I. Apresentação clínica e etiologia
A hiperplasia endometrial ocorre principalmente em mulheres em idade fértil e caracteriza-se por hemorragia vaginal irregular, tais como períodos prolongados, menstruação excessiva, menstruação escassa ou hemorragia vaginal intensa após um período de amenorreia. As mulheres mais jovens podem tornar-se inférteis após o casamento e é comum em mulheres com mais de 35 anos de idade. As causas estão principalmente relacionadas com a estimulação dos estrogénios a longo prazo.
1. estrogénio endógeno
(1) Não-ovulação: Mulheres adolescentes e perimenopausadas, perturbações do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, síndrome do ovário policístico, etc., podem ter não-ovulação, fazendo com que o endométrio fique sujeito à acção estrogénica contínua a longo prazo e à falta de progesterona que o contrarie, e num estado de hiperplasia a longo prazo.
(2) Obesidade: androstenediona segregada pelas glândulas supra-renais em mulheres obesas é convertida em estrona pela acção da aromatase no tecido adiposo; quanto mais tecido adiposo houver, mais elevado é o nível plasmático de estrona, causando assim um efeito estrogénico persistente.
(3) Tumores endócrinos funcionais: raros.
2. estrogénios exógenos
(1) Terapia de substituição do estrogénio (ERT): A deficiência de estrogénio resulta em síndromes menopausais, juntamente com possíveis osteoporose, metabolismo lipídico anormal e alterações cardiovasculares. A ERT é, portanto, amplamente utilizada e tem alcançado muito bons resultados. O uso de estrogénio sozinho durante um ano resultou em hiperplasia endometrial em 20% das mulheres. A ERT, por outro lado, é frequentemente aplicada continuamente ao longo dos anos, mesmo até ao fim da vida.
(2) Tamoxifen: Tamoxifen (TAM) tem um efeito anti-estrogénico e é utilizado em doentes com cancro da mama pós-menopausa avançado. Em condições de baixo estrogénio e fracos efeitos semelhantes aos do estrogénio, a utilização a longo prazo pode também causar hiperplasia endometrial. cohen relatou que as lesões endometriais ocorreram em 20,7% de 164 utilizadores de TAM pós-menopausa, sendo a incidência relacionada com a duração da utilização de TAM. Para aqueles que tomaram TAM durante >48 meses, 30,8% tinham lesões endometriais.
II. classificação histológica
1. hiperplasia simples do endométrio: o útero é ligeiramente aumentado, com acentuado espessamento do endométrio, por vezes sob a forma de pólipos difusos. A quantidade de raspagens é grande. A lesão é difusa, envolvendo as camadas funcionais e basais do endométrio, com hiperplasia simultânea do interstício e glândulas sem apinhamento glandular. As glândulas são de tamanho variável e distribuídas de forma desigual, com um contorno suave. As células epiteliais glandulares não são heterogéneas.
2. hiperplasia endometrial complexa: A etiologia é amplamente semelhante à da hiperplasia simples, mas devido à natureza focal das lesões, pode também estar relacionada com a distribuição dos receptores hormonais no tecido. Um pequeno número de hiperplasias complexas pode evoluir para hiperplasia atípica, afectando assim o prognóstico. As lesões são hiperplasia focal de componentes glandulares sem envolvimento intersticial. A quantidade de raspagens pode ser grande ou pequena. As glândulas estão apinhadas e podem estar “de volta para trás” com uma redução acentuada no interstício. O contorno das glândulas é irregular, mas não há heterogeneidade das células epiteliais glandulares.
3. hiperplasia atípica endometrial: A ocorrência de hiperplasia atípica é semelhante à de hiperplasia complexa, e em alguns casos pode evoluir lentamente para cancro. Numa hiperplasia atípica grave, a taxa de carcinoma pode ser de 30% a 50%. Este tipo de hiperplasia está limitado às glândulas endometriais e a heterogeneidade das células epiteliais glandulares é fundamental para o diagnóstico. As lesões são focais ou multifocais na distribuição. Há um aumento no número de glândulas e uma diminuição no interstício. As glândulas hiperplásticas não só são irregulares em contorno, mas também têm um padrão heterogéneo de células epiteliais glandulares. As lesões podem ser classificadas como leves, moderadas ou graves, de acordo com o seu grau de gravidade.
Identificação de características clínicas
1. resposta ao tratamento com drogas: a hiperplasia atípica é sensível às drogas, e a membrana é obviamente invertida num curto período de tempo após a administração da droga em pequenas doses. Para uma hiperplasia atípica moderada ou grave, a dose de progestina deve ser aumentada e aplicada continuamente sem interrupção durante 3-6 meses. Após a descontinuação da droga, a maioria das recidivas ocorre apenas após um período considerável de remissão. O adenocarcinoma endometrial é geralmente lento a responder ao tratamento medicamentoso e requer doses mais elevadas para se obter uma resposta endometrial transformada. Uma vez que a droga é descontinuada, a recorrência ocorre rapidamente.
