Após a quimioterapia de primeira linha para o cancro do pulmão de células não pequenas, à espera de recorrência ou progressão, cerca de 50% dos doentes perdem a oportunidade de tratamento de segunda linha devido à rápida progressão da doença. Como resultado, os estudiosos também perguntaram se a terapia de manutenção dada após a conclusão da quimioterapia de primeira linha pode prolongar o tempo de recorrência ou progressão da doença e assim prolongar a sobrevivência? Como resultado, a terapia de manutenção para o cancro do pulmão tornou-se um tema quente nos últimos dois anos. A terapia de manutenção inclui dois modos de tratamento, nomeadamente a manutenção com o mesmo fármaco e a manutenção com um fármaco diferente. A manutenção de co-droga refere-se à continuação do tratamento com um dos medicamentos após 4-6 ciclos de tratamento de primeira linha, se a doença não tiver progredido. Actualmente, a FDA americana aprovou bevacizumab para tratamento de manutenção de cancros não-químicos com base no estudo ECOG 4599, mas o estudo foi concebido sem bevacizumab no grupo de controlo, pelo que não é claro se o tratamento de manutenção é verdadeiramente benéfico. A manutenção com uma mudança de fármaco é definida como tratamento contínuo com outro fármaco após 4-6 ciclos de tratamento de primeira linha, se não tiver progredido, e é equivalente ao tratamento precoce de segunda linha. A FDA americana aprovou pemetrexed e erlotinib para terapia de manutenção após quimioterapia de primeira linha eficaz ou SD em NSCLC não-químico com base no estudo JMEN e no estudo SATURN, respectivamente. Em termos das origens da terapia de manutenção, a “manutenção contínua” pode estar mais de acordo com a intenção da terapia de manutenção, mas também tem desvantagens. Isto porque após quatro a seis ciclos de quimioterapia de primeira linha, a maioria das células tumorais residuais já são seleccionadas “clones resistentes”, e a terapia de manutenção com medicamentos do regime de primeira linha pode ter pouco efeito neste momento. Não existem estudos clínicos comparando a continuação frente a frente versus a manutenção do interruptor, mas algumas informações úteis podem ser obtidas a partir do estudo JMEN que analisa a manutenção do interruptor com pemetrexed e do estudo PARAMOUNT que analisa a manutenção da continuação. O risco de progressão da doença foi reduzido em 36%. No estudo JMEN, o subgrupo não-químico teve um PFS de 4,4 meses de tratamento de manutenção, mais 2,6 meses do que o grupo de controlo, com uma redução de 56% no risco de progressão da doença. Em certa medida, isto sugere que a mudança para a terapia de manutenção pode ser preferível à manutenção contínua. No entanto, um dos aspectos mais criticados da terapia de manutenção é – será apenas um tratamento de segunda linha precoce? A sua eficácia é semelhante à do tratamento de segunda linha? Existem custos financeiros adicionais e efeitos adversos? Portanto, a manutenção selectiva é o conceito mais importante quando se decide se a terapia de manutenção é necessária. Ou seja, é razoável tratar os pacientes certos com terapia de manutenção, mas como interpretar a palavra “certo” neste contexto leva à questão seguinte – os factores clínicos que influenciam a terapia de manutenção. Os possíveis benefícios da terapia de manutenção são principalmente o alívio dos sintomas e a sobrevivência prolongada; os efeitos negativos incluem custos financeiros excessivos e efeitos secundários adicionais. E quanto a outros factores clínicos? Os pacientes com bom estado físico (PS) e sintomas descontrolados causados pelo cancro do pulmão têm mais probabilidades de beneficiar da terapia de manutenção; enquanto para aqueles com fracas pontuações de PS, efeitos secundários adicionais podem reduzir a sua qualidade de vida e até afectar a sobrevivência. Portanto, é crucial seleccionar o paciente certo no momento certo: a pontuação PS Brodowicz et al. reportaram um estudo clínico controlado fase III de terapia de manutenção de gemcitabina versus melhores cuidados de apoio (grupo de controlo) após tratamento de primeira linha para NSCLC avançado, que mostrou que a terapia de manutenção de monoterapia com gemcitabina prolongou o TTP. análises mais estratificadas revelaram que pacientes com bom estado geral (KPS ’80), a sobrevivência foi significativamente prolongada após tratamento de manutenção. O ensaio 2010 fase III de gemcitabina + carboplatina seguido de manutenção de gemcitabina versus melhores