Objectivo abstracto.
Investigar e analisar as causas do prolapso dos pés após a cirurgia MED. MÉTODOS: Analisar retrospectivamente o diagnóstico e o processo de tratamento de 7 pacientes com queda do pé após cirurgia MED. RESULTADOS: As dores lombares e nas pernas e a dormência sensorial nos sete pacientes foram significativamente reduzidas ou desapareceram, e o prolapso do pé recuperou após 3-6 meses de nutrição nervosa e exercícios funcionais para os membros afectados. CONCLUSÃO: A lesão por esforço intra-operatório da raiz nervosa lombar 5 durante a cirurgia MED e a estimulação da raiz nervosa lombar 5 por vários factores são a chave para a queda do pé.
O sistema de discectomia lombar microendoscópica (procedimento MED) para o tratamento da hérnia de disco lombar tem sido rapidamente realizado na China nos últimos anos devido às suas muitas vantagens, tais como menos trauma, menos hemorragia, menos tempo de descanso no leito e hospitalização, e recuperação mais rápida. No entanto, a discoscopia tem um campo de visão mais pequeno e um espaço operacional limitado do que a cirurgia aberta tradicional, e se a operação não for realizada com cuidado, pode ocorrer lesão da raiz nervosa e do nervo cauda equina, levando a consequências graves, tais como disfunção urinária e fecal e deficiência sensorial e motora dos membros inferiores. 7 pacientes com queda do pé após a MED foram admitidos de Abril de 2006 a Abril de 2011, e foram analisados e resumidos.
Dados e métodos
Dados gerais: havia sete pacientes neste grupo, incluindo quatro homens e três mulheres; a sua idade variou entre 19 e 58 anos, com uma média de 38,5 anos. Os segmentos do disco salientes, L4/5? salientes num caso, L5/S1 salientes num caso, e L4/5? e L5/S1 salientes em cinco casos. Todos os pacientes deste grupo tinham manifestações clínicas típicas e sinais de hérnia discal lombar, foram confirmados por TC ou RM e não tinham prolapso do pé pré-operatório. Dois deles foram tratados pré-operatoriamente com tratamentos não cirúrgicos tais como massagem, fitoterapia chinesa e queimaduras.
Abordagem cirúrgica.
Preoperatoriamente, com base nos marcos anatómicos gerais da lacuna do processo lombar 4/5 espinhoso, a coluna lombar foi inicialmente posicionada com uma agulha de calibre 12 e depois foi realizada uma radiografia lombar frontal e lateral, exigindo que a agulha de posicionamento estivesse no lado contralateral da incisão cirúrgica e que fosse pontilhada ou quase pontilhada na radiografia frontal de raios X e perpendicular à coluna vertebral na radiografia lateral de raios X para um posicionamento preciso. Após uma anestesia epidural bem sucedida, o paciente é colocado na mesa de operações da coluna vertebral e os lençóis são desinfectados rotineiramente. Uma pequena incisão de 0,5 cm é feita ao nível do espaço laminar no lado correspondente da lesão, junto à linha média, utilizando uma sonda para sondar até à borda inferior da lâmina superior da lesão, e uma incisão longitudinal da pele, tecido subcutâneo e fáscia lombodorsal, de aproximadamente 1,6 cm de comprimento, é feita neste centro para separar os músculos da superfície do espaço laminar. A cânula de dilatação e o tubo do canal de trabalho são inseridos em sequência, com o canal de inspecção localizado no bordo inferior da lâmina superior e a eminência articular não mais de 1/2 do canal, que é fixado com o braço livre.
O tecido mole residual é removido da superfície do ligamentum flavum no campo operatório com uma pinça pulpar e uma faca eléctrica para revelar o bordo inferior da lâmina superior e o ligamentum flavum no espaço intervertebral, e o endoscópio é montado e ajustado para foco e campo de visão. O ligamento é removido com uma pinça tipo lança e a fossa safena lateral é aumentada para revelar as raízes nervosas se houver uma combinação de estenose safena lateral. As raízes nervosas e o saco dural são descolados e retraídos com um dispositivo de sucção viciado para expor o disco intervertebral, dissecar o anel fibroso e remover o núcleo pulposo com uma pinça pélvica. Depois de confirmar que a compressão da raiz nervosa é completamente removida, o campo é irrigado, o fibrinogénio ou glutamato de sódio é injectado para evitar aderências nervosas, o tubo do canal de trabalho é removido e a incisão é suturada.
Gestão pré-operatória e pós-operatória: aplicar os antibióticos de rotina 1 hora antes da cirurgia e 3 a 5 dias após a cirurgia. 250ml de manitol combinado com dexametasona 5mg é administrado de rotina durante 3 dias após a cirurgia. Não é recomendada a actividade precoce na cama. Exercícios de elevação das pernas rectas são iniciados na cama 6 horas após a cirurgia. Exercícios funcionais para os músculos lombar e lombar são iniciados 3 dias após a cirurgia e uma cinta lombar é usada para a actividade na cama 5 a 7 dias depois.
Prognóstico
Todos os sete pacientes com queda do pé neste grupo tiveram fase I de cicatrização da incisão cirúrgica, sem infecção do espaço intervertebral, fuga de líquido cefalorraquidiano, rotura da raiz nervosa ou fuga do núcleo pulposo. O seguimento pós-operatório variou de 3 meses a 2 anos. 7 pacientes mostraram uma redução significativa ou desaparecimento da dor lombar e da perna e dormência sensorial, e a queda do pé manifestou-se após 3-6 meses de nutrição nervosa e exercícios funcionais para os membros afectados.