2. idade: É muito raro que os doentes com adenocarcinoma endometrial tenham menos de 40 anos de idade. Dos 1566 casos de carcinoma endometrióide recolhidos pelo Registo norueguês do cancro, a idade média foi de 62 anos (36-91 anos), dos quais 0,6% foram <40 anos e 8,4% <50 anos. Portanto, nas mulheres mais jovens, especialmente naquelas ansiosas por ter filhos, se o material de raspagem não revelar definitivamente características de infiltração intersticial, o diagnóstico de hiperplasia atípica deve ainda ser favorecido, apesar da presença de hiperplasia glandular acentuada e anisotropia celular. No entanto, este padrão de idade é para o carcinoma endometrióide. Os carcinomas endometriais mais raros de outros tipos de tecidos, tais como os carcinomas endometriais não dependentes de estrogénios do tipo II, incluindo o carcinoma papilífero plasmático e o carcinoma de células claras, não têm um padrão de idade jovem. Foram notificados cinco casos de carcinoma endometrial não dependente de estrogénios mais jovens, com idades de 28, 34, 37, 41 e 43 anos.
IV. Princípios de tratamento
1. hiperplasia simples e hiperplasia complexa do endométrio.
(1) Pacientes jovens: Na sua maioria gonorreia nãoovulatória. A temperatura corporal basal deve ser medida e a terapia de promoção da ovulação pode ser utilizada para aqueles que são de facto monofásicos nãoovulatórios.
(2) Fase reprodutiva: a hemorragia pode normalmente ser controlada com uma raspagem. Os doentes inférteis com síndrome do ovário policístico que se apresentam como anovulação são tratados como tal.
(3) Fase transitória da menopausa: frequentemente anovulatória, se a hemorragia for esporádica e pesada ou prolongada após curetagem, tratamento periódico com progesterona de dois em dois meses para um total de três ciclos seguidos para observação.
(4) Menopausa tardia: perguntar se deve ser usada terapia de substituição apenas com estrogénio. A terapia de substituição pode ser suspensa ou a progestina pode ser adicionada após a curetagem.
2. hiperplasia atípica endometrial.
(1) Menopausa transitória ou tardia: histerectomia. Uma vez que a idade é o principal factor de alto risco para a hiperplasia endometrial maligna, a histerectomia é apropriada para este grupo de doentes idosos.
(2) Pacientes jovens ou reprodutivos: tratamento medicamentoso. A hiperplasia atípica é uma lesão pré-cancerosa potencialmente maligna que, se não for tratada, evoluirá para cancro em 20% dos casos. No entanto, o cancro é menos comum em doentes mais jovens. Além disso, a medicação é eficaz para pacientes jovens e reprodutivos.
① Drogas promotoras da ovulação: As drogas promotoras da ovulação incluem clomifeno e gonadotropina coriónica. São normalmente utilizados em doentes com hiperplasia atípica endometrial ligeira.
②Progestational fármacos: Os fármacos progestacionais podem inibir a hiperplasia endometrial causada pelo estrogénio. As progesterona e metil-hidroxiprogesterona comummente utilizadas incluem a progesterona e a metil-hidroxiprogesterona. A hiperplasia atípica leve pode ser tratada com progesterona 30mg por via intramuscular, a partir do dia 18 ou 20 do ciclo, durante 5-7 dias. Deve ser aplicado continuamente em casos moderados ou severos.
(iii) Danazol: um derivado da etinyl testosterona, é uma droga comummente utilizada no tratamento da endometriose. Tem um forte efeito anti-proliferativo sobre o endométrio. O tratamento com uma dose de 200mg/d durante 3 meses tem um efeito significativo na hiperplasia endometrial.
④Cottonol: É uma droga eficaz utilizada na China para tratar a hemorragia uterina funcional endometrial hiperplástica e endometriose. O seu mecanismo de acção é a inibição ovariana, e tem também um efeito inibidor específico sobre o endométrio.
Agonistas de GnRH: primeiro causam um grande aumento dos níveis de gonadotropina no sangue, seguido de esgotamento dos stocks de gonadotropina na hipófise e supressão da hipófise, baixando os níveis de estradiol para níveis pós-menopausa.
Um curso de tratamento é dado durante um período de três meses. O endométrio é tomado para exame histológico no final de cada curso e, dependendo da resposta ao medicamento, o tratamento pode ser interrompido ou a dose do medicamento pode ser aumentada ou diminuída. A duração do tratamento varia entre 3, 6, 9 e 12 meses, com uma média de 9 meses. A dose e a duração da medicação podem ser orientadas pelos resultados das biópsias endometriais regulares.
V. Gravidez após terapia de progestogénese
Quando o endométrio tiver melhorado e a progestina for descontinuada, a promoção da ovulação ou outras técnicas para ajudar a gravidez devem ser consideradas a tempo de prevenir a recorrência da hiperplasia endometrial ou cancro altamente diferenciado. A gravidade da hiperplasia endometrial tem um impacto nas taxas de concepção. A hiperplasia complexa tem uma elevada taxa de sucesso de concepção, seguida de ligeira hiperplasia atípica, e a hiperplasia moderada e grave atípica tem uma taxa de concepção mais baixa.