A teoria básica do desenvolvimento folicular; 2. características dos medicamentos promotores da ovulação: CC, Letrozole, FSH, etc.; 3. protocolos comuns em técnicas de concepção assistida: protocolo longo, protocolo curto, protocolo antagonista, protocolo ultra-longo, protocolo de microestimulação, etc.; 4. O oócito é a maior célula individual do corpo humano, e o seu processo de desenvolvimento baseia-se aproximadamente na migração e diferenciação das células germinais primordiais para formar o folículo primordial, iniciando depois o crescimento para formar o folículo primário, o folículo secundário, e finalmente desenvolvendo-se para a ovulação madura. O número de folículos à nascença é de aproximadamente 300.000 a 500.000, dos quais apenas cerca de 400 são suficientemente maduros para ovular, representando apenas 0,1% do total, sem qualquer outro aumento. A maioria dos oócitos sofre atresia e atresia durante o processo de crescimento. As células oogénicas do folículo desenvolvem-se gradualmente em oócitos primários. Depois iniciam a sua primeira divisão madura e permanecem na fase bilinear até à ovulação, que pode durar 12 a 40 anos. Normalmente, apenas 36 a 48 horas antes da ovulação, a primeira divisão de maturação é concluída, produzindo duas células filhas, uma das quais recebe a maior parte do citoplasma, o oócito secundário, e a outra, um primeiro corpo polar muito pequeno, que logo se degenera. O oócito secundário é imediatamente submetido a uma segunda divisão de maturação e cessa a meio da fase. Esta divisão é idêntica ao processo mitótico normal. Se o ovo expelido for fertilizado, o oócito secundário só completa a sua segunda divisão de maturação, produzindo um oócito maduro e um segundo corpo polar, que logo degenera. Se o ovo não for fertilizado, o oócito irá degenerar e ser absorvido. O oócito primário sofre duas divisões de maturação, uma das quais é a meiose, produzindo um oócito haplóide, ou seja, os cromossomas são reduzidos de 23 pares para 23, dos quais 22 são autossomas e um é um cromossoma sexual. O FSH desempenha um papel importante no desenvolvimento folicular ao promover a proliferação de células de granulosa, aumentando assim o número total de receptores FSH; induzindo a produção de receptores de hormona luteinizante (LH) em células intersticiais; activando a actividade da aromatase em células de granulosa; e convertendo andrógenos em estrogénios. O FSH tem um limiar de selecção para o crescimento folicular e só pode ser recrutado a partir do pool folicular para evoluir para um folículo dominante se o número de receptores FSH no folículo for suficiente para ser sensível a este limiar. Dois factores estão em acção ao longo do crescimento folicular, nomeadamente estimuladores e inibidores, que podem ser hormonais ou citocinas. Por exemplo, alguns estimuladores comuns do crescimento e desenvolvimento folicular são baixos níveis de FSH, baixos níveis de LH andrógenos, e citocinas como o factor de diferenciação do crescimento (GDF9), Kit ligand (KL), factor de ganho citocinético (KGF) e factor de crescimento epidérmico (EGF), enquanto os inibidores do crescimento folicular incluem altos níveis de LH, altos níveis de andrógenos, hormona anti-mulleriana (AMH) e ligação do factor de crescimento da insulina. Os factores que inibem o crescimento folicular incluem níveis elevados de LH, hiperandrogenismo, hormona anti-mulleriana (AMH) e proteína de ligação ao factor de crescimento da insulina (IGFBP). No desenvolvimento folicular normal, os factores estimulantes e inibidores são equilibrados como pesos em extremos opostos de uma escala, se os factores estimulantes forem predominantes, isto pode levar a um hiper recrutamento e crescimento folicular excessivo, como no caso do PCOS. Por outro lado, se o factor inibidor for dominante, o crescimento folicular pode ser prejudicado e isto pode manifestar-se clinicamente como não-ovulação e amenorreia. 