As emergências hipertensivas são definidas como qualquer fase do desenvolvimento da hipertensão e outras emergências médicas quando pode ocorrer um grave aumento da tensão arterial com risco de vida e requer uma gestão urgente. Uma emergência hipertensiva é um aumento grave da pressão arterial durante um curto período de tempo (horas ou dias), com pressão arterial diastólica superior a 130 mmHg e/ou pressão arterial sistólica superior a 200 mmHg, acompanhada de disfunção grave ou danos irreversíveis nos tecidos de órgãos vitais como o coração, cérebro, rins, fundo e aorta.
Ou, embora a tensão arterial esteja moderadamente elevada, é complicada por insuficiência cardíaca esquerda aguda, aneurisma de coarctação da aorta, enfarte agudo do miocárdio ou doença cerebrovascular aguda, todos eles considerados como emergências hipertensivas e podem ser fatais se não forem resgatados atempadamente.
A gestão atempada de emergências hipertensivas é importante para levar a condição à remissão num curto espaço de tempo, prevenir danos progressivos ou irreversíveis dos órgãos-alvo e reduzir a mortalidade. Dependendo da urgência do tratamento anti-hipertensivo, existem duas categorias: urgente e suburgente. O primeiro requer uma redução rápida da tensão arterial em minutos a uma hora e é administrado por via intravenosa; o segundo requer uma redução da tensão arterial em poucas horas a 24 horas e pode ser tratado com medicamentos anti-hipertensivos orais de acção rápida.
I. As emergências hipertensivas são geralmente vistas como
1, crise hipertensiva: devido à ocorrência súbita de espasmos fortes temporários de pequenas artérias em todo o corpo, a tensão arterial aumenta drasticamente, especialmente os aumentos da tensão arterial sistólica, que podem exceder 26,7 kPa (200 mmHg). Face pálida ou ruborizada, irritabilidade, palpitações, transpiração excessiva, náuseas, vómitos, tremores das mãos e pés, e angina de peito e insuficiência cardíaca esquerda aguda podem ocorrer.
2. encefalopatia hipertensiva: distúrbios circulatórios cerebrais agudos devido a espasmo prolongado de pequenas artérias em todo o corpo, especialmente no cérebro, causando edema cerebral e aumento da pressão intracraniana. Há um forte aumento da pressão arterial, especialmente na pressão arterial diastólica, que pode exceder 16,0 kPa (120 mmHg), dores de cabeça, vómitos, visão turva, irritabilidade, convulsões, afasia, distúrbios sensoriais e motores dos membros, e distúrbios mentais.
3.Accelerated hipertensão maligna: É causada por várias causas de tensão arterial continua a aumentar significativamente (DBP frequentemente >130mmHg), a condição desenvolve-se rapidamente, retinopatia grave (K-W fundus grau III ou mais) e disfunção renal, se não oportuna e adequada, fácil de levar à uremia, insuficiência cardíaca esquerda aguda, e mesmo à morte. O prognóstico é pobre, com insuficiência cardíaca esquerda aguda e até morte. Alterações de fundo como a hemorragia da retina e o exsudado são consideradas como hipertensão aguda, e se estiver presente papilloedema óptico, é considerado como hipertensão maligna.
A doença é um tipo específico de hipertensão em que as alterações patológicas típicas são necrose fibrosa e/ou esclerose proliferativa das pequenas artérias, com as alterações mais pronunciadas nos rins. Todos os tipos de hipertensão podem evoluir para hipertensão maligna aguda, sendo as doenças renais as que causam a maioria dos casos.
II. princípios de tratamento
1. baixar rapidamente a tensão arterial Seleccionar medicamentos anti-hipertensivos adequados e eficazes, colocar uma linha de infusão intravenosa e administrar os medicamentos por gotejamento intravenoso, enquanto mede constantemente a tensão arterial ou monitorização não-invasiva da tensão arterial. A vantagem da administração de gotejamento intravenoso é que a dose do fármaco pode ser facilmente ajustada. Se a situação o permitir, iniciar o tratamento anti-hipertensivo oral mais cedo.
Em emergências hipertensivas, uma queda rápida da pressão arterial num curto período de tempo pode resultar numa redução significativa da perfusão sanguínea nos órgãos vitais. deve ser reduzido ainda menos. Nas próximas 1-2 semanas, a tensão arterial será gradualmente reduzida para um nível normal.
