A tuberculose geniturinária inclui tuberculose urológica, tuberculose genital masculina e tuberculose genital feminina, como descrito abaixo.
[Definição].
O sistema urinário é constituído pelo rim, ureter, bexiga e uretra. A tuberculose que ocorre nos órgãos do sistema urinário é chamada tuberculose urológica. A primeira e mais comum forma de tuberculose no sistema urinário é a tuberculose renal. A tuberculose do rim pode descer para formar a tuberculose do ureter, da bexiga e da uretra. A maioria dos casos pode ser curada com a medicação anti-tuberculose correcta e a maioria não requer cirurgia. Alguns homens com tuberculose urológica têm uma combinação de tuberculose epidídimal. Urinálise de pacientes com tuberculose pulmonar e outras tuberculose deve ser clinicamente enfatizada para facilitar a detecção precoce e o tratamento da tuberculose urológica.
Manifestações clínicas
I. Manifestações sistémicas da tuberculose
A maioria deles não apresenta sintomas óbvios de toxicidade sistémica da tuberculose. Os doentes graves agudos, progressivos e avançados podem apresentar manifestações sistémicas tais como febre, mal-estar, suores nocturnos, perda de apetite, anemia e emaciação. No caso de tuberculose renal bilateral ou hidronefrose grave do lado oposto da bexiga, pode aparecer insuficiência renal crónica, como inchaço, anemia, náuseas, vómitos, oligúria ou mesmo ausência súbita de urina; alguns doentes com tuberculose renal podem ser complicados por hipertensão.
Manifestações do sistema urinário
Na fase inicial, muitas vezes não há manifestação clínica, mas com o desenvolvimento da doença, podem surgir as seguintes manifestações.
1. frequência urinária, urgência urinária, micção dolorosa e outros sinais de irritação da bexiga são frequentemente as principais queixas dos pacientes no momento da consulta. A micção frequente é o primeiro sintoma da tuberculose renal, com mais de 10 vezes por dia; à medida que a doença progride, a frequência da micção aumenta para 10 a 20 vezes por dia e noite, sendo a noctúria mais pronunciada. Nos casos graves de tuberculose vesical, o volume de urina não excede 50 ml de cada vez, e o número de urinações pode atingir mais de 100 vezes por dia e por noite. Na fase final, a frequência da micção é extremamente severa e assemelha-se mesmo à incontinência urinária. Quando a urgência urinária e a micção dolorosa ocorrem, as crianças podem ter medo de urinar devido à micção dolorosa severa, resultando na retenção urinária.
2. hematúria e urina pus Principalmente hematúria terminal, sobretudo após sintomas de frequência urinária, urgência e micção dolorosa. Alguns doentes têm hematúria indolor durante todo o processo, e as cólicas renais são raras. A urina de pus é também comum e pode também aparecer como pus haematuria. Por vezes, a urina está turva como a sopa de arroz.
Dificuldade em urinar, desbaste da linha da urina, curto alcance e fraqueza na micção são os únicos sintomas da estricção uretral.
4. não há normalmente dores óbvias nas costas, dores de pressão e percussão na zona dos rins do lado doente são raras, e as massas locais raramente são palpadas. Formação de vias perirrenais do seio da pele, fístulas vesicovaginais, e fístulas vesicovaginais, com manifestações abdominais correspondentes ou agudas ao penetrar na cavidade abdominal.
6. as manifestações clínicas do sistema genital masculino podem ocorrer em combinação com a tuberculose genital masculina (ver Tuberculose genital masculina).
Testes laboratoriais
1. o exame de rotina da urina é importante para o diagnóstico. A urina de rotina é ácida e contém proteínas, glóbulos vermelhos e glóbulos brancos. A hematúria oculta é a mais antiga indicação laboratorial de tuberculose urológica.
2. exame bacteriológico da urina
(1) Nenhum crescimento bacteriano numa cultura de urina simples.
(2) Três esfregaços directos consecutivos de sedimento urinário podem detectar bacilos resistentes aos ácidos, mas precisam de ser diferenciados dos bacilos resistentes aos ácidos tais como Mycobacterium circumcissi e Bacillus subtilis.
(3) Resultados positivos podem ser obtidos com cultura e identificação de Mycobacterium tuberculosis. Não descartar a tuberculose urológica de ânimo leve quando houver uma elevada suspeita de tuberculose urológica e não puder ser identificada nenhuma Mycobacterium tuberculosis.
(4) Métodos de cultura rápida para Mycobacterium tuberculosis urinário podem encurtar o tempo de cultura, mas os falsos negativos e os falsos positivos continuam a ser um problema.