2. características dos medicamentos promotores da ovulação: CC, Letrozole, FSH, etc. Embora existam muitos tipos diferentes de medicamentos promotores da ovulação, estes podem ser amplamente categorizados em dois grupos principais. Um é utilizado para promover a ovulação actuando directamente no hipotálamo, hipófise e eixo dos ovários, enquanto o outro é utilizado para regular o estado endócrino do organismo, de modo a proporcionar um ambiente favorável ao desenvolvimento e crescimento folicular, promovendo assim indirectamente a ovulação. CC é um agente não esteróide com dois isómeros: en2CC e zu2CC, tendo o último uma semi-vida mais longa do que o primeiro e uma maior actividade estrogénica do que o primeiro. O resultado final é inibir o efeito de feedback negativo do estrogénio no hipotálamo, que aumenta os níveis circulantes da hormona estimulante do folículo (FSH) e da hormona luteinizante (LH), estimulando assim o crescimento do folículo. O hipotálamo é o local principal de acção do CC, que actua directamente sobre os ovários e, na ausência de estrogénio, actua como análogo de estrogénio, aumentando directamente a síntese FSH dos receptores L H em células granulosa. A dosagem habitual de CC: uma análise de 13 relatórios mostrou que 46% dos doentes responderam a uma dose diária de 50 mg, 21% a 100 mg e 8% a 150 mg. Portanto, para poupar tempo, foi escolhida a dose inicial de 100 mg/d. 50 mg/dia continua a ser a dose inicial habitual para o tratamento com CC, normalmente começando no quinto dia do ciclo menstrual para 5 d. Se a ovulação não ocorrer no primeiro ciclo, a dose pode ser aumentada no ciclo seguinte, normalmente em 50 mg de cada vez. A resistência CC deve ser considerada. Doses acima de 150 mg/ d não aumentam as taxas de ovulação. Aromatase é um complexo enzimático de citocromo P450, o produto do gene CYP19, que catalisa a conversão de androstenediona e testosterona em estrona e estradiol, as enzimas limitadoras da síntese de estrogénio. Os inibidores de aromatase são divididos em classes esteroidais e não esteroidais. Letrozole (LE) é um inibidor de aromatase não esteróide de terceira geração. LE foi utilizado pela primeira vez por Mitwally et al. em 1999 para a promoção da ovulação em mulheres inférteis. LE pode ser utilizado para promover a ovulação através de dois mecanismos de acção: central e periférico. Por um lado, os inibidores da aromatase inibem a actividade da aromatase e reduzem a biossíntese do estrogénio, resultando numa diminuição dos níveis séricos de estrogénio e, através de um feedback negativo, num aumento da secreção de FSH pela hipófise, que actua no ovário para estimular o desenvolvimento folicular; por outro lado, o aumento dos níveis de androgénio no ovário promove a expressão do receptor folicular de FSH e aumenta a sensibilidade do folículo ao FSH. Além disso, o aumento dos níveis de andrógenos no ovário pode também promover a secreção do factor de crescimento semelhante à insulina (IGF-1), que actua em sinergia com o FSH para promover o crescimento e desenvolvimento folicular. Existe um regime de dose única e um regime de dose múltipla. O regime de dose única é de 20 mg de LE por via oral em d 3 da menstruação, enquanto o regime de doses múltiplas é de 2,5-5,0 mg/d de LE por via oral em d 3-7 ou d 5-9 da menstruação. LE tem as seguintes vantagens sobre CC: (i) tem uma meia-vida curta (45 h) e é rapidamente eliminada pelo organismo sem os efeitos adversos dos efeitos anti-estrogénicos residuais; (ii) é altamente específico e não tem efeitos adversos sobre o endométrio, embora o nível de estrogénio na ovulação seja 2-3 vezes inferior ao de CC, uma vez que não esgota a ER endometrial, o endométrio pode responder bem aos níveis elevados de