Desde os anos 90, uma onda de medicina baseada na evidência tem vindo a varrer o mundo, com a prestigiada revista médica britânica The Lancet a comparar a medicina baseada na evidência com o Projecto Genoma Humano da ciência clínica. Tal como a descoberta de antibióticos teve impacto na medicina, a medicina baseada em provas está a revolucionar a forma como a medicina tem sido praticada há milhares de anos. A Medicina Baseada em Evidências (MBE) é a medicina que segue a evidência científica. Ela enfatiza a integração da melhor evidência da investigação clínica com a prática clínica (experiência clínica, tomada de decisões clínicas) e os valores do paciente (preocupações, expectativas, necessidades). A intenção é utilizar a informação científica mais actual e robusta para orientar os clínicos para os métodos de diagnóstico mais apropriados, as estimativas prognósticas mais precisas e os tratamentos mais seguros e eficazes para os seus pacientes.A MBE sublinha que os médicos devem aplicar cuidadosamente e com ponderação as melhores provas disponíveis até à data às decisões que tomam na prestação de serviços de saúde a cada paciente. Para que os cuidados por nós prestados se baseiem nas provas actualmente disponíveis. A medicina tradicional baseia-se na medicina empírica, ou seja, lidar com doentes com base na intuição empírica ou fisiopatologia do médico, etc., ler livros de texto consultando especialistas ou ler revistas baseadas na experiência e conhecimentos biológicos. O modelo médico moderno consiste em enfatizar a medicina baseada na evidência juntamente com a medicina empírica, onde os médicos que dominam as teorias e métodos epidemiológicos clínicos e também têm alguma experiência clínica, com base numa cuidadosa recolha de história e exame físico, conduzem pesquisas eficazes de literatura de acordo com a condição e requisitos do paciente, aplicam métodos formais de avaliação da literatura clínica para descobrir a informação mais relevante e correcta, aplicam a literatura, ou seja, a evidência, da forma mais eficaz, e com base na evidência Resolução de problemas clínicos e desenvolvimento de medidas preventivas e terapêuticas para a doença, a fim de alcançar o melhor resultado possível. Portanto, na tomada de decisões académicas, o melhor tratamento é alcançado. Portanto, no processo da prática médica baseada na evidência, o médico é a chave, a evidência da investigação é o núcleo, a experiência clínica é o substrato e o paciente é a base. A prática clínica baseada na evidência mudou a mentalidade dos médicos. A prática clínica baseada em evidências trouxe mudanças significativas à prática clínica, ensino e investigação dos médicos: (1) A prática clínica baseada em evidências mudou a forma como as pessoas percebem as coisas, e a autoridade académica tradicional foi questionada. (ii) Os médicos já não se sentem embaraçados por “não saberem”, mas estão conscientes de que a falta de conhecimento é uma motivação para continuar a aprender. A prática clínica baseada em provas é uma forma excitante de praticar que ensina as pessoas a serem auto-dirigidas, aprendizes baseados em problemas, levando à exploração contínua e à aprendizagem ao longo da vida. Em última análise, tornam-se excelentes médicos que procuram constantemente novas ideias, abertos à aprendizagem e próximos dos seus pacientes. (3) Os pacientes e os médicos são parceiros em pé de igualdade, e é responsabilidade do médico fornecer um conjunto de provas tão abrangente quanto possível, comunicar plenamente com o paciente, e ajudar o paciente em vez de tomar decisões por ele. Secção 2 Síntese de Evidências – Avaliação Sistemática e Revisões da Literatura de Análise de Dados são muitas vezes uma forma importante de aceder aos avanços da investigação e à informação actualizada na especialidade. Contudo, as revisões da literatura narrativa tradicional muitas vezes não fornecem informação médica verdadeiramente científica e fiável devido a limitações metodológicas. Nos últimos anos, com um refinamento metodológico crescente. O método de avaliação sistemática é utilizado para pesquisar e avaliar de forma