Etiologia e patologia
A tuberculose urinária é uma parte da tuberculose sistémica, na sua maioria secundária à tuberculose pulmonar, e raramente secundária à tuberculose intestinal ou osteoarticular. Pode envolver os rins, ureteres, bexiga, uretra, próstata, vesículas seminais, testículos, canal deferente e trompas de falópio.
A base patológica para o diagnóstico radiológico da tuberculose geniturinária é a seguinte: quando a Mycobacterium tuberculosis se propaga para o tracto geniturinário através de sangue ou linfa, muitas vezes envolve primeiro o córtex renal. Em condições adequadas ao crescimento, formam-se focos de necrose caseosa, que depois progridem para a medula renal, onde se desenvolvem em focos de necrose caseosa nas papilas renais e subsequentemente se espalham para as calicínias para formar cavidades tuberculosas, ou seja, aparecem os sintomas típicos da tuberculose renal, e as lesões tuberculosas podem propagar-se com o tracto urinário a todas as partes do sistema geniturinário.
Apresentação clínica
I. História médica
Urinação frequente, urgência, micção dolorosa e purulenta são sintomas comuns nas fases iniciais da doença, e o sangue nos olhos não é incomum.
2. a doença pode desenvolver-se com sintomas de toxicidade da tuberculose, tais como febre, suores nocturnos, emaciação e fraqueza, e é frequentemente acompanhada por sintomas correspondentes de tuberculose noutros órgãos.
3, cistite crónica persistente a longo prazo, mas a cultura geral da urina é negativa, e após o tratamento geral com medicamentos antibacterianos, os sintomas não diminuem mas agravam-se, mesmo que a cultura da urina seja uma bactéria geral não pode excluir a tuberculose dos rins e a possibilidade de infecção bacteriana secundária.
Exame físico: Na fase inicial, não há sinais positivos, mas na fase tardia, há sinais de toxicidade sistémica da tuberculose, tais como febre, rubor facial e emaciação. Por vezes, os rins aumentados são palpáveis na zona renal, com pressão localizada e dores de percussão.
Exame auxiliar
A urina é frequentemente turva e lavada, com um pouco de proteína de urina e uma reacção ácida à urina fresca, com leucócitos, células pus e glóbulos vermelhos no exame microscópico do sedimento, e uma taxa positiva de mais de 70% para Mycobacterium tuberculosis na coloração directa de antiácidos de esfregaço, e cerca de 90% para Mycobacterium tuberculosis em cultura ou inoculação animal.
2. a taxa de sedimentação de eritrócitos é frequentemente aumentada. Na descompensação renal avançada, pode haver anemia e aumento dos valores de nitrogénio e miofenol da ureia plasmática.
3.Urological Raio-x
4.Intravenous pyelogramo
[Imaging]
1.Flat filme
(1) A calcificação do parênquima renal é o principal achado. Os focos de calcificação são de baixa densidade e não estão bem definidos, devido à deposição de pequenas quantidades de sais de cálcio no interior do material necrótico caseoso. Os focos de calcificação podem ser pequenos e solitários, ou dispersos e múltiplos. Quando a calcificação do rim inteiro está presente, o rim pode tornar-se atrofiado e pequeno, com função renal deficiente ou não funcional.
(2) Calcificação ureteral: depósitos dispersos de sais de cálcio ao longo do ureter com tuberculose.
(3) Calcificação da bexiga: sombras mais densas na parede da bexiga.
(4) Há também sombras lineares pontilhadas densas dispersas ou curvas na próstata, vesículas seminais e canal deferente.
2. resultados de Urografia e CT
(1) A urografia começa a mostrar alterações precoces após a ponta do cone renal estar envolvida na tuberculose renal, mostrando um aspecto ligeiramente desfocado e irregular de um determinado cálice. Se a lesão continuar a expandir-se, os calicos são também aumentados com destruição irregular, indicando que o cone renal e o córtex sofreram erosão e necrose, e o desenvolvimento posterior da lesão resulta em necrose dos calicos em forma de penas ou vermes, com a entrada de contraste fora dos calicos e mesmo a fístula entre os calicos afectados e a cavidade.
