudando para estes medicamentos em pacientes que desenvolveram resistência aos opiáceos ou quando a aplicação dos medicamentos é limitada por efeitos secundários como a obstipação intratável.
Os seguintes medicamentos são normalmente utilizados Drogas comummente usadas: Methoxsalazina
Esta é a única droga do grupo das fenotiazinas com efeitos analgésicos (10-20mg = 10mg de morfina)
V. a-2 agonistas adrenérgicos
A-2 agonistas adrenérgicos Estes fármacos são analgésicos multifuncionais. O mecanismo de acção não é totalmente compreendido, mas presume-se que os receptores a-2 adrenérgicos actuam nos canais do sistema nervoso central que não fazem parte do sistema de modulação da dor adrenérgica. O mecanismo da analgesia da dor persistente pode residir na inibição dos nervos simpáticos centrais.
? Indicações: dores de cabeça crónicas, nevralgias crónicas, nevralgias relacionadas com o cancro, síndromes de dor não-neuropática e não maligna, etc.
? Drogas comummente usadas: Colistin
VI. Pomada de Capsaicin
? O fármaco é o ingrediente activo nas malaguetas. Esgota pequenos peptídeos nos neurónios eferentes, incluindo substâncias P, e é assim eficaz no alívio da dor neuropática em alguns pacientes.
? Indicações: principalmente dor neuropática, por exemplo, neuralgia pós-terapêutica, neuralgia pós-mastectomia, etc.
? Método comummente utilizado: 0,025% de pomada, aplicada à área dolorosa 3~4 vezes por dia durante pelo menos 4 semanas para melhores resultados.
VII. Benzodiazepinas
O efeito dos benzodiazepínicos Mecanismo: Melhorar o agonismo dos receptores GABA, para que a transmissão de neurónios GABAergicos aumente
? Indicações: Síndrome da dor neuropática paroxística ou paroxística, dor neuropática crónica em doentes com cancro, espasmo muscular decorrente de um ciclo vicioso de dor.
? Drogas comummente usadas: Clonidina – neuralgia paroxística
Alprazolam – nevralgia do cancro Valium etc – para reduzir os espasmos musculares
VIII. Bisfosfonatos e Calcitonina
? Estes fármacos são normalmente utilizados para dores ósseas graves causadas por metástases ósseas do cancro e aumento da actividade osteoclasta, levando à reabsorção óssea. A reabsorção óssea também pode causar osteoporose, hipercalcemia e fracturas patológicas.
? Os bisfosfonatos e a calcitonina inibem a reabsorção óssea e a hipercalcemia, reduzindo assim a dor óssea e diminuindo a quantidade de analgésicos utilizados.
Tratamentos invasivos
? Terapia medicamentosa invasiva
? Tratamentos não-farmacológicos invasivos
I. *Técnicas de blocos de reserva e injecção (1)
1. bloqueio nervoso periférico: bloqueio dos nervos por anestésicos e hormonas locais permite o diagnóstico diferencial eficaz da fonte de irritação da doença e também reduz o edema nervoso induzido pela inflamação.
2. injecções de hormonas epidurais: utilizadas principalmente em doentes com dores nas costas e nos membros devido a inflamação ou irritação da raiz nervosa. As injecções de hormonas podem ser combinadas com anestésicos locais.
*Técnicas de bloco de reserva e injecção (2)
1. injecções selectivas da raiz nervosa: A localização por raios X é utilizada para bloquear a raiz nervosa afectada e uma quantidade muito pequena de anestésico e hormona local pode alcançar uma analgesia eficaz.
2. pequeno bloqueio articular da coluna vertebral: utilizando o posicionamento por raios X, pequenas articulações da coluna cervical e lombar podem ser bloqueadas, o que é frequentemente muito eficaz para a dor causada pela degeneração de pequenas articulações da coluna vertebral.
3. denervação de pequenas articulações: Isto é normalmente feito através do corte dos nervos que se encontram no interior das pequenas articulações usando radiofrequência ou crioterapia e é adequado para dores prolongadas e persistentes.