sistemática e crítica a literatura. Uma avaliação sistemática é um método rigoroso de avaliação da literatura, que utiliza os princípios e métodos da epidemiologia clínica para reduzir o enviesamento e o erro aleatório, para recolher sistemática e exaustivamente os resultados de todos os estudos clínicos publicados e não publicados em todo o mundo, para seleccionar aqueles que cumprem os padrões de qualidade, para realizar análises qualitativas e síntese quantitativa, e para obter conclusões mais fiáveis. Tanto as revisões da literatura narrativa tradicional como as avaliações sistemáticas são análises e resumos da literatura da investigação clínica. Contudo, existem diferenças, e a principal desvantagem das revisões de literatura em comparação com as avaliações sistemáticas é que as primeiras são altamente subjectivas e propensas a enviesamentos e erros. Diferenças entre revisão da literatura e avaliação sistemática II. Meta-análise Um grande número de estudos clínicos está actualmente disponível, e a dimensão da amostra incluída no estudo é demasiado pequena devido às condições. Isto leva a uma baixa eficácia dos testes e pode resultar em alguns estudos do mesmo tipo. No entanto, foram obtidos resultados inconsistentes. A meta-análise pode ser considerada ao analisar e avaliar estes resultados inconsistentes para melhorar a eficácia do teste através da análise quantitativa agrupada. Isto facilita a descoberta das melhores provas para a prática da medicina baseada em provas. A meta-análise é uma síntese quantitativa de múltiplos estudos médicos com o mesmo objectivo e natureza semelhante, incluindo uma série de processos tais como fazer perguntas de investigação, desenvolver critérios de inclusão e exclusão, procurar estudos relevantes, resumir informação básica, sintetizar a análise e relatar os resultados. Em termos gerais, a Meta-análise é frequentemente referida como avaliação sistemática. De facto, existe uma diferença entre as duas. A Meta-análise é uma síntese quantitativa dos resultados de múltiplos estudos clínicos independentes e sintetizáveis, utilizando a análise estatística. Uma avaliação sistemática, por outro lado, não implica necessariamente uma síntese quantitativa dos resultados de estudos relacionados; pode ser ou uma avaliação sistemática qualitativa ou uma avaliação sistemática quantitativa, isto é, que inclua a Meta-análise. As revisões sistemáticas podem ser divididas em dois tipos: revisões sistemáticas qualitativas e revisões sistemáticas quantitativas, sendo estas últimas as Meta-análises. Diferenças entre avaliação sistemática, Meta-análise e revisões tradicionais Secção 3: Fontes e classificação da evidência em medicina baseada na evidência A prática baseada na evidência enfatiza a importância de obter evidência relevante de uma forma abrangente e sistemática, com base na melhor evidência disponível. 1. classificação e fontes de evidência 1. investigação primária evidência e fontes:refere-se aos dados em primeira mão de estudos individuais sobre etiologia, diagnóstico, prevenção, tratamento, reabilitação e prognóstico realizados directamente em doentes, que são estatisticamente processados e analisados e resumidos, incluindo principalmente ensaios controlados aleatórios individuais, ensaios cruzados, estudos de coorte, estudos de caso-controlo, ensaios controlados simultâneos não aleatórios e narrativa estudos, etc. As fontes de evidência de investigação primária comummente utilizadas incluem as seguintes categorias. (1) MEDLINE, uma base de dados estabelecida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA. (2) A base de dados europeia EMBASE. (3) Base de dados de Literatura Biomédica Chinesa (CBM). (4)Base de dados de Medicina Baseada em Evidências/Cochrane Centre Database (CEBM/CCD) da China. 