cuidados de suporte; e o estudo de três braços IFCT-GFPC 0502 de gemcitabina + cisplatina seguido de manutenção de gemcitabina versus manutenção de erlotinibe versus observação. destes, apenas o segundo estudo teve um resultado negativo para PFS, o que pode estar relacionado com a elevada proporção daqueles com escores de PS mais fracos (56 e 58%, respectivamente). No entanto, o impacto das PS na terapia de manutenção pode ser principalmente nos fármacos citotóxicos, com pouco impacto na terapia de manutenção com fármacos menos adversos. Eficácia da quimioterapia de primeira linha Os estudos JMEN e SATURN mostraram todos um maior benefício da terapia de manutenção para as pessoas com doença estável (SD) após a quimioterapia de primeira linha. No estudo IFCT-GFPC 0502, porém, foram os que se encontravam em remissão na terapia de primeira linha que beneficiaram mais da terapia de manutenção contínua. Isto pode mais uma vez reflectir a diferença entre a mudança e a continuação do tratamento de manutenção: o primeiro dá aos pacientes de SD com resultados menos favoráveis na primeira linha a oportunidade de melhorar ainda mais os seus resultados devido à manutenção com outros medicamentos que não a terapia de primeira linha, enquanto o segundo permite a continuação da remissão na primeira linha. Características clínicas e alvos moleculares O estudo JMEN demonstrou que o subgrupo não-químico é muito mais eficaz do que o subgrupo escamoso: períodos PFS de 4,4 e 1,8 meses, e períodos OS de 15,5 e 10,3 meses, respectivamente. 2012 O Congresso ASCO apresentou os resultados finais do estudo PARAMOUT fase III controlado duplo-cego aleatorizado, que incluiu pacientes com NSCLC avançado não-químico Os pacientes, que receberam 4 ciclos de quimioterapia pemetrexada + cisplatina, foram aleatorizados para terapia de manutenção pemetrexada ou placebo + melhor suporte (BSC) até à progressão da doença se não tivessem progredido e tivessem PS 0 ou 1. Os resultados preliminares sugerem que a terapia de manutenção pemetrexada reduz significativamente o risco de progressão da doença em pacientes em comparação com placebo (HR=0,62, p<0,0001). Os resultados finais apresentados neste congresso sugerem que a terapia de manutenção pemetrexada reduziu significativamente o risco de morte em 22% (HR=0,78). Os pacientes em remissão completa (CR) ou remissão parcial (PR) após quimioterapia por indução (45%) mostraram a mesma melhoria na sobrevivência em comparação com aqueles com doença estável (SD). Portanto, a terapia de manutenção pemetrexed oferece uma vantagem de sobrevivência sobre o placebo para NSCLC avançado não-químico. O estudo mostra claramente que a continuação da terapia de manutenção pemetrexada após a pemetrexagem combinada com quimioterapia de indução cisplatina beneficia ainda mais os pacientes em comparação com a quimioterapia de indução apenas. Isto é suficiente para alterar o paradigma de tratamento para NSCLC não-químico. Também pode haver uma população superior para a terapia de manutenção TKI: o período médio PFS no estudo SATURN foi de 12,3 meses e o período médio OS foi de 12,0 meses, comparado com um período médio PFS de 4,8 meses e um período médio OS de 18,7 meses no estudo INFORM realizado na Ásia. Embora não houvesse comparação directa, isto pode sugerir que o benefício da terapia de manutenção TKI seria mais significativo nas populações asiáticas, cuja essência se teme ser a mutação genética EGFR. No estudo SATURN, os rácios de risco para a progressão da doença foram de 0,1 e 0,78 para doentes mutantes EGFR e do tipo selvagem, respectivamente, e no estudo INFORM, a duração do PFS foi de 16,6 meses contra 2,8 meses para os grupos mutantes EGFR e de controlo, respectivamente, em comparação com 2,7 meses contra 1,5 meses para doentes do tipo selvagem. Embora a pequena dimensão da amostra (22 em SATURN e 15 em INFORM) torne os resultados de ambos os estudos menos convincentes, a selecção dos adequados para a terapia de manutenção com base em alvos moleculares, tais como as mutações EGFR, será o resultado final. As diferenças entre as populações orientais e ocidentais fazem com que os caminhos traçados pelos estudos europeus e americanos não sejam necessariamente adequados para a população nacional, e aguardamos com expectativa mais. Finalmente, a escolha da terapia de manutenção deve respeitar os desejos do paciente. Em conclusão, a manutenção selectiva é um conceito importante no tratamento de manutenção do NSCLC avançado.