A tosse é um dos sintomas mais comuns das doenças respiratórias (incluindo nasais, sinusite e garganta). Existem muitas doenças estreitamente relacionadas com a tosse, desde as infecções mais comuns das vias respiratórias superiores à asma refratária à DPOC, e deve ser um tema de preocupação e investigação para os clínicos em geral e a medicina respiratória e otorrinolaringologia em particular, para descobrir como tratar rápida e eficazmente as doenças relacionadas com a tosse. Há muitas causas de tosse crónica, e as doenças no campo da otorrinolaringologia são responsáveis por uma proporção significativa das mesmas.
O Grupo da Asma da Sociedade de Doenças Respiratórias da Associação Médica Chinesa publicou em 2005 as Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Cough (Draft), que define a tosse com a duração de ≥8 semanas como tosse crónica, sendo as causas comuns: asma tossevariante (coughvariantasthmaCVA), síndrome pós-nasaldripsiaPNDS ou upperairwaycoughsyndromeUACS, eosinophilicbronchitisEB, coughGERC do refluxo gastroesofágico, que são responsáveis Estas causas são responsáveis por 70% – 95% da tosse crónica em clínicas de medicina respiratória. Destes, (PNDS) ou (UACS) e a tosse de refluxo gastro-esofágico parcial (GERC) [doença de refluxo laringofaríngeo (LPD) em otorrinolaringologia] estão claramente relacionados com a doença otorrinolaringológica.
I. Etiologia e gestão das perturbações otorrinolaringológicas que causam tosse crónica
O diagnóstico da tosse deve basear-se na procura da causa. Por conseguinte, os métodos e ideias de diagnóstico devem ser concebidos e seleccionados de uma forma racional. A combinação científica de métodos de exame específicos, tratamentos de diagnóstico e outros instrumentos, e o domínio de um processo de diagnóstico normalizado. Isto pode efectivamente melhorar a precisão do diagnóstico e tornar o tratamento visado.
1. síndrome de gotejamento pós-nasal (PNDS) ou síndrome da tosse respiratória superior (UACS)
1.1 PNDS é uma síndrome em que as secreções fluem para trás nas áreas pós-nasal e faríngea, ou mesmo para trás nas cordas vocais ou traqueia, devido a doença nasal e sinusal, resultando numa tosse prolongada como manifestação principal. É também conhecida como UACS (síndrome da tosse respiratória superior).
1.2 Manifestações clínicas: Para além de uma tosse e expectoração prolongada e implacável, os doentes com PNDS queixam-se geralmente de líquido auto-induzido a pingar da garganta, aderência de muco orofaríngeo, limpeza frequente da garganta, desconforto ou comichão na garganta, congestão nasal, nariz a pingar e espirros. Por vezes a tosse é desencadeada por episódios recorrentes de tosse que resultam em rouquidão e conversa. Acompanhamento com antecedentes de doença das vias respiratórias superiores (por exemplo, constipação) muitas vezes antes do início da doença.
1.3 Estratégia de diagnóstico.
(1) As doenças subjacentes que causam PNDS incluem rinite alérgica (RA) (tanto sazonal como perene), rinite perene não alérgica, rinite vasodilatadora, rinite infecciosa, rinossinusite, constipação comum, e rinite estrutural. No entanto, permanece controverso se a rinite infecciosa e a rinite estrutural causam tosse crónica. O diagnóstico baseia-se principalmente numa combinação de história e investigações relevantes, e outras causas comuns que possam causar tosse crónica devem ser excluídas antes de se estabelecer um diagnóstico. Nos últimos anos, alguns estudiosos adoptaram directamente a rinite/sinusite como o diagnóstico etiológico da tosse crónica, sem utilizar a terminologia do PNDS.