2) Fontes e provas de investigação secundária:É a conclusão obtida através da recolha de todas as provas de investigação original do estudo de um determinado assunto da forma mais abrangente possível, após rigorosa avaliação, integração e processamento, e análise e resumo, e é a prova de maior qualidade obtida após o reprocessamento de múltiplas provas de investigação original. Inclui principalmente revisões sistemáticas, avaliações de tecnologias de saúde e directrizes de prática clínica. As fontes de evidência de investigação secundária comummente utilizadas incluem as seguintes categorias. (1) Bases de dados: Biblioteca Cochrane; Revisões Médicas Baseadas em Evidências (EBMR); Centro de Avaliação e Disseminação de Base de Dados (CRDD); Evidências Clínicas (CE); National Institutes of Health Health Health Technology Assessment and Directions Release Database (NIHCS/TAS). (2) Revistas: Journal of Evidence-Based Medicine; Journal Club of the American College of Physicians; Bandolier; Journal of Evidence-Based Nursing; Journal of Evidence-Based Health Care and Public Health; Journal of Evidence-Based Medicine; Chinese Journal of Evidence-Based Medicine. (3) Directrizes: National Guidelines Collection (NGC); Directrizes. II. pesquisa de provas Incluindo a pesquisa por computador e a pesquisa manual. 1. avaliação e classificação da evidência:A evidência de investigação recuperada necessita frequentemente de ser avaliada criticamente utilizando os critérios da epidemiologia clínica e da avaliação da qualidade médica baseada na evidência quando aplicada para resolver problemas clínicos específicos. Os RCTs são o melhor método de investigação para avaliar a eficácia das intervenções (tratamento, prevenção). Na avaliação crítica da evidência de investigação da eficácia da intervenção, a qualidade da evidência da investigação clínica é geralmente classificada em 6 níveis, de acordo com os diferentes tipos de estudos, com qualidade decrescente do nível I para o nível VI. 2. avaliação da evidência:independentemente do tipo de evidência de investigação clínica que é avaliada, o seu valor deve ser considerado de forma abrangente a três níveis. (i) avaliação da autenticidade; (ii) avaliação do significado clínico; e (iii) avaliação da aplicabilidade clínica. Directrizes de Prática Clínica Directrizes de Prática Clínica (CPG) são directrizes que têm sido sistematicamente desenvolvidas para ajudar os clínicos e os pacientes a tomar decisões apropriadas em situações clínicas específicas. As directrizes de prática clínica são desenvolvidas para regular a prática médica. Os medicamentos e a tecnologia médica são aplicados apropriadamente para evitar a sobre-aplicação, utilização e sub-aplicação, para evitar danos aos pacientes e para alcançar o melhor resultado médico. Contudo, um estudo recente concluiu que, embora o número de recomendações nas directrizes tenha aumentado de ano para ano, a maioria delas não está claramente substanciada. Por este motivo, foram desenvolvidos neste contexto critérios de adequação, baseados em directrizes, a nível nacional e internacional, juntamente com documentos tais como critérios de adequação e normas de qualidade dos cuidados, bem como consensos de especialistas e declarações científicas. Existem agora provas suficientes para apoiar que as directrizes podem melhorar o prognóstico dos pacientes. A utilização clínica das directrizes deve ser avaliada quanto à autenticidade e fiabilidade, com base em se: (i) os elaboradores das directrizes recolheram as provas mais actualizadas, inclusive nos últimos 12 meses, e realizaram uma revisão exaustiva da literatura. (ii) se as provas de apoio para cada recomendação foram graduadas e atribuídas. As principais questões actualmente centram-se na recolha, avaliação e síntese das provas e na forma como as recomendações são integradas com as suas provas relevantes. Em primeiro lugar, deve ficar claro que as directrizes de prática clínica são documentos de referência para os clínicos que lidam com problemas clínicos, e não regulamentos. Devem ser evitadas de uma forma obrigatória, cega e dogmática, independentemente das circunstâncias específicas do paciente. As directrizes são directrizes gerais para a maioria dos pacientes ou para a maioria das situações e não podem incluir ou abordar todos os problemas clínicos complexos e específicos de cada paciente. 2. a aplicação clínica das directrizes 1. Uma directriz verdadeiramente baseada em provas é mais fiável do que uma directriz não baseada em provas. 