Desde os primórdios da humanidade, a tuberculose tem sido uma séria ameaça para a saúde humana e, como resultado, as pessoas nunca deixaram de a combater. Com a introdução de vários medicamentos anti-tuberculose e o uso da vacina BCG, a taxa de morbilidade e mortalidade da tuberculose tem vindo a diminuir de ano para ano. No entanto, desde meados dos anos 80, a epidemia global de tuberculose tem vindo a aumentar novamente. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), um terço da população mundial está actualmente infectada com a bactéria da tuberculose, ocorrendo anualmente 9 milhões de novos casos de tuberculose, 60% dos quais na região Ásia-Pacífico e 1 milhão na China; aproximadamente 3 milhões de pessoas morrem de tuberculose todos os anos, e a tuberculose tornou-se a causa número um de mortes por doenças patogénicas únicas. Tendo isto em conta, a OMS declarou um “estado de emergência global” para a tuberculose em 1993. As principais razões para o ressurgimento da incidência da TB são: o controlo demasiado optimista da epidemia nos últimos 30 anos e a negligência da TB no planeamento dos cuidados de saúde; a propagação global da infecção pelo VIH, tendo a OMS comunicado em 1995 que um terço de todas as pessoas infectadas com VIH em todo o mundo estavam co-infectadas com bactérias de TB; a irregularidade do tratamento da TB, resultando no aparecimento de estirpes de TB resistentes aos medicamentos e multirresistentes; e A eliminação indiscriminada de urina de doentes com cancro da bexiga tratados com a vacina BCG também deve ter alta prioridade. O tracto urinário é um dos locais mais comuns para a tuberculose extrapulmonar, e de 1996 a 1999, a tuberculose do tracto urinário ficou atrás apenas da tuberculose linfática periférica (38,3%) e da tuberculose óssea e articular (19,9%), sendo responsável por 12,9% de todos os casos de tuberculose extrapulmonar em Xangai. Com o ressurgimento da epidemia global de tuberculose, a incidência da tuberculose urológica também aumentou nos últimos anos, mas um número significativo de urologistas parece não ter prestado muita atenção a isto, não compreendendo as mudanças na epidemia de tuberculose urológica e não conhecendo o suficiente sobre as características da tuberculose urológica, o que frequentemente leva a diagnósticos errados e sub-diagnósticos; nos últimos anos houve um aumento significativo do número de casos de tuberculose renal atípica e de tuberculose ureteral, o que também é uma razão objectiva para a dificuldade em confirmar o primeiro diagnóstico. Esta é também uma razão objectiva para a dificuldade do primeiro diagnóstico. Para aumentar a consciência da tuberculose urológica, é importante prestar mais atenção à irritação crónica da bexiga a longo prazo e aprofundar a compreensão da “cistite crónica”. Isto é muito importante e é fundamental para a detecção e diagnóstico atempados da tuberculose urológica. Para doentes com frequência urinária crónica recorrente, urgência e micção dolorosa, muitos médicos fazem um diagnóstico erupção cutânea de infecção não específica do tracto urinário sem consideração e exame cuidadosos, o que é o erro mais comum no diagnóstico da tuberculose urológica. Este é o erro mais comum no diagnóstico da tuberculose urológica. As razões para isto são, em primeiro lugar, que os sintomas típicos da tuberculose renal não estão nos rins mas na bexiga; e, em segundo lugar, que o pensamento clínico é limitado e a possibilidade de tuberculose não é considerada. Isto é particularmente notável em doentes masculinos de meia-idade e idosos com sintomas de longa duração de irritação do tracto urinário, uma vez que a cistite primária nos homens é quase inexistente. Em segundo lugar, deve ser dada atenção ao fenómeno de um aumento significativo do número de casos de tuberculose renal atípica nos últimos anos. A chamada tuberculose renal atípica refere-se à ausência dos sintomas graves típicos de frequência e urgência urinária, manifestada apenas como frequência urinária ligeira ou com hematúria e dor lombar como as principais manifestações, ou mesmo sem quaisquer sintomas clínicos, com apenas algumas alterações na imagem. Num grupo de 96 casos de tuberculose renal atípica notificados por Li Yanfeng et al. (1999), 55,2% tinham sintomas de lumbago e 47,9% tinham hematúria, enquanto apenas 27,1% dos doentes apresentavam sintomas de frequência urinária. Nos 14 casos de tuberculose renal atípica notificados por Fu Guang et al. (2002), os sintomas mais comuns foram, por ordem, lumbago, hematúria, urina turva, frequência urinária, febre e suores nocturnos. A taxa de diagnóstico incorrecto de casos atípicos no primeiro diagnóstico é bastante elevada, e o diagnóstico incorrecto a longo prazo e o diagnóstico incorrecto de alguns pacientes pode levar a consequências graves, às quais deve ser dada alta prioridade. Em terceiro lugar, uma das características da epidemia global de TB em mutação é que o pico da epidemia de TB se deslocou para a população mais idosa. Um inquérito a 100.000 pessoas nos Estados Unidos mostrou que a incidência da TB era mais elevada aos 65 anos de idade, e os dados do nosso inquérito epidemiológico nacional também mostraram que a prevalência e a taxa de difamação da TB era significativamente mais elevada nas pessoas com 60 anos ou mais do que nos outros grupos etários. O diagnóstico da tuberculose urológica em idosos é basicamente o mesmo que em doentes jovens e de meia idade, mas a chave é aumentar a sensibilização e a vigilância, especialmente em mulheres idosas com irritação crónica do tracto urinário, e não fazer o diagnóstico fácil de “infecção do tracto urinário intratável” ou “síndrome uretral”. Em quarto lugar, a maioria dos casos de tuberculose ureteral encontra-se no ureter. Em quarto lugar, a grande maioria da tuberculose ureteral é secundária à tuberculose renal (83,1%) e a tuberculose ureteral primária é rara. A urina pode ser negativa para Mycobacterium tuberculosis devido à obstrução do ureter, e a apresentação atípica da imagem torna o diagnóstico difícil em tais pacientes, sendo muitas vezes confirmado apenas após a cirurgia. Zheng Fuping e outros (2000) relataram quatro casos de tuberculose ureteral simples que foram mal diagnosticados como tumores ureterais, pólipos, pedras e estrangulamentos inflamatórios antes da cirurgia, e o diagnóstico só foi confirmado após exame patológico pós-operatório. O autor encontrou dois pacientes com obstrução ureteral inferior de natureza desconhecida que tinham rotina negativa de urina, urina para bacilos antiácidos e citologia esfoliante da urina, mas a patologia confirmou a tuberculose após ureteroscopia e biopsia. Dado que 75% da tuberculose ureteral ocorre no ureter inferior, a ureteroscopia é um instrumento útil, mas também comporta um risco significativo de infecção retroperitoneal grave se forem causados danos ureterais e deve ser realizada com cautela. Em quinto lugar, os sintomas sistémicos da tuberculose urológica não são muitas vezes óbvios, mas não é raro encontrar outras partes do corpo complicadas pela tuberculose. A mais comum destas é a tuberculose genital. Li Yanfeng et al. (1994) relataram que 47% de um grupo de casos de tuberculose renal eram complicados por outros locais de tuberculose. Por conseguinte, após a confirmação do diagnóstico de TB urológica, devem ser realizadas mais investigações para excluir outros locais de TB; inversamente, se a TB ocorrer noutro local do corpo, devem também ser realizadas mais investigações sobre a presença de TB urológica. Actualmente, o diagnóstico da tuberculose urológica é de certa forma demasiado dependente da imagiologia, mas na realidade a imagiologia não é valiosa para a tuberculose urológica precoce, e aqueles com alterações significativas na imagiologia encontram-se frequentemente nos estádios médio e tardio. O factor decisivo no diagnóstico da tuberculose urológica continua a ser o teste de urina. Os testes de rotina à urina não são muitas vezes levados a sério pelos médicos no diagnóstico da tuberculose, mas podem ser valiosos no diagnóstico inicial. A presença de proteínas, glóbulos vermelhos e brancos na urina e uma urina ácida com sintomas de cistite crónica deve ser considerada como uma possível causa de tuberculose. Nos últimos anos, com a aplicação da tecnologia de sonda de ADN e da tecnologia PCR, a sensibilidade e especificidade do diagnóstico da tuberculose atingiu um novo nível. Na China, Liao Limin et al. (1995) relataram que a sensibilidade do método PCR podia atingir o nível de 1 pg, o que é equivalente ao nível de ADN contido em 100-200 Mycobacterium tuberculosis, enquanto a sensibilidade do método de coloração antiácida era de apenas 104-105. No entanto, na aplicação clínica, as taxas de falsos positivos e falsos negativos de PCR ainda são elevadas, e a taxa positiva relatada na China situa-se apenas entre 50% e 70%. No entanto, num grupo de 35 pacientes com tuberculose renal notificados por Hemal et al. (2000) no estrangeiro, a taxa de PCR positiva da urina foi de 4,29%, o que foi muito superior à taxa positiva de cultura de tuberculose (37,14%) e biopsia da bexiga (45,83%). Embora a detecção de Mycobacterium tuberculosis na urina forneça um diagnóstico definitivo da tuberculose urológica, não determina a extensão da lesão nem o grau de destruição. O ultra-som não é específico para o diagnóstico da tuberculose urológica, mas tem uma elevada taxa positiva de detecção de anomalias renais, especialmente para lesões renais não funcionais, e pode ser complementado por um raio-X. A urografia intravenosa continua a ser o principal meio de diagnóstico da tuberculose urológica. Não é difícil diagnosticar as manifestações radiográficas típicas da tuberculose renal, tais como a destruição dos calicídios, irregularidades nas margens tais como erosões semelhantes a vermes e perda de calicídios. Vale a pena notar que algumas alterações precoces ou atípicas, tais como o estreitamento das calças cervicais e do lúmen uretérico levando a uma hidronefrose dilatada, calças cervicais rasas e desfocadas, e ureter deformado e rígido, podem facilmente não ser notadas se não forem notadas. Outras investigações devem ser realizadas prontamente nos casos em que o rim não é visualizado. O pielograma retrógrado e a nefrostomia percutânea foram recentemente substituídos pela urografia por ressonância magnética (MRU) devido à sua natureza invasiva e ao número relativamente elevado de complicações. Este último é não invasivo, não requer contraste e não depende da função renal, mas o teste é mais caro. Enquanto a urografia intravenosa tem um valor limitado nos rins com perda funcional avançada, a TC fornece um quadro completo da extensão e grau de destruição renal, demonstrando claramente cavidades, calcificações, paredes pélvicas e ureterais espessadas e a formação de abcessos perinefróicos frios, especialmente em casos atípicos com paredes ureterais apenas espessadas, e oferece vantagens inigualáveis. A introdução de drogas como isoniazida, rifampicina e etambutol levou a uma redução significativa do número de casos de tuberculose urológica que requerem cirurgia. A “quimioterapia de curta duração” tornou-se o padrão aceite de cuidados no tratamento da tuberculose, e os medicamentos anti-tuberculose têm desempenhado um papel extremamente importante, tanto como tratamento isolado como como medicamentos pré-operatórios. Contudo, enquanto ainda estamos a falar das conquistas das drogas anti-tuberculose, surgiu um problema grave: a resistência às drogas da Mycobacterium tuberculosis! Há informações de que existem cerca de 50 milhões de pacientes com tuberculose resistente a drogas (DRTB) em todo o mundo, e 2/3 dos pacientes com tuberculose estão em risco de desenvolver resistência a múltiplas drogas (MDR). A China é um dos países com a mais severa resistência às drogas em TB, com uma taxa de resistência inicial de 18,6% e uma taxa de resistência secundária de 46,0%. Embora as mutações em genes como o katG e o rpoB tenham sido consideradas como o principal mecanismo molecular de resistência a vários medicamentos anti-TB importantes como o INH, o mecanismo de resistência aos medicamentos em Mycobacterium tuberculosis é complexo e ainda não foi completamente elucidado. o tratamento de pacientes com DRTB e MDRTB é bastante desafiante e o custo do tratamento é várias vezes ou mesmo dezenas de vezes superior ao de um paciente primário. A possibilidade de resistência aos medicamentos deve ser considerada quando o tratamento clínico da tuberculose urológica com medicamentos anti-tuberculose é ineficaz, e os testes de sensibilidade aos medicamentos são necessários neste momento.