estrogénio na fase folicular tardia e pode atingir espessura endometrial suficiente para a fertilização na ovulação; (iii) tem um efeito benéfico sobre o endométrio. A ER endometrial não se esgota, assegurando que o endométrio responde bem aos altos níveis de estrogénio na fase folicular tardia e que tem espessura suficiente para a fertilização na ovulação. Assim, LE proporciona um melhor ambiente intra-uterino para a implantação embrionária. Em 2007, Rachel et al. compararam 112 bebés do grupo LE, 271 bebés do grupo CC e 94 bebés entregues espontaneamente. O peso médio e o comprimento dos fetos no grupo CC eram inferiores aos do grupo de nascimento natural e do grupo LE; a diferença do peso médio fetal entre o grupo LE e o grupo de nascimento natural não era estatisticamente significativa. Uma vez que o LE só é utilizado para tratamento de ovulação há mais de 10 anos, não há dados epidemiológicos sobre a reprodução/genética deste fármaco; com base nos dados acima referidos, pode concluir-se provisoriamente que o tratamento de ovulação a curto prazo com LE na fase folicular inicial não deverá aumentar a taxa de malformações fetais e não afectará o crescimento e desenvolvimento embrionário. Outro fármaco normalmente utilizado para estimulação directa dos ovários é o HMG, contendo 75 U de FSH e 75 U de LH por dose, que é muitas vezes utilizado para a falha hipotalâmica e disfuncional da hipófise na ovulação. Além disso, o FSH recombinante, que é sintetizado através da biotecnologia, é agora comummente utilizado para promover a ovulação em doentes com IUI e IVF2ET, uma vez que é completamente livre de LH e impurezas. O GnRHa e a gonadotropina coriónica (HCG) são também utilizados como drogas indutoras de ovulação em momentos específicos. Os agonistas do GnRH trabalham substituindo o decapeptídeo natural do GnRHa por um ácido D-amino na posição 6 e uma etilamina na posição 10, o que aumenta a afinidade para a ligação do receptor e a resistência à clivagem enzimática. O agonista causa inicialmente uma libertação maciça de LH e FSH da hipófise, levando a um aumento de 5 vezes em FSH, um aumento de 10 vezes em LH e um aumento de 4 vezes em estrogénio após cerca de 12 horas, e posteriormente, devido à maior afinidade do GnRH-a para o receptor de GnRH-a, uma ligação mais sustentada ao receptor de GnRH, e quando o GnRH-a persiste, a maior parte do receptor é ocupada e move-se para dentro da célula, causando a hipófise Quando a GnRH-a está presente, a maioria dos receptores são ocupados e translocados intracelularmente, deixando a hipófise significativamente privada de receptores de GnRH de superfície e sem suplemento com falta de receptores de GnRH, impedindo respostas adicionais à GnRH endógena ou exógena. Além disso, para além do uso de drogas para estimular directamente a ovulação, há agora uma ênfase crescente na melhoria do ambiente endócrino para as doenças de ovulação. Por exemplo, em doentes com PCOS, que são frequentemente hiperandrogénicos e hiperinsulinémicos, ajustar o ambiente endócrino antes da ovulação pode não só alcançar uma taxa de ovulação satisfatória, mas também reduzir a taxa de aborto espontâneo. Por exemplo, em doentes com hiperprolactinemia e amenorreia, a utilização de bromocriptina para restaurar a ovulação é também um método de ovulação indirecta. 