3, escolha razoável de drogas anti-hipertensivas A escolha de drogas anti-hipertensivas para a gestão de emergências hipertensivas requer um início de acção rápido, efeito máximo num curto período de tempo; curta duração da acção; desaparecimento rápido da acção após a descontinuação da droga; e reacções menos adversas. Além disso, é melhor não afectar significativamente o ritmo cardíaco, o débito cardíaco e o fluxo sanguíneo cerebral no processo de redução da pressão arterial. As injecções de nitroprussiato de sódio, nitroglicerina, nicardipina e diltiazem são relativamente preferíveis. Na maioria dos casos, o nitroprussiato de sódio é frequentemente o fármaco de eleição.
4. drogas a evitar É de notar que algumas drogas anti-hipertensivas são inadequadas para uso em emergências hipertensivas e são mesmo prejudiciais. O efeito hipotensivo das injecções intramusculares de lisdexamfetamina é lento de iniciar, e se injectado repetidamente durante um curto período de tempo leva a efeitos de acumulação imprevisíveis e hipotensão grave; causa sonolência significativa. Interferência com o julgamento do estado mental.
Portanto, não é recomendado o uso de reserpina para o tratamento de emergências hipertensivas. Também não devem ser utilizados medicamentos anti-hipertensivos diuréticos fortes no início do tratamento, a menos que haja insuficiência cardíaca ou sobrecarga significativa do volume de fluido, porque na maioria das emergências hipertensivas o sistema nervoso simpático e os ARAs são sobre-activados, a resistência vascular periférica é acentuadamente elevada, e o volume de sangue interno circulante do paciente é reduzido; a diurese forte é perigosa.
III. medicamentos e aplicações anti-hipertensivas
1, nitroprussiato de sódio: pode simultaneamente dilatar as veias e artérias, reduzir a carga anterior e posterior, começar com 50mg/500ml de concentração 10-25ug por minuto de taxa de sedação, jogar imediatamente um efeito hipotensivo, o uso de nitroprussiato de sódio deve ser observado de perto, de acordo com o nível de pressão arterial para ajustar a taxa de gotejamento, uma ligeira alteração pode causar grandes flutuações na pressão sanguínea. Depois de parar o gotejamento, o efeito é mantido por apenas 3 a 5 minutos. O nitroprussiato de sódio pode ser usado numa variedade de emergências hipertensivas. Os efeitos adversos são suaves nas doses habituais e incluem náuseas, vómitos e tremores musculares.
As reacções locais dos tecidos e da pele podem ser causadas pela extravasação do fármaco no local de gotejamento. O nitroprussiato de sódio é metabolizado em cianeto nos glóbulos vermelhos do corpo, e o envenenamento por tiocianato pode ocorrer com doses altas ou a longo prazo, especialmente naqueles com função renal comprometida.
2. nitroglicerina: dilata as veias e dilata selectivamente as artérias coronárias e a aorta, começando com um sedativo a uma taxa de 5-10ug por minuto, aumentando depois a taxa de gotejamento para 20-50ug por minuto. A nitroglicerina é utilizada principalmente para emergências hipertensivas em insuficiência cardíaca esquerda aguda ou síndrome coronária aguda. As reacções adversas incluem taquicardia, rubor facial, dor de cabeça, vómitos, etc.
3.Nicardipine: antagonista do canal de cálcio dihidropiridina, acção rápida, curta duração, efeito anti-hipertensivo ao mesmo tempo que melhora o fluxo sanguíneo cerebral. É utilizado principalmente para emergências hipertensivas em crises hipertensivas ou doenças cerebrovasculares agudas, com efeitos adversos como taquicardia e rubor facial.
4.Diltiazem: antagonista dos canais de cálcio não-dihidropiridina, anti-hipertensivo com melhoria simultânea do fluxo sanguíneo coronário e controlo das arritmias supraventriculares rápidas. Configurado para uma concentração de 50mg/500ml, administrado a uma taxa de 5-15mg por hora, com a taxa ajustada de acordo com as alterações da pressão sanguínea. É utilizado principalmente para crises hipertensivas ou síndrome coronária aguda. As reacções adversas incluem rubor facial, dores de cabeça, etc.
5.Labridil: Bloqueador beta com bloqueador alfa, início rápido da acção (5-10 minutos), mas duração mais longa (3-6 horas). Comece com uma lenta injecção de sedativos de 50mg, mais tarde pode ser repetida a cada 15 minutos, a dose total não excede os 300mg, também pode ser a uma taxa de 0,5mg a 2mg por minuto de gotejamento intravenoso. É utilizado principalmente para emergências hipertensivas na gravidez ou insuficiência renal. Os efeitos adversos incluem hipotensão erecta, bloqueio cardíaco, tonturas, etc.