(5) A fragmentação de DNA de amostras de urina para Mycobacterium tuberculosis é altamente sensível, específica e rápida de detectar.
3. testes imunológicos Um teste imunológico positivo para a tuberculose é uma base importante para a presença de infecção por tuberculose.
(1) Os testes imunológicos humorais incluem a detecção de anticorpos, antigénios e complexos imunes à tuberculose.
(2) Os testes imunológicos celulares incluem testes in vivo como o teste cutâneo PPD e testes in vitro como o teste de secreção de interferão gama por células T estimuladas por antigénios específicos de TB [incluindo o ensaio de libertação de interferão gama (IGRA) e o teste de célula T específica libertadora de interferão gama (T-SPOT)]. O IGRA e o T-SPOT são mais relevantes do que o teste cutâneo PPD na identificação da infecção por micobactérias Mycobacterium tuberculosis a partir de uma infecção micobacteriana não tuberculosa. Os testes cutâneos PPD são mais relevantes. Os resultados do imunoensaio humoral e do imunoensaio celular podem complementar-se um ao outro, mas não são substitutos. Um teste positivo de anticorpos contra a tuberculose na urina é mais diagnóstico do que um anticorpo positivo contra a tuberculose no sangue. Falsos resultados negativos de testes imunológicos podem ocorrer em doentes com uma resposta imunológica baixa ou imunossupressão. Falsos testes cutâneos PPD positivos podem ocorrer em doentes alérgicos, especialmente aqueles com alergias cutâneas, e deve ter-se o cuidado de os diferenciar.
Imaging]
Estes incluem radiografias simples, imagens, ultra-sons, TAC, RM, nefrografia, etc., que não têm valor diagnóstico para a tuberculose renal precoce. É importante esclarecer a localização e extensão da lesão e se o rim contralateral é normal o mais cedo possível.
(1) A alteração típica do pielograma transvenoso ou retrógrado é a destruição ou calcificação do parênquima renal. A destruição pode ser limitada a um cálice ou envolver todo o rim.
(2) As radiografias mostram irregularidades nas margens das calicidades renais, tais como vermes ou com cavidades óbvias, e irregularidades, rigidez e estreitamento das margens ureterais.
(3) O exame abdominal por TC pode detectar lesões renais mais cedo do que as radiografias simples, e é melhor do que a urografia intravenosa para lesões avançadas. Pode mostrar claramente o aumento de calorias e da pélvis renal, sombras hipodensas, cavidades e calcificações no parênquima renal, e pode detectar o espessamento fibrótico da parede do lúmen pélvico e da parede ureteral. Os scans melhorados podem também observar a função renal, a espessura parenquimatosa, e o grau de destruição estrutural do rim, fornecendo uma base objectiva para opções cirúrgicas.
(4) As imagens ultra-sonográficas da tuberculose urológica podem ser classificadas como císticas, hidronefróticas, pus, fortemente calcificadas ou mistas, e os resultados do tratamento podem ser acompanhados.
(5) Radionuclídeo nefrograma: É de importância clínica compreender a função dos rins e o grau de patência do tracto urinário.
O diagnóstico é mais complicado quando um lado do rim tem tuberculose combinada com hidronefrose do lado oposto. Porque é difícil fazer contraste retrógrado após contractura da bexiga, e é difícil mostrar lesões renais por métodos convencionais de contraste intravenoso após hidronefrose, as películas podem ser tomadas após 30 a 120 minutos de injecção de contraste intravenoso, ou pode ser usado contraste de perfuração directa do rim.
Outros testes]
A cistoscopia é o método mais importante para confirmar o diagnóstico de tuberculose da bexiga. Em casos típicos, a mucosa da bexiga é vista como congestionada e edematosa, com nódulos de tuberculose, e a lesão progredindo para uma úlcera tuberculosa vermelha escura de tamanho variável ou uma ferida de granulação tuberculosa. A cistoscopia, a inserção de cateteres ureterais e o pielograma retrógrado estão contra-indicados em casos graves de tuberculose vesical, e não podem ser realizados quando o volume é inferior a 50 ml.
2. a biopsia da punção renal por ultra-sons ou punção renal guiada por TC para obter amostras de tecido para patologia e esfregaço antimicrobiano e cultura de Mycobacterium tuberculosis é valiosa para confirmar o diagnóstico. No entanto, deve-se ter o cuidado de evitar a ocorrência de abcesso perinefróico.