O diagnóstico pode ser confirmado pelo cumprimento dos seguintes critérios: tosse episódica ou persistente, predominantemente durante o dia e menos frequentemente após o sono; gotejamento pós-nasal e/ou aderência de muco à parede faríngea posterior; história de rinite, sinusite, pólipos nasais ou faringite crónica e sinais de imagem de espessamento da mucosa da cavidade sinusal paranasal superior a 6 mm, planos de fluido de ar ou embaçamento da cavidade sinusal; aderência de muco à parede faríngea posterior e aspecto de calcário no exame especializado; e alívio da tosse com A tosse é aliviada por um tratamento específico. O SPT é útil se a tosse for sazonal ou se o historial estiver associado à exposição a alergénios específicos (pólen, etc.). Os testes cutâneos para Aspergillus e outros fungos e testes específicos de IgE são viáveis quando se suspeita de sinusite fúngica alérgica.
1.4 Estratégia de tratamento: O princípio é baseado na doença subjacente que causa o PNDS.
① Os anti-histamínicos e descongestionantes de primeira geração são preferidos para PNDS causados pelas seguintes etiologias: rinite não-alérgica; rinite vasodilatadora; rinite perene; constipação comum. Os anti-histamínicos de primeira geração são representados por drogas como o paracetamol e o descongestionante comummente utilizado é o pseudo-efedrato de cloridrina. A maioria dos doentes desenvolve a sua eficácia dentro de alguns dias a 2 semanas após o tratamento inicial.
Vários anti-histamínicos são eficazes no tratamento da RA, sendo preferidos os anti-histamínicos de segunda e terceira geração sem efeitos sedativos. As drogas mais usadas são a loratadina ou desloratadina. O uso de “Xithromax” já não é recomendado devido à sua cardiotoxicidade. Contudo, o tratamento preferido para a RA é o glucocorticosteróides inalatórios nasais, representados por beclomethasona propionato ou budesonida, que são úteis no tratamento e prevenção da rinite perene não-alérgica e dos pólipos nasais. Os glucocorticosteróides inalados devem ser utilizados em combinação com anti-histamínicos e a dosagem correcta. Para a prevenção e tratamento da RA, também se deve prestar atenção à melhoria do ambiente e à prevenção de estímulos alergénicos. A terapia de dessensibilização de alergénios é eficaz mas tem um longo período de tempo.
Uso de antibióticos: Os medicamentos antibacterianos são a base do tratamento da sinusite bacteriana aguda, e os glicocorticóides e descongestionantes inalatórios nasais podem ser adicionados para reduzir a inflamação quando o efeito é fraco ou a descarga é excessiva.
④ O regime recomendado para o tratamento conservador da sinusite crónica é: 3 semanas de aplicação de medicamentos eficazes contra bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbias; 3 semanas de anti-histamínicos e descongestionantes orais; 1 semana de descongestionantes nasais; e 3 meses de glucocorticóides inalados nasais. Procedimentos cirúrgicos como FESS ou cirurgia estruturada nasal são utilizados se o tratamento conservador regular não for significativamente eficaz.
Enxaguamento salino nasal e a aplicação de “Gino Tong”: o enxaguamento salino nasal provou ser um método eficaz para tratar doenças agudas e crónicas da cavidade nasal e dos seios nasais, e agentes antibacterianos como a gentamicina podem ser adicionados à solução de enxaguamento. “É também um expectorante mucolítico e tem um bom efeito na promoção da dissolução e expulsão do muco respiratório. É amplamente utilizado na sinusite aguda e crónica, bronquite, DPOC e outras doenças respiratórias. A nossa experiência é que é rotineiramente aplicada a pacientes com PNDS com resultados definitivos. Aplicação do Pharyngeal Spray: O Pharyngeal Spray tem efeitos farmacológicos como a melhoria da imunidade, efeitos antibacterianos, anti-inflamatórios e analgésicos, humedecendo os pulmões e resolvendo o catarro, produzindo líquido e aliviando a tosse. O seu tubo de spray de braço giratório único pode penetrar profundamente na garganta e tratar directamente feridas cirúrgicas. O seu principal componente, o ácido eugénico, tem um forte efeito antibacteriano e as experiências provaram que tem diferentes graus de efeitos inibidores sobre várias bactérias e vírus patogénicos.