2. ler a explicação do nível de evidência contra a força da tabela de recomendações e compreender o seu significado, a fim de julgar a fiabilidade das recomendações. 3. determinar a aplicação clínica com base na força da recomendação. Se uma terapia for recomendada no nível A, então pode ser usada essencialmente sem contra-indicação; no nível B, pode ser usada mas deve ser notado que a evidência não é forte; no nível C, a evidência é ainda menos forte. O princípio geral é que se não houver uma boa razão para o fazer, a opinião da directriz deve ser referida, pois mesmo as recomendações de nível B e C são o resultado de uma extensa revisão da literatura e de muitas discussões entre muitas pessoas, e são mais informativas do que a experiência limitada dos indivíduos. Capítulo 27: A aplicação da medicina baseada na evidência no tratamento dermatológico Como pesar os prós e os contras das medidas de tratamento e como obter a evidência mais fiável para nos orientar na prestação do melhor tratamento para pacientes específicos está no cerne do tratamento baseado na evidência. A selecção de questões que devem ser respondidas como prioridade pode ser resumida em cinco etapas, cada uma das quais tem um conteúdo rico e uma abordagem científica, baseada na metodologia da prática baseada na evidência no estrangeiro, e entre elas tornam-se um sistema completo: os Cinco Passos da Medicina Baseada na Evidência. Faça uma pergunta clínica clara e respondível. A medicina baseada na evidência não pode tentar resolver todas as questões clínicas ao mesmo tempo, mas seleccione as que devem ser respondidas primeiro. Por exemplo, como escolher um tratamento para o seu paciente que tenha mais benefícios do que inconvenientes e uma eficácia comprovada? Exemplos de perguntas de tratamento relacionadas com a dermatologia são dados abaixo. 1. pênfigo: ① Qual é o melhor agente hormonal a utilizar para o doente que admite com pênfigo comum? ② Que medicamentos imunossupressores são mais eficazes para o seu doente com aspergilose? 2. fungo das unhas: Uma doente com onicomicose (fungo subxifóide lateral distal das unhas) foi atendida no ambulatório e foi confrontada com a questão do tratamento clínico: Qual seria o mais eficaz: terbinafina, itraconazol, fluconazol ou ashwagandha no tratamento desta doente com onicomicose? Pesquisar a literatura médica relevante Com base na questão clínica colocada no primeiro passo, identificar as “palavras-chave” relevantes e utilizar sistemas de pesquisa electrónica e sistemas de pesquisa de revistas para pesquisar a literatura relevante para identificar e responder a informações desta literatura que estejam intimamente relacionadas com a questão clínica para efeitos de análise e avaliação. 3. avaliar criticamente as provas A prova de investigação recolhida é avaliada criticamente pela sua autenticidade, fiabilidade e aplicabilidade, aplicando os critérios da epidemiologia clínica e da avaliação da qualidade médica baseada em provas. Se for recolhida mais do que uma peça de literatura qualificada, a avaliação sistemática e a Meta-análise estão disponíveis para que as conclusões da avaliação sejam mais fiáveis. A qualidade dos estudos clínicos pode ser classificada em cinco níveis, de alto a baixo, de acordo com a sua validade científica e fiabilidade: (i) grandes ETR multicêntricos ou avaliações sistemáticas e/ou meta-análises recolhidas a partir destas ETR; (ii) amostras únicas de ETR de grande dimensão; (iii) ensaios clínicos com grupos de controlo; (iv) séries de estudos sem grupos de controlo; (v) pareceres de peritos, estudos descritivos e relatórios de casos. Aplicação dos melhores resultados à tomada de decisões clínicas As melhores provas são obtidas a partir da literatura avaliada criticamente. É utilizada para doentes e serve objectivos clínicos com base no princípio da individualização. V. Resumir e melhorar A prática clínica da medicina baseada na evidência é utilizada para resumir experiências bem e mal sucedidas e lições aprendidas, para beneficiar das mesmas e para melhorar os padrões clínicos.