Pontos de diagnóstico
1. história médica Uma história com manifestações clínicas de cistite crónica que não tenha sido curada por medicamentos anti-infecciosos e hematúria ou hematúria oculta é uma pista importante para o diagnóstico da tuberculose urinária. A presença de tuberculose pulmonar ou outras lesões de tuberculose extra-renal, nódulos duros encontrados no epidídimo, vaso deferente ou próstata, e fístulas crónicas no escroto sugerem todos a possibilidade de tuberculose urológica.
2. sedimento urinário de 24 horas é positivo para Mycobacterium antacidum, excepto para outras micobactérias. Uma cultura positiva de Mycobacterium tuberculosis urinária tem significado diagnóstico. Um anticorpo positivo de TB na urina e um teste positivo de DNA de sedimento de urina 24 horas para Mycobacterium tuberculosis têm um valor de referência importante.
3. a cistoscopia revela lesões tais como congestão, edema, nódulos tuberculosos ou úlceras na mucosa da bexiga.
4. as imagens são consistentes com as alterações na tuberculose urológica.
O diagnóstico pode ser confirmado com base na apresentação clínica, descoberta de Mycobacterium tuberculosis na urina, exame imunológico, TAC ou MRI do rim, pielograma, cistoscopia e exame patológico.
Diagnóstico diferencial
1, cistite crónica não específica Estes doentes têm episódios intermitentes de hematúria e irritação da bexiga, tais como frequência urinária, urgência e dor, geralmente sem agravamento progressivo, e os sintomas melhoram com o tratamento antibiótico. Nas mulheres, a cistite crónica pode ser encontrada principalmente como um gatilho ou foco primário, como o umbigo hymenal, fusão do hímen uretral, e abcesso da glândula parauretral. Nos homens, a cistite crónica pode ser associada a adenopatia crónica de fenda anterior e restrição uretral. Além disso, também é necessário identificar malformações urológicas, corpos estranhos na bexiga, e variantes que compliquem cistites crónicas.
2. tumores urológicos manifestam-se frequentemente como hematúria a olho nu intermitente e sem dor, semelhante à tuberculose renal precoce. A maioria dos tumores tem mais de 40 anos de idade e pode ser diferenciada por ultra-sons, urografia intravenosa e TAC. A hematúria precoce da bexiga é intermitente, aparece de repente, por vezes muito grave e pode desaparecer subitamente sem qualquer tratamento.
Pedras urinárias A hematúria aparece principalmente após a actividade ou após cólicas renais. Pedras renais e ureterais são hematúricas por todo o lado, com pequenas quantidades de sangue e coágulos raros. As pedras na bexiga podem ser complicadas por sintomas de micção frequente, urgente e dolorosa, mas há frequentemente interrupção do fluxo de urina, aumento da dor abdominal inferior após a micção, e dor que irradia para a cabeça do pénis, períneo e ânus. A urografia intravenosa e a ultra-sonografia podem fazer a distinção.
Tratamento
Princípios básicos Os casos confirmados devem ser tratados com terapia activa anti-tuberculose. A terapia medicamentosa é a base, juntamente com o tratamento cirúrgico, se necessário. O uso precoce e correcto de medicamentos anti-tuberculose pode curar a maioria dos casos, mas o tratamento cirúrgico raramente é necessário. Os pacientes que requerem cirurgia devem ser tratados com uma combinação de medicamentos anti-tuberculose durante 2 meses ou mais antes da cirurgia, e devem continuar a terapia com medicamentos anti-tuberculose após a cirurgia para manter uma rotina negativa de urina e testes bacteriológicos de urina para tuberculose durante 6 meses ou mais.
1. quimioterapia anti-tuberculose
(1) A combinação de medicamentos anti-tuberculose é o tratamento mais básico e importante para a tuberculose urológica. Os princípios e protocolos para a aplicação de medicamentos anti-tuberculose são descritos no capítulo “Quimioterapia da tuberculose”. “Os princípios de dosagem precoce, combinada, regular, apropriada e tratamento completo devem ser aplicados. Em pacientes de cuidados primários, uma combinação de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e estreptomicina (ou etambutol) é normalmente utilizada durante 3 meses ou mais durante a fase intensiva, e uma combinação de isoniazida, rifampicina e etambutol durante 6 a 9 meses durante a fase de manutenção, por uma duração total de 9 a 12 meses ou mais. Os aminoglicosídeos e quinolonas têm concentrações intrarrenais mais elevadas e melhores efeitos anti-tuberculose. Os aminoglicosídeos têm menos efeitos secundários tóxicos do que amikacina, as quinolonas têm o efeito mais forte da moxifloxacina e a levofloxacina tem uma melhor eficácia e pode ser utilizada quando apropriado. Para pacientes com tuberculose recidivante e VIH/SIDA combinado, o curso do tratamento deve ser alargado adequadamente. A tuberculose resistente a drogas deve ser tratada com uma combinação de drogas sensíveis anti-tuberculose com base nos resultados dos testes de susceptibilidade a drogas (ver secção sobre tuberculose resistente a drogas para mais pormenores).