6. regimes comuns em técnicas de concepção assistida: regime longo, regime curto, regime antagonista, regime extra-longo, regime de microestimulação, etc. Regime longo: GnRH-a desde o 21º dia de menstruação com hormona folicular estimulante no 2º dia de menstruação; A vasta experiência com agonistas de GnRH deu aos médicos uma forte confiança de que o regime longo de agonistas de GnRH se tornou o regime mundial “padrão de ouro”. O longo protocolo permite flexibilidade na calendarização da recuperação de ovos. Menor risco de ciclos cancelados (o pico de LH cai de uma média de 20% para 2% graças aos agonistas de GnRH). Desvantagens dos agonistas de GnRH: “efeito de chama” precoce que leva à interrupção do ciclo menstrual normal; efeitos secundários tais como rubor, falta de libido, fadiga ou ganho de peso; longo tempo de tratamento (várias semanas para obter dessensibilização da hipófise); regime longo que requer múltiplas injecções tornando-o extremamente inconveniente para o doente; recuperação lenta da hipófise após o tratamento. Regime curto: GnRH-a desde o 2º dia de menstruação e folliculopoietina no 3º dia de menstruação; regime antagonista: folliculopoietina desde o 2º dia de menstruação com antagonista adicional quando apropriado. Regime antagonista específico: injecção de Cetrotide a partir do dia 5-7 de injecção de Gn, 0,25mg diários até ao dia de injecção de HCG. Os antagonistas actuam através de um bloqueio competitivo e dose-dependente dos receptores de GnRH pituitário. Características dos antagonistas: início rápido da acção, causando uma diminuição dos níveis de LH em poucas horas; os antagonistas de GnRH não produzem qualquer efeito estimulante e, portanto, não têm efeito de chama. Regime de microestimulação: Gn 150-225 UI/d, CC 50 mg/d e dafilina de curta duração 0,1 mg/d aplicada simultaneamente em d 3 do ciclo menstrual, Gn e CC descontinuados após 3-5 dias. Este regime de microestimulação utiliza o CC em sinergia com o efeito de priming do GnRHa para conseguir a ovulação. Com o regime combinado de clomifeno, a taxa de gravidez clínica (25,0%) aumentou significativamente em comparação com o regime convencional (12,5%) e a taxa de implantação de embriões (14%) foi significativamente mais elevada em comparação com o regime convencional (5%). Em alguns pacientes, o endométrio do ciclo estimulado pelo clomifeno é muito fino e não parece ser adequado para a implantação do embrião. O FSH ou HMG 75U é dado de dois em dois dias a partir do terceiro dia do ciclo e os folículos são monitorizados por ultra-som no dia 10. A fertilização in vitro é realizada depois de alguns folículos dominantes terem amadurecido. A microestimulação de Gn em doses baixas é também particularmente adequada para doentes com síndrome do ovário policístico (PCOS), onde a ovulação é propensa a dois resultados extremos: não-resposta ovariana persistente, com numerosos folículos pequenos resistentes tanto ao clomifeno como ao Gn, crescimento folicular atrasado e aumento lento dos níveis de estradiol; e sobre-resposta ovariana, com o risco de síndrome de hiperestimulação ovariana. O regime de microestimulação mais popular é iniciado nos dias 2 a 3 do ciclo FSH 75 U com injecções diárias ou de dia alternado e continua com incrementos de dose de 50% a cada 3 dias até ao amadurecimento do folículo dominante, começando no dia 7 sob monitorização ultra-sónica. Este regime de estimulação é eficaz para melhorar o prognóstico do OHSS e também reduz o número de óvulos obtidos de cada vez, mas a taxa de gravidez não parece ser baixa. A desvantagem é que os pacientes e os médicos nem sempre podem tolerar períodos tão longos de dosagem e monitorização, e a taxa de terminação do ciclo é elevada. Protocolo de ciclo natural: O primeiro relatório público de uma gravidez obtida com o ciclo natural IVF (NC-IVF) foi feito por Foulot et al. em 1989. Os picos do LH urinário são medidos quando o folículo dominante atinge 14 mm de diâmetro, e o hCG é injectado intramuscularmente quando um pico do LH urinário está presente ou quando o folículo atinge 18 mm de diâmetro. Opções de hiper-responsividade ovariana: CC, LE, GnRH – um regime longo, OC+GnRH – um regime longo sobreposto, regime antagonista de GnRH, etc. Definição de hiporesponsividade ovariana (varia): número de folículos >12mm de diâmetro no dia da injecção do HCG