1. conceito e classificação
As emergências hipertensivas são um fenómeno clínico comum no departamento de emergência e em todos os departamentos e são uma emergência com risco de vida. Está clinicamente dividido em emergências hipertensivas e subemergências hipertensivas. Uma emergência hipertensiva é uma síndrome clínica grave com risco de vida em pacientes com hipertensão primária ou secundária em que a pressão arterial é subitamente e significativamente elevada (normalmente SBP superior a 180 mmHg e DBP superior a 120 mmHg) em resposta a algum gatilho, acompanhada de uma diminuição aguda progressiva da função de órgãos alvo importantes como o coração, o cérebro e os rins. A hipertensão subaguda refere-se a um aumento significativo da pressão arterial sem danos nos órgãos-alvo. Juntos, são referidos como crises hipertensivas.
2. mecanismos fisiopatológicos
Os mecanismos subjacentes ao desenvolvimento de emergências hipertensivas ainda são mal compreendidos. Pensa-se que a resistência vascular sistémica e a auto-regulação descontrolada do fluxo sanguíneo cerebral estão envolvidas no desenvolvimento de emergências hipertensivas, sendo os danos endotelial e de coagulação devidos à inflamação o mecanismo central. Quando a pressão arterial sobe acentuadamente, desloca a curva auto-reguladora para a direita, provocando uma pressão arterial média elevada e um aumento do fluxo sanguíneo cerebral. Quando a pressão arterial excede o intervalo de auto-regulação, não pode ser compensada e a vasodilatação e disfunção endotelial tornam-se desreguladas, levando a um aumento do fluxo sanguíneo cerebral e edema cerebral, vasoespasmo cerebral e isquemia, o que aumenta ainda mais a pressão arterial. Portanto, para evitar a hiperperfusão dos tecidos, a pressão arterial deve ser reduzida rápida e eficazmente, mas ao mesmo tempo, de acordo com o estado do paciente, a pressão deve ser reduzida cuidadosamente para evitar a possibilidade de hipoperfusão subsequente.
3. princípios de tratamento e alvos anti-hipertensivos para emergências hipertensivas
Os princípios básicos do tratamento anti-hipertensivo para emergências hipertensivas são.
(1) Redução rápida da pressão arterial: são normalmente necessárias bombas de infusão intravenosa ou administração de gotejamento intravenoso. A vantagem da administração de gotejamento intravenoso é a flexibilidade para ajustar a dose do fármaco administrado de acordo com as características variáveis da pressão arterial. Se a situação o permitir, o início precoce da terapia anti-hipertensiva oral.
(2) Hipotensão controlada: Para evitar uma redução significativa da perfusão sanguínea nos órgãos vitais devido a uma hipotensão rápida, deve ser adoptada uma hipotensão controlada gradual.
(3) Selecção racional de medicamentos anti-hipertensivos: escolha de medicamentos com início de acção rápido, curta duração de acção, desaparecimento mais rápido da acção após a descontinuação, menos efeitos adversos e menos impacto no fluxo sanguíneo cardíaco e cerebral.
O objectivo final de reduzir a pressão arterial é proteger o funcionamento dos órgãos, reduzir as complicações e melhorar o prognóstico do paciente. É desenvolvido um plano de tratamento individualizado de acordo com a condição e a pressão sanguínea é reduzida de forma rítmica e direccionada. É importante baixar rapidamente a tensão arterial a um nível seguro para evitar danos progressivos ou irreversíveis dos órgãos-alvo, mas não a baixar demasiado depressa ou excessivamente, uma vez que isto pode causar uma perfusão inadequada de tecidos e órgãos locais ou sistémicos. Uma vez estabilizada a emergência hipertensiva, a causa ou desencadeadores da tensão arterial anormalmente elevada são corrigidos para prevenir a sua recorrência. Contudo, todas as recomendações actuais são derivadas da experiência de peritos e não existem dados de estudos controlados aleatorizados para determinar como individualizar o tratamento.
Os objectivos para baixar a tensão arterial em emergências hipertensivas são divididos de acordo com o tempo.