(2) Avaliação da eficácia e principais itens de avaliação Os sintomas melhoram gradualmente até ao desaparecimento completo sob quimioterapia anti-tuberculose, mas a eficácia não deve ser julgada apenas com base nos sintomas. Uma contagem negativa de células e Mycobacterium tuberculosis, e a redução ou cura das lesões por TC (ou ressonância magnética) ou imagens do tracto urinário são indicadores importantes da eficácia do tratamento. Durante o primeiro ano de tratamento, os testes de urina de rotina e Mycobacterium tuberculosis devem ser realizados uma vez por mês, e TC (ou MRI) ou imagens do tracto urinário a cada 3-6 meses; após um ano, os testes de urina devem ser realizados a cada 2-3 meses. A ausência de Mycobacterium tuberculosis na urina durante seis meses consecutivos é chamada negativa estável, e nenhuma recorrência durante cinco anos pode ser considerada como uma cura.
2.Surgical tratamento
Devido aos avanços modernos na terapia medicamentosa anti-tuberculose, o número de casos de tuberculose urológica que requerem cirurgia diminuiu significativamente, mas continua a ser um dos tratamentos mais importantes. A cirurgia é utilizada quando o rim está gravemente danificado e perdeu a função ou quando o tratamento médico falhou, ou quando existem complicações graves, tais como estenose ureteral e contractura da bexiga com hidronefrose no lado oposto. A cirurgia deve remover o máximo possível do tecido tuberculoso e preservar o máximo possível a função dos órgãos.
(1) A nefrectomia é a operação mais comummente realizada. É indicado em casos de destruição grave e extensa de um lado do rim, acumulação de pus no rim; tuberculose cavernosa renal extensiva; destruição grave da pélvis renal e do ureter; destruição grave ou não funcionamento de um rim e lesões menos graves do outro lado, onde o lado grave do rim pode ser removido com a ajuda de drogas. Em casos de calcificação extensiva do nefrónio e ureter fechado, conhecido como “rim auto-excisado”, a nefrectomia também deve ser realizada se não for contra-indicada. O ureter com tuberculose deve ser removido durante a operação.
(2) Nefrectomia parcial: Se a lesão estiver confinada a uma parte do rim e não houver estenose da pélvis renal ou do ureter, e se a medicação não for eficaz, é possível uma nefrectomia parcial.
(3) A cirurgia reconstrutiva e reparadora do tracto urinário A estenose uretero-vesical de junção, a estenose ureteral pélvica de junção, e a estenose ureteral média curta podem ser tratadas por cirurgia reconstrutiva. O alargamento ureteral pode ser realizado para as estreituras uretrais tuberculosas. Os pacientes que não são elegíveis para uma grande cirurgia podem ser submetidos apenas a uma nefrostomia ou ureterostomia.
Tuberculose do sistema genital masculino
Definição
O sistema reprodutor masculino inclui a próstata, testículos, epidídimo, canal deferente, canal ejaculatório, uretra e corpo cavernoso uretral (pénis). A tuberculose que ocorre nestes órgãos é chamada tuberculose genital masculina. Entre eles, a tuberculose epidídimal é a mais comum. Clinicamente, a tuberculose urológica está geralmente associada à tuberculose genital masculina.
Manifestações clínicas
A maioria deles não apresenta sintomas óbvios de toxicidade sistémica da tuberculose. As principais manifestações da tuberculose genital masculina são.
(1) Tuberculose do epidídimo e testículos: A tuberculose do epidídimo é a forma mais comum de tuberculose genital masculina. Os seus sintomas podem preceder os da tuberculose renal. Alguns pacientes têm um historial e sintomas de tuberculose do tracto urinário ou outros locais. Um pequeno número de doentes tem hematúria. A maioria desenvolve-se lentamente e tem sintomas ligeiros. Pode haver nódulos e massas duras indolores ou dolorosas no epidídimo, vaso deferente ou próstata, e vias sinusais crónicas no escroto. O epidídimo é gradualmente aumentado com pouca dor; ocasionalmente há uma sensação de movimento descendente ou uma dor suave e vaga. Os indivíduos com um início agudo podem ter febre alta, aumento rápido e dor no escroto, semelhante à epididimite aguda; a inflamação subsidia deixando nódulos duros que podem aderir à pele ou mesmo formar abcessos frios e vias sinusais escrotal. Pode manifestar-se como infertilidade.