Quarto, vários princípios comuns de gestão de emergências hipertensivas
1. encefalopatia hipertensiva: baixar a pressão arterial para um nível sistólico de 140-160 mmHg em 2-3 horas, mas não a baixar mais de 25% da pressão arterial média. A aplicação deste fármaco é limitada pelo facto de que o nitroprussiato de sódio requer condições de monitorização rigorosas e pode aumentar a pressão intracraniana e afectar a perfusão cerebral. A nicardipina pode ser utilizada para baixar gradualmente a tensão arterial e manter o fluxo sanguíneo cerebral por injecção ou sedação.
2. acidente vascular cerebral isquémico agudo: trombose cerebral e embolia cerebral são comuns. A tensão arterial pode subir de forma compensatória nas fases iniciais para assegurar o fornecimento de sangue em torno da lesão, e pode cair espontaneamente mais tarde devido à desregulação da circulação cerebral. Por conseguinte, deve ter-se cuidado ao baixar a pressão arterial nestes pacientes. Se a pressão arterial diastólica for >130 mmHg, a pressão arterial pode ser cuidadosamente reduzida para 110 mmHg. Uma pressão arterial ligeiramente mais elevada facilita a perfusão da área isquémica e deve ser evitada se a pressão arterial for demasiado baixa, resultando numa redução da perfusão cerebral e num aumento do tamanho do enfarte. Se a terapia trombolítica de emergência for considerada, a tensão arterial deve ser reduzida para 185/110 mmHg a fim de evitar sangramento devido a hipertensão.
3. hemorragia cerebral: A pressão arterial aumenta muitas vezes significativamente imediatamente após uma hemorragia cerebral devido à resposta compensatória para assegurar o fornecimento de sangue ao tecido cerebral quando a pressão intracraniana é elevada. Portanto, o primeiro passo é baixar a pressão craniana, incluindo a desidratação com drogas como manitol e taquifilaxia, remoção cirúrgica do hematoma e drenagem ventricular. No entanto, uma pressão sanguínea persistentemente elevada pode causar hemorragia ou hemorragia persistente, e pensa-se agora que uma pressão sanguínea sistólica >200mmHg e uma pressão sanguínea diastólica >130mmHg pode exacerbar a hemorragia e que a redução da pressão sanguínea pode melhorar o prognóstico.
É importante ser cauteloso na redução da tensão arterial em hemorragia cerebral, e deve ser feito gradualmente durante um período de 6-12 horas, com uma redução de não mais de 25%. O nitroprussiato de sódio deve ser aplicado com atenção ao aumento da pressão intracraniana e da perfusão cerebral, e está contra-indicado na presença de aumento da pressão intracraniana.
4. hemorragia subaracnoídea: frequentemente acompanhada de vasoespasmo cerebral que exacerba as flutuações na perfusão cerebral. Uma análise de ensaios controlados dos grupos nimodipina versus placebo concluiu que a nimodipina reduziu o risco nesses pacientes em 42% em comparação com o grupo placebo. Defende-se que a pressão arterial deve ser reduzida para níveis normais de modo a não afectar a consciência e a perfusão cerebral do paciente.
5. coarctação da aorta: A taxa de morbilidade e mortalidade é extremamente elevada e é necessária uma hipotensão rápida, geralmente exigindo uma tensão arterial sistólica de 100-120 mmHg e uma pressão arterial média de <80 mmHg. A redução da tensão arterial reduz também o efeito descompressivo sobre a parede aórtica. O tratamento farmacológico clássico é o nitroprussiato de sódio em combinação com um bloqueador beta para baixar a pressão sanguínea.
6. insuficiência cardíaca esquerda aguda: a redução rápida da pressão arterial ao normal pode reduzir a pré e pós-carga do ventrículo esquerdo. O nitroprussiato de sódio pode reduzir a pré e pós-carga do coração e melhorar a função cardíaca. Também podem ser utilizadas preparações de nitrato de angiotensina de conversão de enzimas (ACEI).
7. feocromocitoma: Pode causar crise hipertensiva. É preferível a fentolamina ou o labetalol, ou uma combinação de ambos pode bloquear eficazmente os receptores alfa e dilatar os vasos sanguíneos periféricos, o que pode reduzir rapidamente a pressão arterial.