A função fisiológica do esvaziamento feminino envolve o armazenamento da bexiga e o esvaziamento regular através da uretra. Os mecanismos de controlo e esvaziamento urinário voluntário da bexiga são complexos e requerem uma função normal do sistema nervoso central e periférico, e uma localização anatómica e função normal da parede da bexiga, fórceps, uretra e tecidos de suporte do pavimento pélvico; anomalias estruturais ou funcionais em qualquer destes componentes podem levar a uma função de esvaziamento anormal. Segue-se uma breve visão geral da função fisiológica feminina normal e da neurofisiologia associada.
1 Mecanismos de anulação feminina
1.1 Mecanismos de armazenamento vesical Durante o processo fisiológico de enchimento vesical, a pressão interna da bexiga não aumenta apesar de um aumento do volume de urina, um processo conhecido como “regulação adaptativa da bexiga”, principalmente devido às propriedades passivas elásticas e viscoelásticas do músculo liso e do tecido conjuntivo da parede da bexiga. Quando o enchimento vesical aumenta até um ponto crítico de pressão intravesical, a contratilidade do músculo detrusor é inibida pela activação do reflexo simpático espinhal, resultando na inibição da condução do gânglio parassimpático, que estimula os receptores beta-adrenérgicos no corpo da bexiga. Estes factores interagem em rede durante o enchimento e armazenamento da urina, resultando em pouco ou nenhum aumento da pressão intrauretral com alterações no volume da bexiga.
1.2 Mecanismos de controlo da uretra Uma vez que a uretra está acima da parede vaginal anterior, as estruturas de suporte da parede vaginal anterior influenciam directamente o suporte da uretra. A parede vaginal anterior está ligada ao arco do tendão fascial pélvico, que é formado pela convergência da fáscia da rafa anal. Verificou-se que o suporte completo do colo vesical e dos tecidos adjacentes da uretra retropúbica é necessário para manter o controlo urinário numa situação de stress. O suporte da uretra pela parede vaginal anterior pode ser alterado por defeitos na ligação entre a parede vaginal e o músculo levator ani no arco do tendão fascial pélvico.
Um terço do esfíncter uretral é um músculo circular como o esfíncter anal que rodeia a luz do canal uretral, os outros esfíncteres uretrais femininos são o músculo constritor uretral e o esfíncter uretrovaginal. Se uma mulher é capaz de controlar a sua urina sozinha, a pressão na uretra deve ser superior à pressão na bexiga, tanto em repouso como em condições de stress. No estado de repouso, a resistência à uretra provém da interacção do músculo liso uretral, da elasticidade e distribuição vascular da parede uretral e dos músculos periuretrais [1].
1.3 O papel do elevador ani no controlo urinário O elevador ani inclui os músculos pubococcígeo, iliococcígeo e puborectalis. De importância para o controlo urinário é o pubococcígeo, que quando contraído segura firmemente o pavimento pélvico para cima na cavidade pélvica. Esta acção dá um apoio firme à uretra. Portanto, os exercícios para o pavimento pélvico são utilizados clinicamente para fortalecer a contracção do músculo levator ani e assim melhorar o controlo urinário nas mulheres [1].
Os músculos raphe anal e periuretral têm um papel duplo na manutenção do controlo urinário, fornecendo tensão de repouso e apoio auxiliar à uretra (fibras de contracção lenta) por um lado e contracção rápida (fibras de contracção rápida) em resposta ao aumento da pressão abdominal, por outro. A acção combinada destes dois grupos de músculos somáticos é essencial para um controlo urinário normal. Durante aumentos rápidos da pressão abdominal e interrupções da micção, os músculos periuretrais parecem contrair-se de forma autónoma e reflexiva, principalmente com um aumento da pressão uretral na uretra média e distal.
Em resumo, a capacidade da mulher para controlar adequadamente a micção depende da interligação de muitos mecanismos diferentes.
2 Neurofisiologia associada ao voiding feminino
2.1 Vias neurais relacionadas com a urina O músculo liso da bexiga é primariamente estimulado por nervos parassimpáticos, enquanto que o músculo liso da uretra e do colo vesical é estimulado por nervos simpáticos. Os ramos dos nervos púbicos inervam os músculos esqueléticos no esfíncter uretral externo. Estes nervos são constituídos por vias nervosas eferentes desde a medula espinal até ao tracto urinário inferior.
Os nervos parassimpáticos que inervam os músculos urinários forçados emanam do sacro 2 ao 4 da medula espinal. Como com todos os nervos parassimpáticos, o neurotransmissor no gânglio anterior é a acetilcolina, mas o neurotransmissor no gânglio posterior varia com o órgão alvo. O neurotransmissor parassimpático posterior do gânglio no músculo liso uretral é o óxido nitroso, enquanto no fórceps o músculo liso actua via acetilcolina e adenosina trifosfato.
O papel do sistema nervoso simpático é de relaxar a bexiga e contrair a uretra. Quer a acetilcolina seja ou não repartida como um neurotransmissor ganglionar anterior no sistema nervoso parassimpático, o neurotransmissor no gânglios posterior é a norepinefrina. A medula espinal envia nervos simpáticos do 10 torácico para o 2 lombar para controlar a bexiga, que viaja através dos gânglios posteriores e nervos hipoglosso para os órgãos alvo.
Os nervos somáticos que passam para o tracto urinário inferior são principalmente dos nervos púbicos, que emanam do sacro 2 ao 4 da medula espinal. Os neurónios motores do sacro 2 a 4 segmentos da medula espinal estão localizados no núcleo da Onuf. O neurotransmissor acetilcolina actua no esfíncter uretral externo com receptores nicotínicos.
As vias parassimpáticas, simpáticas e somáticas do nervo eferente são também estações de retransmissão para aferentes sensoriais desde o tracto urinário inferior até à medula espinal e sistema nervoso central. Os receptores sensoriais do nervo parassimpático (Aδ e fibras C) transmitem tanto a informação sobre a capacidade da bexiga durante o armazenamento urinário como a amplitude de contracção durante o esvaziamento. Sugere-se que os nervos parassimpáticos tanto controlam o início do esvaziamento como mantêm a contracção da bexiga durante o esvaziamento.
2.2 Reflexos sinérgicos A interacção entre o sistema nervoso central e as vias neurais do tracto urinário inferior é um reflexo sinérgico, possivelmente com um lado activado e o outro inibido, por exemplo, a excitação parassimpática causa contracção do músculo detrusor seguida de relaxamento da uretra, e este reflexo inibe a actividade simpática, bem como a contracção do músculo liso da uretra controlado por nervos somáticos.
2.3 Neurofisiologia do armazenamento da bexiga A distensão da bexiga leva à libertação de impulsos aferentes do nervo pélvico. Através de sinapses no núcleo púbico, os impulsos eferentes do nervo púbico levam à contracção do esfíncter uretral externo. Ao mesmo tempo, impulsos aferentes simpáticos são enviados para o nervo ventral inferior. Através de sinapses no núcleo simpático, impulsos eferentes levam a: (i) inibição da transmissão de informação dos neurónios ganglionares parassimpáticos posteriores, inibindo assim a contracção do músculo detrusor; e (ii) aumento do tónus do pescoço da bexiga. O efeito líquido é que a pressão intrauretral permanece mais elevada do que a pressão gerada pelo músculo detrusor, favorecendo assim a poupança de urina [2].
2.4 Neurofisiologia do esvaziamento da bexiga Os nervos aferentes do nervo pélvico percorrem a medula espinal e a transmissão sináptica ao longo do centro de esvaziamento da ponte cerebral. A via do nervo eferente descendente leva a :
(i) inibição da transmissão do impulso nervoso na zona púbica, o que permite o relaxamento do esfíncter externo;
(ii) inibição da transmissão de impulsos simpáticos, permitindo a abertura do colo vesical e a transmissão de impulsos dos neurónios parassimpáticos pós-ganglionares;
(iii) transmissão de impulsos parassimpáticos pélvicos, causando a contracção do músculo detrusor. O resultado é que a contracção do músculo detrusor é imediatamente seguida de um relaxamento do esfíncter uretral externo para reduzir a pressão intrauretral e começa a anulação.
2.5 Neurofisiologia da paragem da bexiga A corrente urinária é interrompida de forma autónoma. As sinapses do complexo motor no núcleo acumbente enviam impulsos nervosos para a via corticospinal descendente, resultando na contracção do esfíncter uretral externo. Ao mesmo tempo, os impulsos parassimpáticos que controlam a contracção do músculo detrusor são inibidos, enquanto a activação simpática provoca o relaxamento do detrusor da bexiga e a contracção do músculo liso uretral. A pressão na uretra é maior do que a pressão na bexiga, causando a interrupção do fluxo urinário.
3 O processo fisiológico da micção feminina
Quando uma certa quantidade de urina é armazenada na bexiga, causa micção reflexa e é expulsa do corpo através da uretra. Em circunstâncias normais, a bexiga atinge um certo volume e depois entra numa fase de esvaziamento urinário. Quando os receptores de tracção sentem o sinal de uma bexiga cheia e o transmitem ao sistema central, a micção automática começa no momento e local certo chamado reflexo de esvaziamento, um processo fisiológico que é uma parte importante do reflexo espinhal e cujo processo reflexivo pode ser inibido ou reforçado pelos centros superiores. Quando não há urina na bexiga, a pressão na bexiga é zero, quando o volume de urina na bexiga é 30-50ml, a sua pressão sobe para 5-10cmH2O, quando o volume de urina na bexiga é 200-300ml, o aumento da pressão na bexiga não é óbvio. Quando o volume de urina na bexiga é >300ml, a pressão na bexiga aumenta significativamente e os receptores na parede da bexiga são excitados pelo estímulo de alongamento e os impulsos nervosos são transmitidos ao longo das fibras aferentes do nervo pélvico para o centro primário do reflexo de vazio no segmento sacral da medula espinal, enquanto os impulsos são também transmitidos para o centro do reflexo de vazio no tronco cerebral e no córtex cerebral, produzindo o impulso de urinar. Durante o início do reflexo de vazio, o sinal eferente do centro de vazio espinhal no segmento sacral é transmitido através do nervo pélvico, causando contracção dos músculos detrusores, diástole do esfíncter uretral interno, pressão da urina para a uretra posterior, estimulação dos receptores uretrais e impulsos são novamente transmitidos ao longo do nervo púbico para o centro de vazio espinhal no segmento sacral, causando um aumento da contracção dos músculos detrusores, um aumento da pressão da bexiga, uma queda na posição do colo vesical e uma abertura em forma de cone, e o início da micção. A modulação do reflexo do tronco cerebral causa a contracção do músculo detrusor até que a bexiga esteja completamente vazia.
O esvaziamento normal é um acto autónomo que envolve relaxamento uretral coordenado por reflexo e contracção sustentada da bexiga até a bexiga ser completamente esvaziada. Em mulheres sãs, o reflexo de vazio não é um simples reflexo sacral segmentar, mas é regulado pelo centro de vazio pontine. O controlo ocasional do reflexo de anulação é regulado pela ligação entre a superfície frontal do córtex cerebral e as pons, e o controlo ocasional do esfíncter uretral externo é exercido através da via corticospinal que liga o córtex frontal ao núcleo acumbente no corno ventral da medula sacral.
Em termos de urodinâmica, o reflexo de desobstrução começa com um súbito e completo relaxamento dos músculos transversais da uretra e do pavimento pélvico e uma redução da pressão intra-uretral. Subsequentemente, uma contracção global altamente coordenada dos músculos detrusores causa um aumento da pressão intravesical e o colo vesical e a uretra distal começam a descer e a formar uma forma de funil, e começa a voar. A modulação do reflexo do tronco cerebral permite que a contracção dos músculos do detrusor dure o tempo suficiente para urinar completamente. Com a cessação voluntária do vazio, a uretra e os músculos transversais do pavimento pélvico começam a contrair-se, provocando o aumento do pavimento vesical, a pressão na uretra a aumentar, os fórceps são inibidos reflexivamente e as extremidades do vazio.
Em conclusão, o processo fisiológico do vazio feminino é complexo, envolvendo as estruturas anatómicas do pavimento pélvico, tais como músculos, ligamentos e inervação complexa. Só quando os mecanismos fisiológicos do esvaziamento feminino são devidamente compreendidos e apreendidos é que várias anomalias clínicas na micção podem ser correctamente geridas.