(2) Tuberculose da próstata e vesículas seminais: as manifestações iniciais assemelham-se a prostatites crónicas, acompanhadas de desconforto perineal e dor rectal ligeira. A doença pode progredir com hematospermia e oligospermia dolorosa e ejaculação. Um nódulo duro pode ser palpável na próstata e vesículas seminais no exame rectal. Alguns casos graves de tuberculose da próstata podem formar abcessos frios que se decompõem no períneo e formam vias sinusais, bem como fístulas da bexiga, uretra e recto.
(3) Tuberculose do canal deferente e do pénis: nódulos semelhantes a esferas podem ser encontrados localmente no canal deferente. A tuberculose do pénis causa nódulos e úlceras crónicas na glande, que são normalmente indolores e podem persistir por muito tempo, e podem destruir a cabeça e o corpo do pénis. Vas deferens obstrução resultará em perda de fertilidade.
Testes laboratoriais]
1, exame de rotina do sémen Nenhum esperma ou pequeno esperma indica frequentemente vas deferência bilateral ou tuberculose epidídima obstrução do tracto espermático.
2. exames bacteriológicos, biológicos moleculares e imunológicos do fluido prostático, sémen, descarga local da lesão e secreções purulentas do tracto sinusal, qualquer resultado positivo pode apoiar o diagnóstico.
Exame de imagem]
O exame ultra-sonográfico da epidídima é localizado ou alargado como um todo, com áreas hipoecóicas visíveis no seu interior, com força desigual, forma irregular e bordas pouco claras, e pode haver pequenas áreas escuras líquidas e manchas calcificadas dispersas; na sua maioria acompanhadas por derrame de esfíncteres testiculares, sem fluxo sanguíneo para a lesão. Vê-se que a próstata tem bordas irregulares, pontos internos irregulares, espessados e densos, e parcialmente calcificados; quando há um abcesso ou cavidade, são vistas áreas hipoecóicas ou áreas translúcidas.
2. urografia intravenosa: A tuberculose prostática severa pode ser vista como uma destruição do tipo cavidade com margens irregulares.
3. vesicografia seminal: são observadas lesões vesiculares vesiculares seminais. O canal deferente é estreito ou o canal deferente e as vesículas seminais não são visualizadas.
4.CT e exames de ressonância magnética podem mostrar um testículo aumentado com morfologia irregular, densidade heterogénea, focos calcificados salpicados e sombras focais de baixa densidade dentro do parênquima, que podem ter realce esférico, má demarcação entre parênquima testicular e envelope, e fusão do septo escrotal com o testículo doente. A glândula prostática é aumentada irregularmente, com áreas hipodensas, e o testículo pode estar estruturalmente intacto nas fases iniciais da RM, mas pode ter formação de abscesso nas fases posteriores; é maioritariamente hipossinal nas imagens ponderadas em T1, e pode mostrar sinais altos e baixos mistos nas imagens ponderadas em T2, com calcificação e fibrose, áreas hipossinais distintas e fragmentadas, e uma pequena quantidade de syringomyelia. A ressonância magnética da tuberculose prostática pode mostrar sinal baixo, sinal alto ou sinal misto.
Outros testes]
1. o exame uretroscópico pode revelar
(1) Dilatação da uretra prostática na extremidade proximal do tubérculo seminífero, com congestão e espessamento da mucosa.
(2) Dilatação da abertura da conduta prostática sob a forma de um buraco de golfe.
(3) Alterações trabeculares longitudinais na mucosa da uretra prostática.
2. biopsia transretal guiada por ultra-som da punção da próstata Os espécimes podem ser submetidos a coloração antiácida, cultura e identificação de micobactérias, exame patológico e exame de biologia molecular.
Diagnóstico
O diagnóstico pode ser feito com base nas manifestações clínicas da tuberculose genital masculina, exames laboratoriais e de imagem.
(1) Tuberculose epidídimal: nódulos epidídimos típicos, aderências cutâneas, vias sinusais e alterações deferentes dos vasos em forma de esferas, juntamente com evidências de infecção por tuberculose (ver tuberculose urológica), o diagnóstico pode ser estabelecido; a presença de tuberculose renal apoia ainda mais o diagnóstico.