Primeiro objectivo: O primeiro objectivo do tratamento anti-hipertensivo para emergências hipertensivas é reduzir a tensão arterial para um nível seguro dentro de 30-60 minutos. Este nível de segurança tem de ser determinado numa base paciente a paciente devido aos níveis variáveis de tensão arterial basal e aos danos combinados dos órgãos-alvo. Excepto em casos excepcionais (AVC isquémico, coarctação aórtica), recomenda-se que a pressão arterial média (PAM) seja rapidamente reduzida para não mais de 20%-25% da pressão arterial basal e a pressão arterial diastólica (PAD) para 100-110 mmHg ou não mais de 25% da pressão arterial basal dentro dos primeiros 1-2H. A natureza crítica da auto-regulação da pressão arterial precisa de ser plenamente reconhecida durante o tratamento de emergência anti-hipertensivo. Se a pressão arterial for drasticamente reduzida pelo tratamento, o estreitamento do espaço para auto-regulação do leito vascular pode levar a uma perfusão e/ou infarto inadequado dos tecidos.
Segundo objectivo: baixar a tensão arterial para o valor-alvo, normalmente 160/(100-110) mmHg, nos 2-6H seguintes, com o valor-alvo específico ajustado adequadamente de acordo com a condição do paciente. Depois de atingido o primeiro alvo, a taxa de diminuição da pressão arterial deve ser abrandada através da adição de medicamentos anti-hipertensivos orais e da diminuição gradual da taxa de administração intravenosa para baixar gradualmente a pressão arterial até ao segundo alvo.
Terceiro alvo: Se o nível de tensão arterial no segundo alvo for tolerável e clinicamente estável, baixar gradualmente a tensão arterial para um nível normal durante as próximas 24-48H. Alvos de redução da pressão sanguínea para diferentes danos combinados de órgãos-alvo.
4. princípios de tratamento e objectivos de redução da pressão arterial para hipertensão subaguda
Em doentes com hipertensão subaguda, uma queda demasiado rápida da pressão arterial é mais susceptível de ser acompanhada por complicações neurológicas graves. Uma correcção demasiado rápida da pressão arterial para além da gama auto-regulatória do leito vascular pode levar a uma perfusão reduzida de tecidos e órgãos vitais como os rins, cérebro e artérias coronárias, resultando em isquemia e infarto dos tecidos. Por esta razão, os anti-hipertensivos injectáveis e os anti-hipertensivos de acção rápida oral não são recomendados para utilização em doentes com condições subagudas sem danos nos órgãos-alvo.
A estratégia para baixar a tensão arterial em pacientes subagudos com hipertensão é que a hospitalização não é normalmente necessária e recomenda-se a utilização de agentes anti-hipertensivos orais com monitorização da tensão arterial para uma descida suave da tensão arterial durante 24h a vários dias. Embora não haja provas suficientes que sugiram o momento e o tipo de escolha ideal para baixar a tensão arterial, os comprimidos de nifedipina sublingual demonstraram reduzir o fluxo sanguíneo para o cérebro, coração e rins, pelo que não são recomendados para utilização em doentes críticos com hipertensão, incluindo a hipertensão subaguda.
5. drogas anti-hipertensivas comumente usadas e classificação
5.1 Precauções
(1) Baixar rápida e adequadamente a tensão arterial para remover a causa da emergência;
(2) A administração extra-intravenosa é lenta e não facilmente ajustada, e requer normalmente uma administração intravenosa;
(3) Intensificar o tratamento geral: oxigénio, repouso na cama, cuidados psicológicos, ambiente tranquilo, monitorização de sinais vitais, manutenção do equilíbrio hídrico e electrolítico, prevenção e controlo de complicações, etc;
(4) Drogas a evitar: É de notar que algumas drogas anti-hipertensivas são inadequadas ou mesmo prejudiciais para uso em hipertensão aguda. Os poderosos medicamentos diuréticos anti-hipertensivos não devem ser utilizados no início do tratamento, a menos que haja insuficiência cardíaca ou sobrecarga significativa do volume de fluido, porque na maior parte da hipertensão o sistema nervoso simpático e o sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) estão sobre-activados, a resistência vascular periférica está significativamente aumentada, e o paciente reduziu o volume de sangue circulante no corpo, e a diurese potente é perigosa.
5.2 Classificação das drogas
Este artigo apenas introduz as propriedades farmacológicas e o uso de alguns medicamentos anti-hipertensivos comummente utilizados na China.
5.2.1 Vasodilatadores
(1) Nitroprussiato de sódio: o nitroprussiato de sódio é um vasodilatador directo, que pode dilatar directamente tanto as artérias como as veias, especialmente as artérias coronárias, reduzir a pré e pós-carga do coração, reduzir o volume ventricular esquerdo, reduzir a pressão da parede ventricular, aumentar a saída por batimento e reduzir o consumo de oxigénio do miocárdio. Tem uma meia-vida curta e pode ser facilmente ajustada para várias emergências hipertensivas.
A dose começa em 0.5μg/(kg-min) e aumenta gradualmente em incrementos de 0.10μg/(kg-min) de acordo com a eficácia do medicamento, geralmente com uma dose de manutenção de 3μg/(kg-min) e uma dose extrema de 5μg/(kg-min). Se a dose extrema tiver sido atingida e o efeito de baixar a tensão arterial ainda não for satisfatório após 10 minutos, deve ser considerada a descontinuação. As reacções tóxicas são principalmente causadas por envenenamento por cianeto, e as reacções locais da pele e dos tecidos podem ser causadas por extravasamento do fármaco no local de gotejamento.
(2) Preparações de nitratos: nitroglicerina ou nitrato de isosorbido comummente utilizados. Dilata principalmente veias periféricas, e tem também o efeito de dilatar pequenas artérias periféricas e artérias coronárias. O efeito é imediato com a infusão intravenosa e desaparece alguns minutos após a paragem.
É utilizado principalmente em hipertensão aguda com edema pulmonar agudo e síndrome coronária aguda. Está contra-indicado em doentes com hipertensão intracraniana, glaucoma, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, hemorragia cerebral ou traumatismo craniano. Reacções adversas comuns incluem dores de cabeça, tonturas, ruborização da pele, etc.
5.2.2 Antagonistas dos canais de cálcio
(1) Nicardipina: A nicardipina é um potente antagonista do canal de cálcio da dihidropiridina solúvel em água com um efeito anti-hipertensivo semelhante ao do nitroprussiato de sódio, diluindo principalmente as artérias pequenas e médias e reduzindo a pós-carga cardíaca, com pouco efeito nas veias. Tem um elevado grau de selectividade vascular, com uma selectividade muito maior para as artérias vertebrais, artérias coronárias e pequenas artérias terminais do que para o miocárdio, e nenhum efeito inotrópico negativo óbvio.
É indicado para tratamento de emergência a curto prazo de emergências hipertensivas e hipertensão anormal durante a cirurgia, especialmente em pacientes com hipertensão aguda com fornecimento inadequado de artérias basilares, fornecimento inadequado de artérias coronárias ou insuficiência mitral e baixo débito cardíaco com resistência terminal moderadamente elevada e pressão da artéria pulmonar. Tem um efeito diurético moderado e não afecta as trocas gasosas nos pulmões. A nicardipina tem uma meia-vida média, tem efeito em 5-10 min intravenoso e dura 1-4 h. Tem um processo suave de controlo da tensão arterial, tem menos probabilidades de causar uma redução excessiva da tensão arterial, tem menos probabilidades de recuperar após a descontinuação e não é significativamente resistente ao tratamento, mas não altera as alterações rítmicas circadianas na tensão arterial. Está contra-indicado em estenose aórtica grave.
(2) Diltiazem: Diltiazem é um antagonista do canal de cálcio não dihidropiridino, que pode relaxar a musculatura lisa vascular e reduzir a resistência vascular periférica, baixando assim a pressão arterial, bem como melhorar o fluxo sanguíneo coronário e reduzir a auto-regulação e condução dos nós sinusais e atrioventriculares, e controlar as arritmias supraventriculares rápidas. É utilizado principalmente em crises hipertensivas ou síndromes coronárias agudas e é geralmente administrado por via intravenosa a uma taxa de 5-15 μg/(kg-min) por hora, com a taxa ajustada de acordo com as alterações da pressão arterial. Os efeitos adversos incluem bradicardia, edema, dor de cabeça e erupção cutânea. Contra-indicado em doentes com síndrome do nó sinusal patológico, bloqueio atrioventricular de segundo grau ou maior, e insuficiência cardíaca congestiva grave. A administração intravenosa a longo prazo está contra-indicada devido ao efeito depressivo sobre o coração.
5.2.3 Bloqueadores periféricos alfabéticos
(1) Uraldial: Uraldial tem um efeito duplo de bloqueio periférico alfa e regulação central da pressão arterial. Tem as vantagens de reduzir a carga cardíaca, diminuir o consumo de oxigénio do miocárdio, aumentar o volume do AVC cardíaco, diminuir a hipertensão pulmonar e aumentar o fluxo sanguíneo renal, sem aumentar a pressão intracraniana. Por conseguinte, é adequado para a maioria das emergências hipertensivas (a maioria das emergências hipertensivas está associada a vários graus de hiperactividade simpática) e é eficaz em crises hipertensivas causadas por feocromocitoma.