2. tosse de refluxo gastro-esofágico parcial (GERC) ou LPD
2.1 O GERC é uma causa comum de tosse crónica e caracteriza-se pela rouquidão ou disfonia, sensação de corpo estranho na garganta, tosse e dispneia. Foi realizada uma monitorização de pH de sonda dupla 24h e eventos de refluxo laringofaríngeo (pH <4 mais de 3 vezes. Os sintomas típicos de refluxo são queimadura retroesternal, refluxo ácido, arroto e aperto no peito. Os doentes com GERC ou LPD com aspiração de vestígios têm mais probabilidades de ter tosse precoce, rouquidão ou disfonia, e sensação de corpo estranho na garganta, enquanto que o refluxo é menos pronunciado em doentes com LPD. A tosse tende a apresentar-se durante o dia e na posição de auto-posição e apresenta-se como uma tosse seca ou uma pequena quantidade de expectoração de muco branco.
2.2 Estratégia de diagnóstico.
① Tosse com ou sem sintomas relacionados com refluxo ou episódios de tosse após comer são de alguma importância na sugestão de um diagnóstico de GERC ou LPD. A monitorização 24h do pH esofágico é actualmente o método mais eficaz para o diagnóstico de GERC. A farinha de bário e a gastroscopia têm um valor de diagnóstico limitado para GERC e não podem determinar a correlação entre refluxo e tosse. ② GERC ou LPD podem ser considerados se forem cumpridos os seguintes critérios: tosse crónica, predominantemente tosse diurna; monitorização 24h do pH esofágico Pontuação Demeester ≥ 127 (ou) SAP ≥ 75%; exclusão de doenças como CVA, EB, PNDS; redução significativa ou desaparecimento da tosse após tratamento anti-refluxo.
Em hospitais sem monitorização do pH esofágico ou em doentes com recursos financeiros limitados com tosse crónica, o tratamento diagnóstico pode ser considerado se estiverem presentes as seguintes indicações: o doente tem uma tosse significativa relacionada com a alimentação, por exemplo, tosse pós-prandial, tosse alimentar; o doente tem sintomas de RGE, por exemplo, sensação de queimadura retroesternal por refluxo ácido ou apenas tosse rouca; estão excluídos os AVC, EB, PNDS e outras doenças, ou tratamento para estas doenças Resultados insatisfatórios e o desaparecimento ou alívio significativo da tosse com tratamento anti-refluxo podem levar a um diagnóstico clínico de GERC ou LPD.
2.3 Estratégias de tratamento.
① Estilo de vida científico: emagrecer, comer refeições mais pequenas e mais frequentes, evitar refeições demasiado saturadas ao deitar, evitar alimentos e bebidas ácidos e gordurosos, evitar café e fumar. Posição de travesseiro elevada.
②Acid controlo e promoção da motilidade gástrica: Os inibidores da bomba de prótons (tais como omeprazina ou drogas semelhantes) ou antagonistas dos receptores de H2 (ranitidina, etc.) são frequentemente utilizados, e a domperidona, etc. são utilizados para promover a motilidade gástrica, mas devem ser tomados antes das refeições.
(iii) Os doentes com doença gastroduodenal subjacente (gastrite crónica, úlcera gástrica duodenal ou úlcera) com infecção por H. pylori devem ser tratados em conformidade.
(iv) O tratamento médico regular requer mais de 3 meses, geralmente 2-4 semanas, para ser eficaz, e a cirurgia anti-refluxo só é indicada para um pequeno número de pacientes com refluxo grave que falharam o tratamento médico.
3. síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono (OSAHS)
3.1 OSAHS é uma condição de apneia e hipoventilação causada por obstrução colapsada das vias aéreas superiores durante o sono com frequentes perturbações na arquitectura do sono, tais como diminuição da saturação de oxigénio e sonolência diurna. A doença pode causar uma variedade de desconfortos na garganta, tais como a limpeza da garganta e tosse crónica e rouquidão, e estudos recentes identificaram a OSAHS como uma possível causa de LPD.(ou GERD) e asma. Os pontos seguintes apoiam a associação da OSAHS com refluxo.
(i) A prevalência de GERD é significativamente mais elevada nos doentes com AOSS do que na população normal, e a GERD é muito comum nos países ocidentais. Os resultados dos inquéritos epidemiológicos em Pequim e Xangai na China mostram que a prevalência do GERD é de 5,77%, enquanto que a prevalência do GERD na população da AOSS é superior a 70%.
(ii) A obesidade e o consumo de álcool são factores causais comuns a ambos.
(iii) OSAHS pode causar e exacerbar os sintomas de refluxo. Teramoto et al. (1999) descobriram que a hipercapnia e a hipoxemia causada por OSAHS pode levar a uma redução da função de deglutição e, com ela, a uma redução da capacidade de limpeza do ácido esofágico, o que pode exacerbar os efeitos do refluxo.
(iv) A doença de refluxo pode exacerbar os sintomas da AOSS, e o refluxo pode causar edema traqueal e mesmo estenose, exacerbando os sintomas da AOSS. Vários estudiosos descobriram que a administração de terapia antiácida pode reduzir significativamente os sintomas da AOSS.
3.2 Estratégia de diagnóstico da AOSS: Os pacientes com AOSS são diagnosticados de acordo com a base de diagnóstico da AOSS e os critérios de avaliação da eficácia cum indicações UPPP (Hangzhou). A PSG é o padrão de ouro para o diagnóstico da AOSS, enquanto os hospitais sem PSG são julgados por uma combinação de história, sintomas, sinais e endoscopia nasal e endoscopia laríngea.
3.3 Estratégia de tratamento da AOSS: Os doentes com AOSS podem intervir por UPPP modificada (H-UPPP) e/ou cirurgia nasal estruturada, ou pelo método CPAP, etc. Independentemente do método de tratamento que altere os maus hábitos de vida e perda de peso, o abandono do tabagismo e a cessação do tabagismo são particularmente importantes para melhorar e consolidar o resultado. O tratamento antiácido regular também está incluído, naturalmente.
4) Estratégias para a gestão da tosse pós-fria (tosse laringogénica)
4.1 Quando a tosse persiste após os sintomas agudos do próprio resfriado terem desaparecido, é clinicamente conhecida como tosse pós-fria (ou tosse laringogénica). Para além dos vírus respiratórios, outras infecções das vias respiratórias podem também causar este tipo de tosse, que é colectivamente referida na literatura como tosse pós-infecciosa. Os pacientes apresentam frequentemente uma irritante tosse seca ou uma pequena quantidade de muco branco que pode durar 3-8 semanas ou mais.
4.2 A tosse pós-fria (tosse laringogénica) é auto-limitada e normalmente resolve-se por si só. No entanto, o tratamento com antibióticos não é eficaz. Antagonistas dos receptores de anti-histamínicos H1 e supressores centrais da tosse (Huifenesina, etc.) podem ser utilizados por um curto período de tempo para algumas tosses crónicas e prolongadas. Nos casos em que o tratamento geral é ineficaz (em alguns casos de tosse após uma constipação persistente e grave), a terapia com glucocorticóides inalada ou oral pode ser tentada por um curto período de 3-7 dias. Huide et al. utilizaram uma combinação de medicina chinesa e ocidental para tratar a tosse laringogénica com eficácia definitiva, com uma eficiência de 95%, o que é económico e fácil de usar.
5. diagnóstico e tratamento da tosse causada por doenças do canal auditivo externo
O ramo do nervo vago do ouvido está localizado nas paredes posterior e inferior do canal auditivo externo. Cerca de 23% das pessoas com políticas podem causar um reflexo de tosse quando estimulam esta área. Quando estes pacientes têm um corpo estranho de cerúmen duro que derrama pêlos na superfície da membrana timpânica, os sintomas de tosse podem ocorrer à noite quando o ouvido afectado está sob pressão, e os sintomas podem ser aliviados imediatamente quando o corpo estranho é removido.
II. processo de diagnóstico da etiologia da tosse crónica
1. o diagnóstico etiológico da tosse crónica é baseado nos seguintes princípios.
① Prestar atenção à história médica, especialmente à história das doenças otorrinolaringológicas e digestivas;
②Select testes relevantes de acordo com o historial médico, do simples ao complexo;
(iii) As doenças comuns devem ser examinadas primeiro, seguidas por doenças menos comuns.
④Diagnosis e o tratamento deve ser efectuado em simultâneo ou sequencialmente.
Se as condições não estiverem disponíveis em termos de diagnóstico, o tratamento diagnóstico é realizado de acordo com as características clínicas e a causa da tosse é determinada de acordo com a resposta ao tratamento, e os testes relevantes são seleccionados quando o tratamento é ineficaz.
2. etapas e procedimentos de diagnóstico específicos.
① História detalhada e exame físico;
② Exame torácico por raio-X, recomendado como exame de rotina para a tosse crónica, e exame posterior de acordo com a natureza morfológica da lesão se houver uma lesão óbvia no raio-X do tórax.
(iii) Função de ventilação pulmonar + teste de excitação brônquica para diagnosticar e identificar a asma. Um teste de excitação negativa com função ventilatória normal e exame da expectoração por indução para diagnosticar a EB.
(iv) Na presença de gotejamento pós-nasal ou limpeza frequente da garganta na história, tratar primeiro como PNDS, utilizando uma combinação de várias das abordagens acima referidas para PNDS. Adicionar glucocorticoides inalatórios nasais para AR. Se os sintomas não melhorarem após 1-2 semanas de tratamento, é indicada a TAC ou endoscopia nasal dos seios nasais.
⑤ Se os testes acima não forem anormais, ou se o paciente tiver sintomas relacionados com refluxo com ou sem refluxo, pode ser considerada a monitorização 24h do pH esofágico. Se a monitorização do pH não estiver disponível, o tratamento empírico pode ser indicado para aqueles com elevada suspeita.
(vi) SPT, IgE sérico e testes de sensibilidade à tosse são indicados em casos de suspeita de tosse alérgica.
(vii) Se o diagnóstico não for confirmado pelos testes acima referidos ou se a tosse continuar após o tratamento experimental, devem ser escolhidas TC de alta resolução, fibrinoscopia e investigações cardíacas para excluir doenças como a bronquiectasia, tuberculose endobrônquica e insuficiência cardíaca esquerda.
(8) O diagnóstico da causa da tosse não pode ser estabelecido até a tosse ter sido resolvida após tratamento adequado; além disso, alguns pacientes podem ter causas múltiplas ao mesmo tempo. Se um paciente tiver uma resolução parcial dos sintomas de tosse após o tratamento, deve ser considerado se outras doenças também estão presentes.
Na prática clínica e na literatura, a presença de doença otorrinolaringológica deve ser considerada em primeiro lugar nos doentes com tosse crónica sem historial de tabagismo ou medicação ACEI e sem anomalias significativas na repetição de imagens do tórax. A otorrinolaringologia é uma causa comum de tosse crónica e está também intimamente associada à gastroenterologia e à respiratória. Está provado que só através de colaboração multidisciplinar e pensamento abrangente é possível diagnosticar e tratar mais pacientes com tosse crónica de forma atempada e correcta, minimizando e/ou evitando diagnósticos errados e maus tratos em benefício da maioria dos pacientes com tosse crónica.