Ao longo do último século, a cirurgia de descompressão orbitária evoluiu consideravelmente e o equilíbrio entre as técnicas de cirurgia de descompressão orbitária tornou-se essencial, não só para obter uma melhoria efectiva da protrusão do olho, mas também, e acima de tudo, para garantir a segurança do procedimento. No início da década de 1980, a abordagem trans-sinusal para a cirurgia de descompressão do seio septal, descrita por Walsh e Ogura em 1957, tornou-se a técnica dominante. A maior desvantagem da descompressão transnasal do seio da parede orbital medial é a tendência para provocar movimentos oculares irregulares até 52%. Por conseguinte, foram tentados diferentes procedimentos de descompressão orbital, a fim de evitar tanto quanto possível a diplopia induzida pela cirurgia de descompressão orbital. No caso de proptose ligeira, a descompressão orbital através da parede medial da pálpebra é uma opção viável, com uma incidência de diplopia induzida por medicamentos de apenas 4,6%. Em 1989, numa tentativa de reduzir a incidência de diplopia induzida por medicamentos, Leone introduziu o conceito de cirurgia de descompressão orbital equilibrada, em que as paredes medial e lateral da órbita são descomprimidas sem descompressão da parede orbital inferior. Os procedimentos actuais de descompressão da parede orbitária centram-se nas três paredes: medial, inferior e lateral, tendo o ápice orbitário sido abandonado devido à melhoria mínima do volume orbitário e às potenciais complicações e sequelas associadas à descompressão da parede parietal. Embora a descompressão da parede infra-orbitária já não seja a opção preferida na América do Norte, o EUGOGO mostra que a descompressão da parede infra-orbitária continua a ser o procedimento mais comum na Europa. Dependendo da gravidade da protrusão, a descompressão da parede infra-orbitária é a opção habitual, quer em combinação com a descompressão da parede orbitária lateral, quer com a remoção da gordura orbitária, mais frequentemente no quadrante inferior externo. Para evitar a diplopia, o primeiro passo no protocolo oposto consiste em efetuar a descompressão da parede orbital lateral, que pode ser combinada com a remoção da gordura orbital, e depois, se necessário, considerar a descompressão da parede orbital medial e inferior num segundo passo. Em contraste com o protocolo tradicional de descompressão orbital, em que as paredes medial e inferior são preferidas, a parede orbital lateral e a sua descompressão mais profunda são preferidas. A descompressão da parede orbital lateral, com os seus riscos cirúrgicos muito baixos, incluindo complicações como diplopia persistente e fístulas do líquido cefalorraquidiano, é extremamente adequada para satisfazer as necessidades de uma população cosmética crescente. Os estudos confirmaram que a descompressão profunda da parede orbital lateral como parte de um procedimento de descompressão da parede tripla com incisão coronal pode aumentar a melhoria da proeminência orbital em 32% em comparação com a cirurgia conservadora convencional de descompressão da parede tripla e não aumenta o risco de diplopia. Existe, no entanto, uma grande variação individual na profundidade da parede orbital lateral. Por conseguinte, a descompressão profunda da parede orbital lateral é uma opção de descompressão eficaz, mas que nem sempre é possível efetuar. Embora a cirurgia de descompressão da parede orbital lateral por si só seja adequada para melhorar a proptose, a combinação com a descompressão da parede medial pode aumentar o risco de diplopia persistente. A combinação da cirurgia de descompressão da parede orbital lateral com a lipectomia orbital aumenta o grau de melhoria da proeminência ocular e, sem aumentar o risco de estrabismo medial, inversamente, a descompressão da parede orbital lateral combinada com a lipectomia orbital pode melhorar a diplopia do olhar pré-existente. Espera-se que qualquer tipo de cirurgia de descompressão da parede óssea orbital proporcione um alívio máximo da pressão no ápice orbital e uma melhoria efectiva da neuropatia ótica. A opinião atualmente aceite é que quanto mais extensa for a expansão do volume da cavidade óssea orbital no ápice orbital, maior será o alívio da pressão no ápice orbital. A modalidade mais eficaz é a cirurgia de descompressão da parede orbital medial. Em doentes excepcionais e graves, a remoção profiláctica da parede orbital lateral ou mesmo do rebordo orbital lateral pode facilitar a descompressão da parede orbital medial. A tração forçada com um gancho de tração para alcançar o ápice orbital através da parede orbital medial para descompressão pode resultar em pressões retrobulbares já elevadas que podem mesmo exceder o limite de tolerância das fibras do nervo ótico e do sistema vascular. A descompressão profiláctica da parede orbital lateral permite ao cirurgião um acesso muito fácil à parte mais profunda da parede orbital medial e evita os efeitos fisiopatológicos das pressões orbitais elevadas induzidas por medicamentos na neuropatia ótica. Existem várias opções para a incisão da parede orbital medial para descompressão, mas uma abordagem transconjuntival é a mais adequada, evitando os efeitos cosméticos das cicatrizes. Uma abordagem endoscópica transnasal é também uma opção, permitindo um acesso fácil ao ápice orbital sem causar pressão orbital elevada.