O cancro peniano é o tumor maligno mais comum do sistema reprodutor masculino. Existem diferenças significativas na incidência de cancro peniano dependendo do país, região, etnia, religião e práticas de higiene. Nos países ocidentais, o cancro do pénis é relativamente raro. Na China, uma vez classificou-se em primeiro lugar na incidência de tumores genitais masculinos no país. Nos últimos anos, com a melhoria do nível de vida das pessoas e das condições médicas e de saúde, a taxa de incidência tem vindo a diminuir de ano para ano. A sua taxa de incidência tem vindo a decrescer ano após ano. No entanto, é ainda uma doença importante que põe em perigo a saúde dos homens.
Epidemiologia
O cancro do pénis ocorre principalmente em homens mais velhos, com a idade média dos pacientes a ser de 60 anos, com a probabilidade de ocorrência a aumentar com a idade, atingindo a sua maior incidência por volta dos 70 anos de idade. A doença também ocorre ocasionalmente em homens mais jovens.
O cancro peniano ocorre frequentemente em homens que não foram circuncidados a tempo de nascer, e é extremamente raro naqueles que são rotineiramente circuncidados como recém-nascidos ou durante a infância. Mesmo em países com elevada incidência de cancro peniano, como a Nigéria e a Índia, onde alguns dos habitantes são circuncidados à nascença devido a crenças religiosas, há poucos casos de cancro peniano em homens nestas populações.
Causas
Alguns dos factores de risco mais reconhecidos para o cancro do pénis são más práticas de higiene, circuncisão, estoma e circuncisão. Além disso, muitas lesões penianas podem estar associadas ao desenvolvimento de cancro peniano, tais como a leucoplasia peniana. A inflamação pode desempenhar um papel importante no desenvolvimento e progressão de tumores, uma vez que muitos cancros penianos têm origem no local da infecção peniana, irritação crónica ou traumatismo.
A circuncisão minuciosa pode prevenir a maioria destes estados patológicos. Isto porque a circuncisão conduz frequentemente à retenção prolongada de células epiteliais do prepúcio e normalmente de células epiteliais, e conduz ainda a irritação crónica do prepúcio e da glande com ou sem infecção bacteriana. Uma elevada percentagem de doentes com cancro peniano são circuncidados, e a circuncisão é uma causa importante de cancro peniano.
Outros factores de risco de cancro do pénis incluem múltiplos parceiros sexuais, verrugas genitais ou outras doenças sexualmente transmissíveis. Pelo menos alguns destes factores de risco estão associados à infecção por papilomavírus humano (HPV).
Classificação das doenças
Quase 95% dos cancros penianos são carcinomas espinocelulares, com outros como o carcinoma basal, o carcinoma verrucoso, e o carcinoma verrucoso. Em princípio, o cancro do pénis pode ocorrer em qualquer parte do pénis, mas clinicamente é comum no tecido epitelial da glande, sulco coronal ou prepúcio, enquanto menos de 5% dos doentes o desenvolvem no corpo do pénis.
O cancro do pénis pode progredir a partir de lesões pré-cancerosas do pénis. A infecção por papilomavírus humano (HPV) pode ser detectada em alguns pacientes. As lesões associadas ao HPV incluem condiloma acuminado gigante, pápulas tipo Bowen, doença de Bowen e eritroplasia, enquanto as lesões inflamatórias crónicas incluem musgo esclerosante genital, glande oclusiva seca, chifres penianos, leucoplasia mucocutânea e queratose pseudoepiteliomatosa fragilizada.
Apresentação clínica
Inicialmente, o cancro peniano apresenta-se geralmente como uma pequena lesão difícil de curar na glande do pénis. O aspecto exacto é variável e pode variar desde um tipo plano e duro até um grande crescimento exófito. O tumor ocorre principalmente em homens não circuncidados, com aproximadamente metade dos tumores localizados na glande, 20% no prepúcio, 20% tanto na glande como no prepúcio e o restante no corpo do pénis. Por vezes há lesões múltiplas.
Há frequentemente um atraso significativo, variando de 8 meses a 1 ano, desde o momento em que o paciente descobre a lesão até ao momento em que procura tratamento. Os atrasos podem dever-se à relutância do paciente em procurar tratamento, ao diagnóstico incorrecto ou à falta de preocupação do paciente por pequenas lesões. As lesões penianas podem ser mal diagnosticadas como infecções e receber tratamento inadequado até que seja feito um diagnóstico correcto. E porque o cancro peniano ocorre frequentemente em homens não circuncidados, por vezes não é detectado até a lesão primária invadir o prepúcio peniano ou causar um mau cheiro devido a uma infecção concomitante. Muitos pacientes também têm dificuldade em realizar um exame da glande devido à circuncisão. Esta lesão causa geralmente muito pouca dor, mesmo após extensa destruição dos tecidos. O tumor pode inicialmente apresentar-se como uma mancha cheia de sangue na glande. As alterações eritematosas de tipo eritematoso na glande e a confirmação de biopsia do carcinoma in situ são também conhecidas como hiperplasia eritematosa. A lesão pode também aparecer como uma úlcera no prepúcio que não cicatriza com o tempo. À medida que o tumor progride, pode ser observado um padrão de crescimento ulceroso que corrói e destrói o tecido normal circundante. Estas lesões tornam-se frequentemente infectadas e produzem numerosos pus com cheiro fétido.
Diferenciação diagnóstica
Diagnóstico diferencial
Muitas lesões benignas devem ser consideradas. Estes incluem condiloma acuminata, leucoplasia mucocutânea e glande oclusiva seca (BXO). A leucoplasia mucocutânea e a glande oclusiva seca aparecerão como manchas e placas brancas. O condiloma acuminado é uma doença sexualmente transmissível, como as verrugas genitais tal como as conhecemos, que são na sua maioria semelhantes a couve-flor e aparecem frequentemente em múltiplas áreas do pénis em vez de apenas na glande. A glande oclusiva seca está associada à uretra e estes pacientes requerem geralmente um acompanhamento a longo prazo para evitar a restrição uretral. A glande oclusiva seca é também considerada como sendo pré-cancerosa, pelo que os pacientes precisam de ser acompanhados de perto.
A biopsia continua a ser o instrumento padrão de diagnóstico do carcinoma escamoso do pénis. A biopsia excisional pode ser considerada para lesões menores e limitadas. É necessária uma margem cirúrgica negativa de tecido profundo após a excisão nestes pacientes. A biopsia fornece informações úteis para a classificação e classificação histológica da doença. Para pequenas lesões, a profundidade da invasão também pode ser confirmada por biopsia. Lesões maiores podem ser mais facilmente determinadas por exame físico e imagiologia para determinar a extensão da infiltração. Em conjunto, esta informação fragmentária pode ser útil no estadiamento correcto da doença e na determinação da probabilidade de metástases microscópicas na ausência de sinais clínicos óbvios de metástases tumorais (ou seja, palpação de gânglios linfáticos metastáticos).
O carcinoma escamoso do pénis propaga-se principalmente através da via de drenagem linfática e esta propagação progride gradualmente ao longo de uma cadeia previsível de gânglios linfáticos inguinais. A avaliação do estado destes gânglios linfáticos pode, portanto, não só ajudar no estadiamento do cancro peniano, mas também determinar o melhor curso do tratamento. O desafio actual é que muitos pacientes têm um aumento dos gânglios linfáticos inguinais que pode não estar relacionado com metástases, mas sim com um aumento reactivo e inflamatório. A nossa experiência actual consiste em reavaliar os gânglios linfáticos do paciente 4-6 semanas após o local primário ter sido tratado e a ferida ter sarado.
A TC e a RM são ambas modalidades de imagem viáveis para avaliar gânglios linfáticos aumentados. Os critérios para determinar a metástase por ambos os métodos são definidos como uma lesão maior do que 1 cm. Isto dita que estes dois métodos são incapazes de diagnosticar metástases linfonodais microscópicas precoces. A sensibilidade da determinação de metástases com base no tamanho é de 40-60%, enquanto a especificidade é muito melhor, aproximando-se dos 100%. Alguns estudos que utilizam a tomografia computorizada por emissão de positrões (PET/CT) para diagnóstico mostraram um aumento promissor da sensibilidade para 88%. No entanto, o PET/CT também tem limitações para gânglios linfáticos inferiores a 7 mm.
Encenação clínica
O estadiamento clínico do cancro do pénis é importante para a escolha da abordagem cirúrgica e avaliação do prognóstico, pelo que é necessário um estadiamento clínico preciso dos doentes com cancro do pénis antes da cirurgia. Actualmente, a encenação clínica comummente utilizada é a encenação TNM (2002) da Sociedade Internacional Anti-Cancerígena (UICC).
TNM encenação do cancro do pénis (2002)
Tabela 3-1 1997/2002 Sistema de estadiamento AJCC TNM para o cancro do pénis:
Tumor primário (T)
TX: O tumor primário não pode ser avaliado
T0: Não foi encontrado tumor primário
É: Carcinoma in situ
Carcinoma Ta Papillary não invasivo
T1: Tecido conjuntivo subepitelial invasor de tumores
T2: O tumor invade o corpus cavernosum do pénis ou a superfície uretral
T3: Tumor invade a uretra ou próstata
T4: Tumor invade outras estruturas adjacentes
Realização clínica dos gânglios linfáticos regionais (cN)
cNX: Os gânglios linfáticos locais não podem ser avaliados
cN0: Nenhuma metástase linfonodal local identificada
cN1: metástase única e superficial dos gânglios linfáticos inguinais
cN2: Múltiplas ou bilaterais metástases inguinais superficiais dos gânglios linfáticos
cN3: metástase profunda dos gânglios linfáticos inguinais ou pélvicos, unilateral ou bilateral
Estágio linfonodal patológico regional (pN)
pNX: Os gânglios linfáticos locais não podem ser avaliados
pN0: Não foram encontradas metástases linfonodais locais
pN1: metástase única superficial do gânglio linfático inguinal
pN2: Múltiplas ou bilaterais metástases inguinais superficiais dos gânglios linfáticos
pN3: Metástase profunda dos gânglios linfáticos inguinais ou pélvicos, unilateral ou bilateral
Metástases Distantes (M)
MX: as metástases distantes não podem ser avaliadas
M0: Sem metástases à distância
M1: com metástases distantes[3][4][1]
Tratamento de doenças
O tratamento do cancro do pénis é principalmente cirúrgico, mas pode ser combinado com radioterapia, quimioterapia e tratamento a laser.
