1. definição de hemorragia subaracnoídea (SAH): A superfície do cérebro humano é coberta por três camadas de membranas, as meninges macias, a membrana aracnoídea e a dura-máter, por ordem do interior para o exterior. A cavidade entre o aracnoide e as meninges macias é chamada espaço subaracnoideo e é normalmente preenchida com líquido cefalorraquidiano incolor e claro. Quando um vaso sanguíneo cerebral se rompe, o sangue flui para o espaço subaracnoideo, que é conhecido como hemorragia subaracnoidea (SAH). 2. Causas da SAH: A SAH é classificada como traumática ou espontânea de acordo com a sua causa. Traumático, como o nome indica, está relacionado com traumatismo craniano e não será discutido aqui. A causa mais comum da HAS espontânea é a ruptura do aneurisma intracraniano, responsável por cerca de 75% dos casos; a causa seguinte é a malformação cerebrovascular, responsável por cerca de 5-10% dos casos; outras doenças cerebrovasculares, incluindo aterosclerose cerebral e smog, também podem causar HAS; e cerca de 10% dos doentes têm causas desconhecidas. 3, as manifestações clínicas da SAH: o aparecimento do paciente manifestou-se como uma dor de cabeça grave, endireitamento do pescoço, auto-percepção de dor de cabeça “tipo lágrima” ou “tipo choque eléctrico”, frequentemente acompanhada de náuseas, vómitos, convulsões graves, inconsciência, e até paragem respiratória e cardíaca, cerca de 10-15 Cerca de 10-15% dos doentes morrem antes de chegarem ao hospital. O diagnóstico pode ser feito por TC da cabeça, que mostra uma alta densidade no espaço subaracnoideo; quando a hemorragia é pequena, a TC pode não ser diagnosticada e por vezes é necessária uma punção lombar para confirmar o diagnóstico. Tratamento da SAH: O tratamento da SAH é abrangente, incluindo o tratamento sintomático e etiológico. O tratamento sintomático inclui medicamentos desidratantes para baixar a pressão craniana, hemostasia, sedação, alívio da dor, prevenção de espasmo vascular cerebral, apoio nutricional e reabilitação funcional. O tratamento etiológico é o mais importante, ou seja, compreender o que causa a SAH antes de dar um tratamento direccionado. A causa da SAH pode ser determinada por métodos de diagnóstico não invasivos como a ARM (angiografia de ressonância magnética) e a CTA (angiografia tomográfica), mas o padrão de ouro para confirmar a causa ainda é a angiografia cerebral de subtracção digital invasiva, conhecida como DSA. Este teste requer que a artéria femoral seja perfurada e o cateter entregue no arco aórtico e depois para cima na artéria cerebral, através do qual o contraste é injectado na artéria cerebral de modo a que as imagens dos vasos sanguíneos no cérebro possam ser clara e dinamicamente exibidas no ecrã da fluoroscopia de raios X e possa ser desenvolvido um filme negativo a partir da imagem estática interceptada. O exame DSA permite ao médico identificar a natureza, localização, morfologia e gravidade da lesão cerebrovascular subjacente que está a causar a HAS, e utilizá-la para formular o próximo passo no tratamento. Se o SAH for causado por uma ruptura de um aneurisma intracraniano, é necessária uma cirurgia de emergência para “destruir” o aneurisma. Porque é necessário um tratamento de emergência? De acordo com as estatísticas, 20% dos pacientes com aneurisma rompido SAH irão sofrer uma rebledição no prazo de 2 semanas após a primeira hemorragia, com uma taxa de mortalidade residual de 60-80% no prazo de um ano. A remoção desta bomba inoportuna o mais depressa possível evitará que ela “expluda de novo”. Existem duas opções cirúrgicas para os aneurismas: craniotomia ou embolização interventiva, o tipo exacto de procedimento a ser realizado requer medicina baseada em provas e comunicação médico-paciente. Se a HAS for causada por uma malformação cerebrovascular rompida, a malformação cerebrovascular pode ser tratada cirurgicamente após a hemorragia ter sido absorvida e a condição ter estabilizado. Uma vez que a hipótese de rebleeding num futuro próximo após uma hemorragia cerebrovascular não é muito elevada, com uma taxa de rebleeding estimada de 4-18% dentro de 1 ano, a cirurgia pode ser realizada electivamente e não precisa de ser um procedimento de emergência como com um aneurisma. Pequenas malformações vasculares de menos de 4cm de diâmetro também podem ser tratadas com Faca Gama – um tipo de radioterapia estereotáxica gama. Grandes malformações vasculares são difíceis de curar numa única embolização intervencionista e muitas vezes requerem múltiplas embolizações ou uma combinação de tratamento com Faca Gama. Se a SAH for causada por doença de smouldering, o tratamento cirúrgico, tal como remendos musculares temporais e bypass vascular, pode ser considerado numa data posterior. Descoberta pela primeira vez no Japão, a doença de smouldering, também conhecida como doença de Moyamoya, é uma doença cerebrovascular com oclusão progressiva inexplicável das artérias cerebrais, assim denominada porque aparece na angiografia cerebral como uma proliferação compensatória de capilares semelhantes ao fumo na base do crânio. Não é abrangido pelo âmbito de tratamento intervencionista. Finalmente, é importante destacar a ruptura do aneurisma HAS, que tem a terceira maior incidência de acidentes cerebrovasculares após enfarte cerebral e hemorragia cerebral hipertensiva. O processo de hemorragia de um aneurisma rompido é muito breve e transitório. A ruptura de um aneurisma provoca um rápido aumento da pressão cerebral e o gradiente de pressão entre o interior e o exterior do aneurisma é imediatamente equilibrado, de modo a que o sangue já não flua para fora e logo se forma um trombo no local da ruptura, o que nos dá a oportunidade de tratar o sobrevivente o mais rapidamente possível. No entanto, este trombo é muito instável e irá mentir dentro de um curto período de tempo, causando uma reeliminação do aneurisma, o que irá aumentar exponencialmente a taxa de mortalidade. Por conseguinte, uma vez claramente estabelecida a SAH aneurismática, a cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível.