Retrógrado do nervo peroneal drenando o retalho vascular para reparação de defeitos cutâneos do calcanhar
I. Anatomia de aplicação
O nervo gastrocnémico é um nervo cutâneo e os seus vasos nutritivos fornecem sangue à pele circundante, para além do próprio nervo. A extremidade proximal tem a sua origem na artéria peroneal. Distintamente, forma uma anastomose rica com as artérias peroneal e tibial posterior. Isto fornece a base anatómica para a utilização de uma aba retrógrada.
II. desenho da aba
1. linha: a linha entre o ponto médio do tornozelo exterior e o tendão de Aquiles e o ponto médio da fossa cárpica é o eixo (ou seja, o curso do nervo peroneal).
2. ponto: 5-7 cm acima do tornozelo como o ponto axial. Este é o ponto onde os vasos nutritivos do nervo peroneal formam uma anastomose com a artéria peroneal no tornozelo.
O eixo deve portanto ser reposicionado no local do fluxo de sangue e o eixo deve ser reposicionado na linha entre o eixo e o ponto médio da borda inferior da fossa carotídea para assegurar o fluxo de sangue para a aba. Dependendo do tamanho da ferida a ser reparada e do comprimento da ponta, a aba deve ser concebida de ambos os lados do eixo. Dependendo da forma e tamanho da ferida
A aba é concebida no eixo doador de acordo com a forma e tamanho da ferida. O tamanho da aba deve ser aproximadamente 10-15% maior do que o tamanho da ferida e a área doadora da aba deve ser localizada na panturrilha proximal a média posterior. Um máximo de 16cm x 9cm pode ser cortado.
C. Excisão da aba
A utilização de um torniquete pneumático, sem ou com expulsão parcial de sangue, facilita a identificação da pequena veia safena. A aba é removida utilizando o método retrógrado
A extremidade proximal da aba é incisada até à camada fascial profunda para revelar a extremidade proximal do nervo gastrocnémio e os seus vasos nutrientes, depois a pele de ambos os lados da aba é incisada até à camada fascial profunda e a extremidade proximal do nervo gastrocnémio e os seus vasos nutrientes e a pequena veia safena são ligados, e a aba é descolada por debaixo da fáscia profunda em direcção à ponta.
Levantar a aba. Ter o cuidado de não separar a fáscia da pele por fixação. A pele entre a aba e o ponto de rotação é incisada na extremidade proximal da aba, e a aba é separada por baixo da derme a uma largura de aproximadamente 2-3 cm em cada lado.
O tecido gordo subcutâneo e a fáscia profunda são retidos dentro da ponta, tendo o nervo gastrocnémio medial e o seu tracto vascular como eixo.
Observar a posição do ramo anastomótico perto do ponto de rotação para evitar lesões. Na metade superior, o nervo peroneal é dividido em nervos cutâneos peroneal mediais e laterais, que estão separados aproximadamente 3 cm, com o nervo cutâneo peroneal medial a correr profundamente na fáscia profunda.
Quando a área do retalho é pequena, o nervo gastrocnémico lateral pode não ser incluído no retalho ou na ponta, que forma um retalho retrógrado com ponta fascial dos vasos tróficos do nervo gastrocnémico, que é transferido para a área receptora através de um retalho de túnel aberto.
IV. Pontos cirúrgicos e precauções
1. aumentar a largura da ponta fascial da aba para não menos de 3-4 cm, uma vez que existem três artérias e ramos venosos em torno do tornozelo, incluindo as artérias tibial anterior, posterior e peroneal, que formam uma rede vascular em torno do tornozelo.
Isto aumenta a largura da ponta, o que aumenta o número de vasos na ponta, assegurando assim o fornecimento de sangue arterial à aba e facilitando o retorno venoso.
2. assegurar que a ponta está solta, abrir o túnel e escolher a direcção de rotação e o ponto de rotação apropriados de acordo com a localização da ferida para evitar torções da ponta.
3. evitar pressão sobre a ponta ao embalar o implante da ferida do doador e o penso pós-operatório.
4.Prevent alongamento da ponta, e desenhar a ponta fascial da aba para ser mais longa, conforme apropriado, para evitar que o alongamento ponha em perigo o fornecimento de sangue da aba.
5. assegurar a altura do ponto de rotação da ponta para evitar danos no perfurador da artéria peroneal demasiado baixo, o que pode afectar o fornecimento de sangue. As medidas acima mencionadas permitiram o corte de um retalho vascular trófico trófico do nervo peroneal retrógrado maior, o que permitiu uma maior variedade de reparações do retalho
A aba pode ser cortada para um tamanho maior, o que supera a crença anterior de que a aba não podia ser cortada para um tamanho maior e era limitada na sua aplicação.
6. o eixo de rotação da aba é a linha entre o ponto médio do tornozelo externo e o tendão de Aquiles e o ponto médio da fossa N.
7. o ponto de rotação da aba retrógrada não deve ser inferior a 5 cm acima do tornozelo exterior.
Marcar cuidadosamente o eixo de rotação e o ponto de rotação com violeta de genciana antes da cirurgia, medir a distância do ponto de rotação até à ferida, e também medir o comprimento da ponta da aba, e o local e tamanho da aba, que deve ser 0,5 – 1 cm maior do que o defeito real.
8. a ponta é cortada com alguma fáscia (2 – 3 cm) para evitar danos nos recipientes de nutrientes. É mais seguro utilizar uma transferência aberta, certificando-se de não exercer pressão sobre a ponta, e se necessário um enxerto de ponta.
9. ao cortar a aba, a pele e subcutânea e a fáscia devem ser cortadas juntas, e a fáscia e a pele devem ser suturadas de forma intermitente para evitar a sua separação. A extremidade proximal da aba deve ser ligada para cortar a pequena veia safena e o nervo cutâneo peroneal medial.
V. Gestão pré-operatória e pós-operatória
Seguir o mais possível os princípios da cirurgia vascular e abster-se de fumar durante 2 semanas antes da cirurgia. Elevar o membro afectado após a cirurgia para melhorar o refluxo. Manter o membro afectado quente para evitar o espasmo de pequenos vasos. Durante 3 semanas após a cirurgia, proibir actividades terrestres e deixar de fumar, etc., todas elas conducentes à sobrevivência da aba.
VI. Cuidados pós-operatórios
1.Postoperative cuidado: travar o membro afectado após a cirurgia e elevá-lo 20 cm acima do coração; proibir o membro afectado de pendurar na borda da cama; tomar uma posição plana para a transferência de retalho dorsal e plantar; tomar uma posição lateral saudável para a transferência de retalho medial e epicondilar; tomar uma posição lateral para a transferência de retalho de calcanhar.
2, cuidados com o retalho: observação do fluxo sanguíneo: após a transferência do retalho, os capilares do retalho encheram e expandiram, a cor da pele era ligeiramente vermelha em comparação com a pele doadora, o retalho estava ligeiramente inchado, a resposta do enchimento capilar era rápida, o tempo era de 1~2 segundos, a tensão cutânea era moderada e as linhas cutâneas eram visíveis. Medição da temperatura da pele: a temperatura da pele é um dos indicadores de boa ou má circulação sanguínea no leito capilar. A temperatura da pele deve ser medida a intervalos regulares, posicionada e comparada com a temperatura da pele da parte fixa do membro saudável, tendo também em conta a influência da temperatura ambiente local, a temperatura ambiente local e o tamanho da aba na temperatura da pele, e parando a luz infravermelha durante 2-3 minutos ao medir. O fluxo sanguíneo da aba e a temperatura da pele devem ser registados de hora a hora durante 3 dias após a cirurgia e podem ser interrompidos após 2 semanas de cirurgia.
3.Observation e tratamento da crise vascular: a crise vascular ocorre principalmente 6 a 72h após a cirurgia, por isso, a observação atempada e o tratamento precoce devem ser efectuados. ①Vasospasm: o frio, a nicotina e a dor podem levar ao vasoespasmo da aba. Portanto, aplicação pós-operatória de irradiação da lâmpada de cozedura para aquecimento local a 25-30°C durante 10-14 dias; reforço da educação anti-tabágica, injecção atempada de analgésico para aliviar a dor; 1 injecção intramuscular de papoila 30mg a cada 6 horas para ajudar a dilatar os vasos sanguíneos. Crise arterial: cor da aba pálida ou cinzenta, tecido seco da aba sem tensão, tempo de enchimento capilar atrasado ou ausente, temperatura da aba mais de 3°C abaixo da pele normal, sangramento lento da agulha, cor vermelha escura ou nenhuma saída de sangue é crise arterial. Se a causa for devida à compressão da ponta do vaso, a posição deve ser corrigida a tempo de aliviar a compressão; se o fornecimento de sangue for inadequado devido à distorção da ponta do vaso, o cirurgião deve ser imediatamente informado para investigação cirúrgica. (iii) Crise venosa: se a aba for de cor vermelho-púrpura, alta tensão, tempo rápido de enchimento capilar, bolhas espalhadas, sangramento activo da agulha, mudança de cor de vermelho escuro para vermelho vivo após sangramento e aumento do sangramento localizado, então é uma crise venosa. Em primeiro lugar, deve ter-se o cuidado de observar o penso, se for causado por um penso demasiado apertado, o penso demasiado apertado deve ser imediatamente afrouxado para que o membro seja colocado numa posição onde a ponta vascular esteja relaxada; se a tensão da aba for demasiado alta, algumas das suturas na borda da aba afastadas da ponta devem ser removidas e a terapia de gotejamento de sangue deve ser tomada até a tensão voltar ao normal; se não houver muito sangramento à volta da borda da pele e se houver uma tendência para parar o sangramento naturalmente sem afectar a circulação, a observação atenta pode ser continuada.
4. cuidados da área doadora: no prazo de 15 dias após o curativo da área de extracção da pele, observar se o curativo está solto e a cair, se o curativo da ferida está a escorrer sangue e líquido e se existem sinais de infecção como o odor, e se a pele se sente normal.