Dependendo da localização e fase do tumor, são escolhidos clinicamente diferentes métodos cirúrgicos. Para pequenos tumores superficiais, a excisão e circuncisão local pode ser adoptada. Especialmente para pacientes jovens, este tratamento pode não só controlar eficazmente as lesões mas também preservar as funções fisiológicas do pénis. Nos casos em que o cancro é grande ou invade o corpus cavernosum, é necessária uma excisão parcial ou total do pénis.
Para pacientes com biopsia de gânglios linfáticos inguinais aumentados ou gânglios linfáticos inguinais anteriores sugestivos de metástase de gânglios linfáticos, é necessária a dissecção de gânglios linfáticos inguinais. Para pacientes com gânglios linfáticos inguinais fixos: o tratamento neoadjuvante pode ser considerado antes da cirurgia.
Prevenção de doenças
Circuncisão
A circuncisão no período neonatal é uma medida eficaz para prevenir o cancro peniano. Isto porque, em primeiro lugar, a circuncisão tende a levar à retenção a longo prazo do prepúcio. De acordo com as estatísticas, os homens que foram circuncidados raramente desenvolvem cancro peniano. Além disso, a circuncisão é um tratamento muito eficaz para pacientes circuncidados, mas o cancro do pénis pode voltar a ocorrer nas cicatrizes póscircuncisão. Não há provas conclusivas sobre se a circuncisão nos idosos tem algum efeito preventivo. A circuncisão nos homens ajudará a reduzir o risco de infecção pelo vírus do papiloma humano.
Vacina contra o HPV
Até à data, duas vacinas contra o HPV foram registadas pela Agência Europeia de Avaliação dos Medicamentos (EMEA) e pela FDA dos EUA. Ambas as vacinas foram consideradas altamente eficazes na prevenção da infecção por HPV a longo prazo ou lesões cervicais incidentais de alto grau numa população de mulheres que testaram negativo para HPV. As vacinas HPV para homens foram comercializadas em alguns países após ensaios clínicos terem demonstrado a sua segurança e eficácia. Especulamos que a vacina contra o HPV também pode prevenir o cancro peniano positivo do HPV, mas a verdadeira eficácia precisa de ser verificada em futuros ensaios clínicos.
Uso do preservativo
Embora não seja 100% eficaz, o papel do uso do preservativo na prevenção e tratamento das infecções sexualmente transmissíveis é extremamente claro. Está em curso um estudo clínico relacionado, no qual foram dados preservativos de forma aleatória entre parceiros sexuais, tendo-se verificado que o tempo de cura das lesões genitais associadas ao HPV foi significativamente mais curto no grupo de uso do preservativo.
Cessação do tabagismo
Embora o papel exacto do tabagismo no desenvolvimento do cancro do pénis não seja claro, não há dúvida de que fumar é um factor de risco para o cancro do pénis. Os fumadores têm muito mais probabilidades de desenvolver cancro do pénis do que os não fumadores, por isso uma campanha activa de cessação do tabagismo é uma medida para prevenir o cancro do pénis.
Outras medidas
Outras medidas preventivas incluem a prevenção da circuncisão, o tratamento de doenças inflamatórias crónicas dos órgãos genitais e a melhoria da higiene.
Prognóstico da doença
O cancro do pénis é um dos tumores sólidos que podem ser tratados cirurgicamente com uma elevada taxa de cura. Após excisão parcial ou total do pénis, a taxa de recidiva local do cancro peniano é inferior a 10%, enquanto a taxa de recidiva do tratamento conservador é de 50%. A taxa de sobrevivência após a cirurgia é próxima de 80% para pacientes com uma única metástase linfonodal, enquanto diminui para menos de 30% para pacientes com múltiplas metástases linfonodais ou propagação de nódulos extra linfáticos.
Acompanhamento pós-operatório
O acompanhamento é de 3 em 3 meses durante os primeiros 2 anos, de 6 em 6 meses durante 2-5 anos e anualmente para toda a vida após 5 anos.