(2) Tuberculose da próstata: sintomas de prostatite crónica ou hematopermia, ejaculação dolorosa, etc., nódulos, padrão irregular, pressão dolorosa, aumento da glândula ou retracção da glândula para formar uma massa dura ao examinar a próstata com os dedos. Os bacilos antiácidos podem ser encontrados em fluido prostático ou esfregaço de sémen.
(3) Tuberculose do testículo: o testículo é visto para aumento ou nódulos com ligeiro desconforto e a patologia é necessária para confirmar o diagnóstico.
(4) Tuberculose do canal deferente e pénis: nódulos localizados no canal deferente, nódulos na glande e úlceras crónicas sem dor que não cicatrizam durante um longo período de tempo, ou infertilidade, podem ser diagnosticados por biopsia patológica.
Diagnóstico diferencial
1. a tuberculose epidídimal precoce deve ser distinguida da epididimite crónica. A epididimite crónica é mais dolorosa, muitas vezes com uma história de episódios agudos e recorrentes, e a massa epidídima não é tão dura e grande como a tuberculose, raramente formando nós duros limitados, não formando tractos sinusais, sem aderências cutâneas e alterações semelhantes a vas deferimentos. A epididimite Gonocócica tem uma história de gonorreia, um curso agudo, vermelhidão e dor localizadas, e uma descarga purulenta da uretra na qual diplococos intracelulares Gram-negativos podem ser detectados. A epididimite devida à infecção por clamídia também pode causar epididimite aguda semelhante à gonorreia com um historial de uretrite não-gonocócica. Infiltrados e esclerócios causados pela filariose escrotal estão dentro do cordão espermático e podem ser separados da epidídima, e os esclerócios que formam tendem a mudar consideravelmente num curto período de tempo, enquanto que a esclerótia tuberculosa muda lentamente; a filariose é regional e os doentes podem ter tanto elefantíase como derrame quiloso.
2. tuberculose dos testículos, canal deferente e pénis precisa de ser diferenciada de tumores malignos.
3. tuberculose simples da próstata precisa de ser diferenciada da prostatite crónica não específica, especialmente da prostatite granulomatosa, e do cancro da próstata precoce. Em caso de dificuldades de diagnóstico, a biopsia pode ser utilizada para diferenciar.
Tratamento
Tratamento interno da tuberculose genital masculina (ver tuberculose geniturinária). O tratamento cirúrgico trata principalmente da tuberculose do epidídimo. As indicações para cirurgia são.
(1) onde o tratamento medicamentoso não é eficaz.
(2) Grandes lesões e formação de abscesso de um ou ambos os lados.
(3) lesões caseosas localizadas graves.
(4) Formação crónica do seio no escroto de um ou de ambos os epidídimos.
(5) As lesões testiculares combinadas devem ser acompanhadas pela remoção do testículo. Os medicamentos anti-tuberculose devem ser administrados durante 8 semanas antes da cirurgia.
A avaliação da eficácia da tuberculose genital baseia-se no exame bacteriológico das secreções genitais, na imagiologia e no exame físico dos órgãos genitais externos.
Tuberculose do sistema genital feminino
Definição
Os órgãos genitais internos do sistema reprodutivo feminino consistem nos ovários, trompas de falópio, útero, vagina e glândulas vestibulares; os órgãos genitais externos consistem em mons veneris, labia majora, labia minora, clítoris, vestíbulo vaginal e bulbo vestibular. A tuberculose que ocorre nestes sistemas e órgãos é chamada tuberculose genital feminina.
Manifestações clínicas]
Em casos ligeiros, não há manifestações clínicas óbvias. As principais manifestações clínicas do sistema reprodutivo feminino são
(1) Infertilidade.
(2) Dores abdominais inferiores de graus variados, frequentemente agravadas por relações sexuais, exercício e menstruação. Em combinação com a infecção piogénica, existe uma dor abdominal significativa, febre e massas dolorosas semelhantes à doença inflamatória pélvica aguda.
(3) Desordens menstruais: frequentemente manifestadas como hemorragia uterina anormal, que pode ser excessiva nas fases iniciais, por vezes hemorragia intermenstrual ou pós-menopausa, e nas fases tardias como menstruação escassa ou amenorreia.
(4) O aumento da leucorreia pode ocorrer na tuberculose endometrial ou vaginal, e na tuberculose cervical a descarga pode ser purulenta ou purulenta, por vezes mesmo com hemorragia de contacto ou sangue purulento com cheiro fétido.