(2) Cavidades caseosas necróticas extensas no rim são vistas nas fases avançadas da tuberculose, com focos grandes e irregulares de destruição cheia de contrastes. A destruição extensiva da tuberculose renal é acompanhada de reparação, com grandes depósitos de sais de cálcio em focos de necrose caseosa renal, que podem tornar-se rins não funcionais, conhecidos como “rins auto-excisados”.
(3) As primeiras manifestações da tuberculose ureteral são ureteres dilatados com margens semelhantes a vermes, que se devem à invasão da musculatura ureteral pelos nódulos causando distonia e úlceras múltiplas. Segue-se o espessamento e engrossamento da parede ureteral, perda de elasticidade e perda de peristaltismo. Quando há uma grande quantidade de deformação fibrótica da cicatriz, o lúmen do ureter é estreitado ou alternadamente estreitado e dilatado, aparecendo como uma conta, espiral, e finalmente como um tubo curto e rígido, ou mesmo completamente atrevido, tudo acompanhado de hidronefrose no lado afectado.
(4) A tuberculose da bexiga é geralmente causada pela propagação a jusante da tuberculose no tracto urinário superior. Há um embaçamento da junção vesicoureteral, uma redução no volume, espasmo e fibrose, e um “pequeno sinal vesical”. Por vezes podem ser vistos focos escamosos de calcificação na parede da bexiga. Se a bexiga estiver envolvida no orifício ureteral da bexiga saudável, o esfíncter torna-se incompleto e ocorre refluxo urinário, resultando em hidronefrose do lado saudável.
(5) A tuberculose urinária pode propagar-se aos órgãos genitais, nos homens a próstata, vesículas seminais, epidídimo e canal deferente, principalmente através dos bacilos da tuberculose na urina dos rins que entram na próstata e vesículas seminais através dos túbulos prostáticos e das vias ejaculatórias na uretra posterior, e depois através do canal deferente para a epidídimo e testículos, e também através da propagação hematogénica para estes órgãos.
3. ultra-som: as fases iniciais não podem ser detectadas. As fases intermédias e tardias podem aparecer.
①Nodular cavidade: áreas escuras simples ou múltiplas de fluido com margens pouco lisas e manchas de luz espalhadas dentro de .
(2) Calcificação do parênquima renal: em casos pequenos, pequenos aglomerados de luz com sombra acústica, em casos grandes, calcificação de todo o rim, mostrando aglomerados densos de luz em forma de arco com sombra acústica posterior.
(iii) Se a lesão for extensa e se tornar num rim séptico, há uma imagem sonora de hidronefrose.
(iv) O envelope renal está desfocado ou o rim está encolhido e deformado.
Calcificação da tuberculose renal esquerda: O filme simples mostra uma calcificação em forma de crostas do rim esquerdo e manchas de calcificação dentro dele, que é um “rim auto-cortado”. Vê-se também a calcificação do uréter esquerdo.
Tuberculose do rim e ureter. As imagens retrógradas mostram uma hidronefrose aumentada nas calicíase superiores e médias esquerdas, destruição parcial das calicíase inferiores, calcificação parcial no parênquima renal e destruição e dilatação irregulares da parte superior do uréter esquerdo. Pequeno volume da bexiga com margens irregulares
[diagnóstico diferencial].
Diagnóstico diferencial da tuberculose do tracto urinário.
(1) A calcificação devida à tuberculose renal e ureteral deve ser diferenciada dos cálculos. Estes últimos são densos, móveis e localizados no lúmen.
(2) A calcificação das vesículas seminais é sobretudo tuberculosa e a calcificação da tuberculose prostática deve ser diferenciada das pedras.
(3) A hidronefrose tuberculosa deve ser diferenciada da hidronefrose não tuberculosa.
[Tratamento da tuberculose renal].
A tuberculose renal é uma parte da tuberculose sistémica, pelo que o tratamento deve ser tanto sistémico como local, de modo a alcançar resultados satisfatórios. Por um lado, medicação anti-tuberculose, repouso adequado, luz solar e nutrição adequada, e por outro lado, excisão cirúrgica do rim ou tecido doente, conforme necessário, a fim de encurtar o curso do tratamento e melhorar a sua eficácia.
