>br />Keloid é uma doença metabólica fibrosa única da derme humana caracterizada por proliferação descontrolada de fibroblastos e produção e deposição excessivas de colagénio e outra matriz de tecido conjuntivo após vários graus de lesão cutânea, causando desfiguração e vários graus de disfunção, acompanhada de comichão e dor, causando dor física e psicológica ao paciente. A taxa de recorrência local de cicatrizes de quelóide após simples excisão cirúrgica geral pode chegar aos 90%. A fim de explorar o tratamento eficaz do quelóide, este artigo analisa a eficácia clínica de 71 casos de quelóide após excisão cirúrgica tratados com radiação de feixe de electrões 6MeV de pedal de gás linear no nosso departamento.
>br />Keloid é uma doença de pele de tecido mole apenas observada em humanos, que afecta o aspecto e a função e reduz significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Acredita-se que a etiologia do quelóide possa estar relacionada com tensão cutânea, endocrinização, predisposição familiar e factores imunitários. As cicatrizes do quelóide são causadas pelo desequilíbrio da síntese e degradação do colagénio durante o processo de reparação após uma lesão cutânea local, resultando na deposição de grandes quantidades de colagénio, proteoglicanos e glicoproteínas na matriz extracelular e na perturbação do arranjo do colagénio. É uma condição cutânea difícil de tratar e pode ocorrer em qualquer população, com uma maior incidência em pessoas de cor. As cicatrizes de quelóide ocorrem na zona anterior do peito, costas dos ombros, orelhas e áreas barbudas da face, etc. As lesões são na sua maioria vermelho escuro e estendem-se desde a lesão até à área próxima, com a forma de um pé de caranguejo, com comichão ou dor. Os pacientes têm frequentemente um forte desejo de tratamento.
>br />Os tratamentos para quelóides incluem tratamento cirúrgico, radioterapia, terapia de compressão, e injecções locais de corticosteróides. A taxa de recorrência da excisão cirúrgica dos quelóides por si só é de 40% a 100%, e as recidivas são maiores do que no passado. As razões de recorrência estão relacionadas com a tensão incisional, raça do paciente, idade, localização e factores genéticos. A terapia de compressão não é muitas vezes implementada de forma eficaz devido à localização da cicatriz e à adesão do paciente. Uma vez que a monoterapia é susceptível de recorrência e maus resultados terapêuticos, a terapia de combinação é agora geralmente utilizada. A cirurgia combinada com radioterapia é considerada um dos tratamentos mais eficazes até à data.
O nosso princípio de tratamento cirúrgico é utilizar o procedimento mais simples possível sem incisões adicionais e reduzir o trauma local. Em casos com quelóides mais pequenos, a margem da cicatriz de 1 mm é preservada e a ferida é coberta com suturas de tracção directa. Para quelóides maiores, a parte central do quelóide é completamente excisada, enquanto a camada média do quelóide é excisada da parte periférica, e a pele e uma pequena quantidade de tecido quelóide (cerca de 2-3 mm de espessura) é preservada e a ferida é fechada em camadas sem tensão. Estudos demonstraram uma correlação entre o padrão de crescimento do quelóide e a sua tensão de alongamento, sugerindo que a tensão dentro do quelóide é desigual, sendo a tensão de alongamento periférico maior do que a tensão central, e que a forte tensão subcutânea de tracção em torno do quelóide contribui para a sua formação. A selecção incorrecta da incisão cirúrgica com alta tensão é um dos factores que contribuem para a formação do quelóide. A redução da tensão nas suturas pós-operatórias, a redução dos danos nos tecidos e a redução da resposta inflamatória são medidas importantes para prevenir a recidiva do quelóide após a cirurgia. Fazemos uma incisão paralela à linha de tensão da pele durante a cirurgia para excitar o quelóide dentro da cicatriz e preservar parte do tecido cicatricial externo para reduzir a irritação da pele à margem da cicatriz e evitar que o quelóide se infiltre e cresça na pele circundante após a cirurgia.
Terapia de radiação tem sido utilizada para tratar quelóides há mais de 100 anos. As modalidades de radioterapia comummente utilizadas incluem irradiação por raios X, irradiação por feixe de electrões externos (raios beta), e irradiação por penso de radionuclídeo. Estudos anteriores descobriram que as linhas de feixe de electrões (raios beta) têm taxas de controlo mais elevadas do que a irradiação superficial por raios X, e que as linhas de electrões têm melhor distribuição de dose nos tecidos superficiais, pelo que há menos efeitos secundários. A radioterapia não é recomendada para áreas sensíveis à radioterapia, como a tiróide, ou para quelóides com sintomas ligeiros e de pequeno tamanho. Os pacientes pediátricos devem evitar o mais possível a irradiação.
A radioterapia pós-operatória imediata pode prevenir eficazmente a recorrência de cicatrizes, enquanto o efeito da radioterapia combinada pré e pós-operatória não é superior apenas à radioterapia pós-operatória. No nosso grupo, todos os pacientes foram irradiados com feixe de electrões no mesmo dia após a cirurgia, o que tem uma vantagem dosimétrica em comparação com a irradiação de raios X, evitando danos profundos dos tecidos normais e aumentando a dose superficial da pele.
O mecanismo da radioterapia é que a radiação inibe a proliferação de fibroblastos e a síntese de colagénio, e a proliferação de fibroblastos ocorre geralmente dentro de poucas horas após a cirurgia. Uma vez que a dose é pequena e não letal, pode ainda causar a proliferação de fibroblastos e curar a ferida para evitar a formação de quelóide sem afectar a cicatrização da ferida. As nossas observações clínicas mostram que a taxa de recorrência de quelóides é significativamente mais elevada na parede torácica e no dorso do ombro do que noutras áreas, o que é semelhante aos resultados de outros estudos. Isto pode estar relacionado com a tensão mais elevada nestas áreas, mas o mecanismo exacto não é claro. Além disso, também encontramos uma menor taxa de recorrência em doentes com maior duração da doença e após múltiplas injecções locais de esteróides, mas devido ao pequeno número de casos, é necessária uma maior observação para concluir.
Usámos radioterapia pós-operatória de alta energia com feixe de electrões (β-radiação) para tirar partido do seu bom efeito no tratamento das cicatrizes superficiais da pele, fácil controlo e distribuição uniforme da dose desde a superfície da pele até uma certa profundidade, localização precisa do campo de irradiação, dose elevada na superfície da pele, dose baixa em profundidade, e tempo de tratamento curto, com uma eficiência total de tratamento de 85,9% e apenas complicações menores, tais como ligeira pigmentação. Neste grupo de pacientes, foi utilizada radioterapia imediata após excisão em cicatrizes para reduzir a tensão da sutura cirúrgica, e a radioterapia inibiu a sobreproliferação de fibroblastos e reduziu a síntese de colagénio, resultando numa baixa taxa de recorrência após a cirurgia, proporcionando um melhor tratamento para cicatrizes de quelóide.