*Terapia de bloco de nervos e tiro (3)
Indicações dos métodos
? Injecções de pontos de dor provocadores Dores miofasciais
? Bloqueio somático do nervo Dor na raiz do nervo, dor na cicatriz
? Bloqueio nervoso do trigémeo Neuralgia do trigémeo
? Distrofia simpática de Reflexos simpáticos regionais venosos
Bloco (quebracho) Dor de manutenção boa e simpática
* Terapia de bloqueio nervoso e injecção (4)
Indicações dos métodos
? Bloco de gânglio estrelado Distrofia simpática Reflexo
dores de manutenção benignas e simpáticas
? Bloco lombar simpático Insuficiência circulatória, isquémica
dor de repouso, distrofia simpática reflexa, dor de manutenção simpática
distrofia simpática, dores de manutenção simpáticas
dor de manutenção simpática, dor de membro fantasma, amputação
dor de coto, dor pélvica maligna
*Terapia de bloco de nervos e injecção (5)
Indicações dos métodos
? Bloco do plexo abdominal Tumores malignos intra-abdominais dolorosos
? Terapia epidural hormonal Benigna, ou raiz nervosa maligna
dor
II. bomba implantável de terapia medicamentosa intradural
Este método é eficaz no tratamento da dor periférica, tal como a dor óssea, e caracteriza-se por
* Analgesia periférica selectiva, regional e contínua.
*Permite o uso de opiáceos em pequenas doses e com alta eficiência, reduzindo significativamente os efeitos secundários dos fármacos.
III. destruição de nervos (1)
? Técnicas de radiofrequência (térmica) e crio (fria) (neurotomia de temperatura)
Vantagens.
uma recuperação não invasiva e rápida
b Localização controlável dos ferimentos
c Localização exacta através de testes de movimento e sensação com eléctrodos
d A operação pode ser realizada sob anestesia local
e Seguro, baixa incidência de acidentes
Indicações.
uma dor lombossacral crónica e uma pequena dor derivada de articulações no pescoço
b dores discogénicas intervertebrais lombares
c Dores radiculares
d Dor articular sacroilíaca
e síndrome da dor de manutenção simpática
f Cefaleias cervicogénicas
g Neuralgia do trigémeo
*Destruição de reservas (2)
? Ruptura e dissecação nervosa
(principalmente para dores malignas)
* Neurodese de fármacos de intralesional
* neurodese
* Ressecção pituitária (dor generalizada devido a dores tumorais generalizadas)
* Dissecção da coluna lateral anterior da medula cervical (dor maligna unilateral do nervo somático)
IV. Analgesia induzida por estimulação (1)
Indicações dos métodos
? Estimulação eléctrica da medula espinal Dores de origem neuropática, tais como intratáveis
dores lombares baixas persistentes, periférico reflexo
neurodistrofia periférica, adesivo
aracnoidite, dor de membro fantasma
dor de origem isquémica ou vascular
*analgesia induzida por estimulação (2)
Indicações do método
? Estimulação eléctrica transcutânea do nervo Várias dores esqueléticas-musculares, dores de origem neuropática, dores pós-operatórias
dor neuropatogénica, pós-operatória
dor, etc.
? Técnicas de acupunctura Dor neurológica, músculo-esquelética
(combinado com electricidade, calor e manipulação)
V. Terapia de biofeedback (1)
A terapia de biofeedback tem um efeito terapêutico em alguns estados clínicos crónicos de dor. Acredita-se que uma resposta psicológica ou fisiológica subconsciente influencia directamente o início da dor crónica e que o controlo desta resposta ajudará a reduzir a dor. Os métodos de biofeedback envolvem principalmente a medição de indicadores da função fisiológica, tais como a temperatura corporal ou o tónus muscular, que mudam em resultado da auto-regulação do paciente, permitindo assim que o paciente assuma o controlo da redução da dor.
*Biofeedback (2)
Em casos clínicos como dores lombares e dores de cabeça crónicas, as contracções musculares anormais causam ou exacerbam frequentemente estas síndromes de dor. Através da utilização de biofeedback, os pacientes podem ser sensibilizados para o tónus muscular neste estado anormal. Quando o paciente domina o controlo do tónus muscular anormal, a dor é reduzida.
Sindromes neuropáticos da dor
Distrofia simpática reflexa RSD, dor ardente CAUSÁLGIA, atrofia óssea SUDECK ATROFIA SUDECK, neuralgia condutiva traumática NEURÁLGIA TRAMÁTICA, e dor de manutenção simpática são comumente usadas clinicamente SMP para descrever síndromes de dor neurogénica comuns ou síndromes de dor neuropática.
RSD,SMP,CRPS,CAUSALGIA
RSD —- Distrofia simpática do reflexo. Isto é definido como uma síndrome de dor patogénica que inclui tanto alterações sintomáticas como distróficas devido a anomalias patológicas na actividade do sistema nervoso simpático.
SMP —- Dores simpáticas de manutenção. É muitas vezes descrita como uma síndrome da dor em que a aplicação de técnicas de tratamento simpáticas resulta no alívio da dor. Muitas vezes não tem sinais clínicos positivos e tem sintomas significativos mas “nenhum diagnóstico clínico claro”.
CRPS —- Síndrome da dor regional complexa. O termo complexo refere-se à variedade de fenómenos clínicos e dores diagnósticas não caracterizadas em cada tipo de doença. O termo regional deve-se à típica distribuição regional de sinais e sintomas de tais perturbações. RSD e Causalgia (dor ardente) foram agora classificados como CRPS-I e CRPS-II.
Síndrome da dor regional complexa
CRPS-I ( distrofia simpática reflexa RSD)
Pode ser causado por traumas nos membros, doenças viscerais (doenças que afectam os órgãos internos) e danos no sistema nervoso central. Os principais sintomas incluem.
1. dor, sensação de ardor.
2. temperatura alterada da pele na área afectada.
3. alterações na pele, unhas e crescimento retardado do pêlo
4. edema dos membros que leva à mobilidade articular reduzida.
Factores predisponentes do DER.
Trauma: entorses, fracturas, lesões por esmagamento e cortes, geralmente no membro distal, a gravidade da lesão não está relacionada com os sintomas da doença.
Lesões medicamente induzidas: lesões nervosas causadas por cirurgias de membros inferiores, embrulho apertado de membros, cicatrizes cirúrgicas, injecções ou massagem excessiva.
Doenças: enfarte do miocárdio, infecções, doenças vasculares, doenças neurogénicas e lesões, incluindo a medula espinal e nervos periféricos ou plexos, tumores, doenças do sistema músculo-esquelético.
Distrofia simpática de reflexo
? Tratamento.
1. drogas: antidepressivos tricíclicos, antitússicos, anti-inflamatórios, hormonas e medicamentos de bloqueio simpático.
2. bloqueio simpático e repetitivo.
3. biofeedback e treino de relaxamento muscular.
4. Fisioterapia para promover o movimento articular e a força muscular.
5. psicoterapia.
6. a estimulação eléctrica da medula espinal pode ser usada para casos intratáveis.
Apresentação indeterminada
A apresentação indeterminada é uma lesão clínica com letargia generalizada, fadiga, dor de cabeça, insónia, função gastrointestinal anormal e outros sintomas somáticos não fixos, com múltiplas queixas e sinais que não coincidem com as queixas.
I. Classificação das declarações indefinidas
? Tipo neurótico: sintomas predominantemente psicológicos.
? Tipo psicossomático: predominantemente disfunções psicológicas e vegetativas.
? Disfunção vegetativa primária: sem componente psicológica.
II. diagnóstico de declarações indeterminadas
? apenas sintomas auto-conscientes, sem sinais positivos.
? arrepios.
? Teste de ascensão positiva de Shellong.
Neuralgia pós-terpética
? Drogas: antidepressivos tricíclicos combinados com FENOTHIAZINAS e antitússicos.
? bloqueios nervosos ou crioterapia do nervo envolvido para prolongar a duração do alívio da dor.
? bloqueios nervosos simpáticos: a doença é geralmente combinada com uma função nervosa simpática anormal e a sua utilização precoce reduz a possibilidade de neuralgia pós-herpética e prolonga a duração do alívio da dor.
? Estimulação eléctrica transcutânea: ajuda a melhorar o estado de dor.
? Tratamento psicológico: Os aspectos psicopatológicos são importantes, dado que aproximadamente mais de 50% dos pacientes sofrem de depressão mental. Biofeedback e exercícios de relaxamento muscular também podem ajudar significativamente estes pacientes a superar a sua dor.
? Estimulação eléctrica da medula espinal: utilizada em casos persistentes.