As indicações para o tratamento medicamentoso são:
(1) Tuberculose renal pré-clínica.
(2) tuberculose renal com uma pequena lesão.
(3) Tuberculose renal bilateral ou solitária que se encontra numa fase avançada e não é adequada para cirurgia.
(4) Pacientes com tuberculose activa noutras partes do corpo que estejam temporariamente impróprios para cirurgia.
(5) Pacientes com outras doenças graves que tornam a cirurgia inapropriada por enquanto.
Existem muitos tipos de drogas anti-tuberculose, tais como isoniazida, estreptomicina, ácido para-aminosalicílico, rifampicina, canamicina, cicloserina, etambutol, etotionamida, pirazinamida e capreomicina. É normalmente utilizada uma combinação de três drogas: isoniazida a 100 mg por via oral três vezes ao dia; estreptomicina a l g diariamente em duas injecções intramusculares, passando para 2 g semanalmente após l a 3 meses; e para-aminosalicilato de sódio a 2-4 g quatro vezes ao dia. Para reduzir a irritação gástrica do para-aminosalicilato de sódio, o bicarbonato de sódio pode ser adicionado a l g três vezes por dia. Isto pode, evidentemente, ser combinado com os outros medicamentos acima listados. O curso de medicação deve durar 2 anos, ou pelo menos l-1,5 anos. Também é possível combinar rifampicina 600 mg, isoniazida 300 mg e pirazinamida 1,0 g com vitamina C 1,0 g por via oral uma vez por dia. Após dois meses, mudar para rifampicina e pirazinamida e continuar o tratamento durante 4 meses.
(ii) Tratamento cirúrgico.
O tratamento cirúrgico da tuberculose renal inclui nefrectomia, nefrectomia parcial e remoção da lesão renal. A escolha do método cirúrgico depende da extensão da lesão, do seu grau e da sua resposta à terapia medicamentosa.
1. nefrectomia: a nefrectomia unilateral é indicada em casos de nefrotuberculose unilateral com grande destruição, rim séptico unilateral tuberculoso, rim calcificado, e se o rim contralateral estiver a funcionar bem. No caso de nefrectomia bilateral, se um lado for gravemente danificado e o rim for deficiente em função enquanto o outro lado for suficientemente leve para compensar, o rim mais pesado deve ser removido com medicamentos anti-tuberculose.
2. nefrectomia parcial: Se a lesão estiver confinada a um pólo do rim e não melhorar após tratamento medicamentoso a longo prazo, ou se for complicada por má drenagem urinária devido ao estreitamento do funil do cálice renal, é indicada a nefrectomia parcial.
3. se a cavidade tuberculosa formada perto da superfície do parênquima renal for inacessível aos calicídios e o tratamento medicamentoso for ineficaz, a nefrectomia é viável.
(iii) Princípios de gestão das complicações tardias da tuberculose renal.
As principais complicações tardias da tuberculose renal são a hidronefrose contralateral e a contractura da bexiga.
Os princípios de gestão da hidronefrose contralateral são remover primeiro o rim tuberculoso se a função renal do lado da hidronefrose for suficiente para compensar e se o nitrogénio ureico do sangue e creatinina estiverem normais, e depois lidar com a hidronefrose; se a função renal do lado da hidronefrose não for compensada e o nitrogénio ureico do sangue e creatinina estiverem elevados, a nefrostomia do lado da hidronefrose deve ser realizada primeiro e depois remover o rim tuberculoso e lidar com a hidronefrose depois de a função renal ter melhorado. Se não houver contractura da bexiga, é possível a reimplantação da bexiga ureteral.
No caso de contractura da bexiga, o transplante do intestino ureteral deve ser realizado ao mesmo tempo que o aumento da bexiga. Na ausência de estrictura uretral ou fístula vesicovaginal, utiliza-se frequentemente o aumento de cisto sigmóide. Na presença de restrição uretral ou fístula vesicovaginal, é utilizada cistoplastia ileal ou rectal.