Discussão
A queda do pé deve-se principalmente à paralisia da tibialis anterior, peroneus longus, extensor digitorum longus e músculos extensor digitorum longus causados por lesão da raiz nervosa lombar 5. A raiz nervosa lombar 5 tem origem ao nível do disco intervertebral lombar 4-5 e das suas margens superior e inferior, e sai do forame intervertebral obliquamente e de forma inferior. É adjacente ao exterior posterior do disco intervertebral no canal raquidiano e é susceptível de compressão e lesão. A raiz nervosa normal é redonda, de 2-3 mm de diâmetro e simétrica em ambos os lados [1]. Assim, a lesão por esforço intra-operatório da raiz nervosa lombar 5 durante a cirurgia MED e a irritação da raiz nervosa lombar 5 por vários factores são fundamentais para causar a queda do pé.
A discectomia lombar microendoscópica (MED) é realizada num canal de trabalho estreito específico, e o operador deve mudar da cirurgia anterior de visão directa para a cirurgia endoscópica da coluna vertebral. A confirmação da orientação microscópica, a identificação das estruturas teciduais, e a redução da magnitude do espaço operatório, tudo isto afectará o resultado do procedimento. Isto exige que o cirurgião tenha experiência prévia em cirurgia de rotina da coluna lombar aberta e que estude cuidadosamente os dados de imagem para determinar a presença de alterações anatómicas locais e as características e localização da lesão antes de seleccionar o momento apropriado para a cirurgia, tendo em conta os sintomas e sinais clínicos do paciente. O cirurgião MED deve, portanto, ter experiência em cirurgia lombar aberta e competências microcirúrgicas.
Para a cirurgia MED, variações na anatomia local do paciente afectarão o acesso ao canal raquidiano e o resultado do procedimento. As condições comuns que afectam o acesso ao canal vertebral incluem coalescência do desenvolvimento ou hiperplásica das tuberosidades intervertebrais, sobre-espessura da placa vertebral, discos salientes próximos da placa vertebral, e dificuldade de acesso ao canal vertebral quando a secção transversal da placa vertebral é inclinada. Num número significativo de pacientes, o processo espinhoso é inclinado para o lado da hérnia de disco, de modo que a maior parte das articulações articulares deve ser removida para acesso vertical, caso contrário o acesso terá de ser inclinado mais de 30° para entrar, e o canal radicular nervoso torna-se uma área cega que não pode ser explorada e expandida, e as raízes nervosas podem ser facilmente esticadas para além da linha média e danificadas.
Alguns pacientes com hérnia discal lombar são de longa data e têm sido tratados pré-operatoriamente com vários tratamentos não operatórios, com diferentes graus de aderência entre a hérnia e a dura-máter nervosa, e entre a dura-máter e o ligamentum flavum. Portanto, a operação deve ser realizada suavemente evitando a violência após a entrada no canal espinhal. A manipulação intra-operatória deve tentar evitar a tensão e irritação das raízes nervosas lombares 5, perto do processo espinhoso no canal espinhal, e a operação no canal espinhal deve ser sempre centrada nas raízes nervosas, com descompressão das raízes nervosas anterior, posterior e lateralmente[2].
Ao remover parte do ligamentum flavum para alargar a vista, depois de cortar a lâmina, remover o ligamento lateral flavum enquanto o separa, prestando atenção à separação das raízes nervosas que são comprimidas pelo disco saliente e aderindo ao ligamento flavum; para alargar o canal radicular lateral, separar a dura-máter lateral da cabeça à cauda, utilizar um dispositivo neuroprotector e pedaços de algodão para puxar o tecido nervoso medialmente, depois remover o ligamento residual flavum e a eminência articular proliferante; prestar atenção à direcção da retracção da raiz nervosa, evitar retracção demasiado longa e A raiz nervosa não deve ser puxada para além da linha média[3] e a raiz nervosa deve ser puxada com relaxamento intermitente para que o fluxo de sangue para a raiz nervosa não seja bloqueado por muito tempo durante o processo de puxar.
As veias do canal vertebral são ricas em vasos sanguíneos, e o núcleo pulposo saliente, por um lado, e a pressão abdominal na posição prona, por outro, deixam frequentemente as veias num estado de raiva, que pode ser facilmente danificada e sangrar durante a operação. A dura-máter é empurrada para fora com um stripper nervoso e a raiz nervosa é protegida. A electrocoagulação bipolar não deve ser utilizada para electrocoagulação contínua, mas sim para cautério “clicado”, e a lavagem salina deve ser dada rapidamente após a electrocoagulação para evitar queimar a raiz nervosa e dificultar a recuperação [4].
Uma grande quantidade de sangue pós-operatório não pode ser difundida ou absorvida através dos tecidos moles e pode irritar a dura-máter e as raízes nervosas no espaço epidural, levando a cicatrizes extensas e aderências no canal raquidiano tardio. Além disso, para evitar que a acumulação de sangue no pós-operatório cause aderências de cicatrizes no canal raquidiano, a cavidade traumática deve ser completamente hemostática e enxaguada no final da cirurgia, enquanto um tubo de drenagem pode ser colocado para permitir a drenagem desobstruída e o movimento pós-operatório precoce dos membros inferiores. Isto mostra que a hemorragia intra-operatória, a recolha de sangue pós-operatória e as aderências de cicatrizes na cirurgia MED também tendem a criar compressão e irritação das raízes nervosas.
A queda do pé é uma complicação relativamente pouco comum da cirurgia MED e a sua função pode normalmente ser totalmente restaurada se não for causada por uma ruptura da raiz nervosa. Para a ptose do pé causada por tensão intra-operatória nas raízes nervosas ou irritação das raízes nervosas devido a sangramento ou aderências, deve ser dada grande atenção à nutrição nervosa e aos exercícios funcionais para promover a recuperação funcional, uma vez que causará inconvenientes à vida diária do paciente e pode levar a conflitos entre o médico e o paciente.