(5) Em casos de tuberculose combinada de outros órgãos, pode haver sintomas de tuberculose de outros órgãos ao mesmo tempo. Na tuberculose peritoneal pélvica, o abdómen pode sentir-se tenro ou pode haver sinais de ascite, e as massas císticas podem ser palpáveis no caso de líquido encapsulado; o útero é frequentemente fixado por aderências e é frequentemente mais pequeno do que o normal; na tuberculose tubária e ovariana, as trompas de falópio estriadas ou as massas duras de forma irregular formadas por aderências entre os dois podem ser palpáveis em ambos os lados do útero; úlceras superficiais ou hiperplasia papilar podem ser vistas localmente na tuberculose vulvar, vaginal e cervical.
Testes laboratoriais]
O sangue menstrual ou raspagens da cavidade uterina ou do líquido peritoneal devem ser examinados para detecção de Mycobacterium tuberculosis.
(1) A coloração de Mycobacterium antacidum pode produzir resultados positivos e precisa de ser diferenciada de outras infecções micobacterianas.
(2) A cultura de Mycobacterium tuberculosis (incluindo cultura e identificação rápida) demora mais tempo, mas os resultados são fiáveis.
(3) Métodos de biologia molecular como a reacção em cadeia da polimerase (PCR), reacção em cadeia da ligase (LCR), PCR quantitativa fluorescente em tempo real, tecnologia de chip genético, sequenciação de ADN e outros métodos para detectar ADN de Mycobacterium tuberculosis podem produzir resultados positivos.
[Exame de imagem].
(1) Radiografias: Alguns doentes com tuberculose genital podem ter lesões pulmonares nas radiografias do tórax e, por vezes, lesões da tuberculose digestiva ou urinária nas radiografias abdominais. A presença de sombras calcificadas nas radiografias pélvicas abdominais sugere a presença de lesões de tuberculose genital pós-cura e também sugere a possibilidade de tuberculose genital.
(2) A histerossalpingografia com iodo é recomendada dentro de 2-3 dias após a menstruação e pode ser realizada a qualquer momento na amenorreia. Os medicamentos anti-tuberculose devem ser utilizados profilaticamente durante vários dias antes e depois do procedimento. O valor diagnóstico está dividido em duas categorias. 1) Os sinais mais fiáveis.
(1) Múltiplas sombras dispersas calcificadas vistas em filme.
(ii) Obstrução no meio da trompa de Falópio com contraste de iodo na parede intersticial.
(iii) Múltiplas estreituras nas trompas de falópio com aspecto rosáceo.
(iv) Estreitamento ou distorção grave da cavidade uterina na ausência de um historial de aborto ou curetagem.
(5) Entrada do contraste iodado na parede intersticial do útero ou nos linfáticos ou vasos parametriais (a chamada “perfusão intraluminal de contraste iodado”).
(6) A formação de uma sombra de alta densidade anular ou globular correspondente ao ovário.
(2) Possíveis sinais.
(i) Sombras isoladas calcificadas no filme pélvico.
(ii) Rigidez das trompas de Falópio com obstrução distal.
(3) Trompas de falópio irregulares e obstruídas.
(iv) Obstrução bilateral do istmo das trompas de Falópio.
(v) atresia distal das trompas de falópio com perfusão defeituosa do contraste iodado no lúmen.
(6) Margens irregulares e recortadas da cavidade uterina.
(3) Ultra-sonografia A ultra-sonografia transvaginal pode revelar líquido peritoneal separado, pequenos focos de calcificação espalhados bilateralmente na adnexa, omento espessado, peritoneu espessado, etc.
(4) A TC e a RM podem detectar efusão tubária bilateral, revestimento espessado e massas pélvicas com curvatura intestinal ou tecido tubular encapsulado dos ovários.
Outros testes]
O exame histopatológico é um método fiável para o diagnóstico da tuberculose genital, especialmente da tuberculose endometrial. A curetagem diagnóstica deve ser realizada a partir de 1 semana antes da menstruação até às 12 h seguintes à menstruação. O tratamento protector anti-tuberculose como a estreptomicina e a isoniazida é dado 3 dias antes e 4 dias após a operação. A tuberculose endometrial é mais frequentemente encontrada na área adjacente ao corno uterino e deve-se ter o cuidado de obter material durante a raspagem. A amostra obtida pode ser sujeita a exame patológico e coloração antiácida do tecido e testes de ADN para Mycobacterium tuberculosis. A tuberculose endometrial também deve ser considerada no contexto da história médica nos casos em que a cavidade endometrial é pequena e o tecido é duro e não pode ser raspado. Outras áreas tais como a vulva, vagina e colo do útero podem ser biopsiadas directamente para exame patológico.