Para o tratamento de emergências hipertensivas, 12,5mg diluídos por via intravenosa, geralmente em 5 minutos, podem ser repetidos após 10-15 minutos se o efeito não for óbvio, e a dose pode ser aumentada para 25mg por via intravenosa se necessário, ou por infusão contínua por bomba intravenosa. 100mg de Uradil diluídos a 50mL (concentração máxima de 4g/L por via intravenosa), com uma taxa inicial recomendada de 2mg/min A taxa inicial recomendada é de 2mg/min e a taxa deve ser ajustada de acordo com a necessidade de reduzir a pressão arterial. O uraldil tem poucos efeitos adversos, mas tonturas, náuseas e palpitações podem ocorrer com uma rápida infusão intravenosa. As contra-indicações são estenoses de istmo aórtico ou shunts arteriovenosos (excepto no caso de shunts de diálise hemodinamicamente ineficazes).
(2) Fentolamina: A fentolamina é um bloqueador de receptores adrenérgicos que aumenta o débito cardíaco reduzindo a resistência periférica e diminuindo a pós-carga cardíaca e a pressão da artéria pulmonar. É indicado para crises hipertensivas devido a feocromocitoma e hipertensão combinada com insuficiência cardíaca. É normalmente iniciada com uma pequena dose de 5-10mg intravenosa e pode ser repetida após 20-30 minutos, conforme necessário ou administrada como um gotejamento intravenoso de 0,5-1mg/min. Os pacientes individuais podem experimentar dores de cabeça, taquicardia, rubor facial e mesmo hipotensão postural grave devido a vasodilatação periférica causada por anti-catecolaminas. Está contra-indicado em doentes com aterosclerose grave, insuficiência hepática e renal, úlcera gastroduodenal e síndrome coronária aguda.
5.2.4 Beta-bloqueadores
Esmolol: Um bloqueador de receptores β1 selectivo de acção muito curta, com uma perda gradual de selectividade em doses elevadas. Bloqueia receptores β1 para reduzir o débito cardíaco, inibe a libertação de renina, e bloqueia receptores centrais β para reduzir a actividade simpática periférica, exercendo assim um efeito hipotensivo. É adequado para todos os tipos de emergências hipertensivas, excepto para insuficiência cardíaca aguda, especialmente no período perioperatório, incluindo o controlo da pressão sanguínea durante a anestesia cirúrgica.
É metabolizado principalmente por esterases no citoplasma dos glóbulos vermelhos e não afecta a função hepática ou renal. A dose de controlo imediata é de 1mg/kg administrada por via intravenosa durante 30s, seguida de 0,15mg/(kg-min) gotejamento intravenoso e uma dose máxima de manutenção de 0,3mg/(kg-min). Asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crónica grave, bradicardia sinusal, bloqueio AV de segundo e terceiro grau, insuficiência cardíaca refratária, choque cardiogénico e hipersensibilidade a este produto estão contra-indicados.
6. selecção de medicamentos para diferentes lesões de órgãos-alvo em emergências hipertensivas
7. resumo
Existe ainda alguma controvérsia relativamente à gestão óptima de emergências hipertensivas. Em primeiro lugar, a história médica do paciente deve ser considerada antes de se decidir sobre o processo de gestão do paciente, depois deve ser determinado o valor alvo da redução da tensão arterial, a taxa de redução da tensão arterial, e o medicamento anti-hipertensivo apropriado deve ser seleccionado de acordo com as comorbilidades do paciente. Para pacientes com hipertensão aguda, recomenda-se a terapia anti-hipertensiva com fármacos intravenosos, e drogas orais são utilizadas para baixar lentamente a pressão arterial em pacientes com hipertensão subaguda.
Uma diminuição excessivamente agressiva da pressão arterial pode levar a um fornecimento inadequado de sangue aos tecidos e órgãos, enquanto que uma diminuição inadequada da pressão arterial pode levar a um aumento da morbilidade e mortalidade dos pacientes devido a uma hipertensão persistente, o que pode causar danos ao funcionamento dos órgãos. Além disso, a forte flutuação da tensão arterial pode também causar danos nos órgãos e vasos sanguíneos alvo. Por conseguinte, é também necessário ajustar a velocidade da medicação durante a descida da tensão arterial para controlar eficazmente a tensão arterial na gama adequada de acordo com a condição. Na prática clínica, os princípios de individualização, começando com pequenas doses e ajustando-se de acordo com o valor-alvo de redução da tensão arterial, são seguidos para baixar a tensão arterial rápida e suavemente de forma planeada e passo a passo para melhor proteger os órgãos-alvo e melhorar o prognóstico de doenças críticas hipertensivas.