2. exame endoscópico
(1) Exame laparoscópico
(1) Observação directa da cavidade pélvica, com juízo preliminar baseado nos resultados da microscopia.
(2) O fluido abdominal pode ser tomado para cultura de Mycobacterium tuberculosis, ou a lesão pode ser enviada para exame patológico sob visão directa. A utilização deste método é limitada em casos de aderências de órgãos pélvicos, e é mais seguro fazer uma pequena incisão para obter espécimes em casos de lesões graves.
(2) A histeroscopia permite uma visualização directa do local e da extensão das lesões da tuberculose. Nas fases iniciais, podem ser observadas úlceras amarelas superficiais no corno do útero, enquanto que nas fases posteriores o endométrio se torna caseoso, fibrótico e calcificado, e podem ser observadas alterações estruturais tais como aderências, oclusão e desaparecimento das trompas de falópio e dos orifícios uterinos. O tecido pode ser tomado para patologia e exame bacteriológico.
3. exame de punção As bolsas pélvicas císticas podem ser examinadas por punção vaginal posterior. O derrame tuberoso é na sua maioria amarelo palha, por vezes turvo ou ensanguentado, com um grande número de glóbulos brancos, principalmente linfócitos ou monócitos. Um esfregaço centrífugo do fluido pode por vezes revelar bacilos ácido-rápidos.
Diagnóstico
Manifestações clínicas de tuberculose do sistema genital feminino. A possibilidade de tuberculose genital deve ser considerada quando a infertilidade primária ou doença inflamatória pélvica falhou com o tratamento anti-inflamatório regular, ou quando uma mulher solteira tem ascite com lesões uterinas anexas, ou quando há um historial de contacto com um doente de tuberculose ou um historial de tuberculose em si mesma. Os testes auxiliares acima mencionados podem ajudar no diagnóstico, e o diagnóstico pode ser confirmado numa base etiológica ou patológica.
Diagnóstico diferencial]
Deve distinguir-se a adnexite crónica não específica, a doença inflamatória pélvica crónica, os tumores ovarianos e a endometriose.
(a) Adnexite crónica não específica e doença inflamatória pélvica crónica. Estão frequentemente associadas à infertilidade, dor abdominal inferior e espessamento da adnexa, mas o início da doença é frequentemente agudo, com história de parto, aborto espontâneo, cirurgia ginecológica recente ou doença inflamatória pélvica aguda.
(ii) Tumor do ovário A aspiração pode ser realizada se houver uma elevada probabilidade de efusão encapsulada. A punção não é indicada se as lesões malignas não puderem ser excluídas. As massas tuberculosas adnexas têm uma superfície não lisa e inactiva e estão rodeadas por um espessamento fibroso adesivo. Os tumores malignos avançados dos ovários são frequentemente caquéticos, com febre, aumento da sedimentação sanguínea, uma massa na adnexa ao exame ginecológico, e possivelmente nódulos metastáticos na pélvis inferior, mas a maioria não são dolorosos ao toque. Um diagnóstico definitivo pode ser feito por cesariana ou exame laparoscópico.
Endometriose Os doentes com endometriose estão geralmente bem, não têm doença crónica, têm dismenorreia progressiva e 1-2 ou mais pequenos nódulos duros são frequentemente palpáveis na fossa rectal, no ligamento uterosacral ou na parede posterior do colo do útero. A raspagem diagnóstica, histerosalpingografia e histerolaparoscopia combinada são frequentemente capazes de fazer um diagnóstico definitivo.
Tratamento]
Tratamento interno da tuberculose genital feminina (ver tuberculose geniturinária). Indicações para a cirurgia ginecológica.
(1) As massas pélvicas que encolhem mas que não diminuem completamente após tratamento anti-tuberculose e malignidade não podem ser completamente excluídas.
(2) O tratamento anti-tuberculose interno é ineficaz ou recorrente após o tratamento.
(3) Tuberculose endometrial que falhou no tratamento anti-tuberculose.
(4) Fístulas que não cicatrizam, etc. A avaliação da eficácia baseia-se em exames bacteriológicos e de imagem das secreções germinativas e no exame físico dos órgãos genitais externos. A avaliação da eficácia da tuberculose genital interna é mais difícil e depende geralmente da imagiologia e, se necessário, da revisão endoscópica.