A tosse é um importante mecanismo de defesa e é também o sintoma respiratório mais comum. A tosse frequente pode levar a uma variedade de complicações. Nos Estados Unidos (1991), 24 milhões de pacientes com tosse visitaram clínicas médicas internas, a prevalência da tosse crónica entre os não fumadores variou entre 14 e 23%, o paciente médio com tosse crónica viu 7,4 médicos, e o paciente médio teve 8,5 exames.
Clinicamente, as causas da tosse são numerosas e abrangentes, particularmente em pacientes com tosse crónica que não têm anomalias significativas na imagem do tórax. Estes doentes são muito provavelmente ignorados pelos clínicos e muitos são cronicamente mal diagnosticados como ‘bronquite crónica’ ou ‘bronquiectasia’ e tratados ineficazmente com um grande número de medicamentos antibacterianos. Isto não só aumenta o sofrimento dos pacientes, como também aumenta a sua carga financeira. Como resultado de um mau diagnóstico, estes pacientes ou são tratados repetidamente com vários antibióticos ou são submetidos a testes repetidos e inúteis, resultando num enorme desperdício de recursos de cuidados de saúde.
Investigação clínica e orientações para a gestão da tosse no estrangeiro
Em 1981, Irwin et al. desenvolveram pela primeira vez um protocolo para o diagnóstico e gestão da tosse crónica com base no mecanismo anatómico do reflexo da tosse, que era clinicamente eficaz e incluía história, exame físico, radiografias torácicas e sinusais, e função pulmonar. Desde o estabelecimento do protocolo de diagnóstico Irwin, este tem desempenhado um papel importante no diagnóstico das causas da tosse crónica e levou à identificação das causas comuns da tosse crónica.
A ênfase na gestão da tosse levou ao desenvolvimento de directrizes para a gestão da tosse nos EUA, Japão e Europa em 1998, 2001 e 2004. O American College of Chest Physicians (ACHP) publicou directrizes para a gestão da tosse nas edições de 1998 e 2006. Em comparação com outras directrizes nacionais sobre tosse, as directrizes sobre tosse ACCP, com ênfase na medicina baseada em provas, são muito informativas e extensas, descrevendo em grande detalhe os mecanismos de defesa, causas e patogénese da tosse, diagnóstico, gestão e complicações da tosse, e são ideais para utilização por médicos respiratórios e investigadores. Modificações.
1. o foco é principalmente o diagnóstico e tratamento da tosse em crianças e adultos, com pouca discussão sobre os mecanismos de defesa da tosse.
2. as diferentes secções sobre tosse são descritas e descritas com mais rigor em termos da abordagem baseada em provas.
3. todos os capítulos foram alargados e actualizados conforme apropriado. Foi acrescentado novo conteúdo, incluindo: bronquite eosinofílica não-asmática (NAEP), bronquite aguda, doença das vias respiratórias, e tosse aspirativa secundária a doença faríngea. Factores ocupacionais e ambientais associados à tosse, tuberculose e outras infecções, tosse em pacientes de diálise, causas raras de tosse, tosse inexplicável, que é referida como tosse idiopática, programas de gestão rápida da tosse, avaliação da gravidade da tosse e eficácia em estudos clínicos. e orientações para a continuação da investigação.
O Comité recomenda esta abordagem porque é conhecida a probabilidade relativa da maioria das causas de tosse crónica (tanto únicas como combinadas) e é conhecida a sensibilidade e especificidade da maioria dos testes. Há também uma melhor compreensão do tratamento adequado para que causa e quando é eficaz. Estudos prospectivos e análises teóricas estratégicas sugerem que o tratamento empírico direccionado para as causas comuns da tosse crónica é a chave para um diagnóstico e gestão bem sucedidos.
Como frequentemente a tosse não é causada por uma única causa. Por conseguinte, é essencial uma avaliação holística contínua. O alívio significativo da tosse é muitas vezes um sinal necessário de tratamento bem sucedido. Este protocolo, recomendado pelo Comité, é também aplicável à tosse aguda ou subaguda.
5. para reduzir a confusão no diagnóstico da tosse, foram acrescentados e modificados alguns termos comuns, por exemplo, síndrome da tosse respiratória superior (UACS) em vez de síndrome do gotejamento pós-nasal (PNDS).
A síndrome do gotejamento pós-nasal (PNDS) é causada por lesões do nariz, nasofaringe e seios nasais, cujas secreções fluem de volta para a parede posterior da faringe, epiglote e mesmo a traqueia, resultando numa tosse. Pode ser uma das principais causas tanto de tosse aguda devido ao frio comum como de tosse crónica. O PNDS secundário a várias infecções sinusais é considerado como a causa mais comum de tosse crónica, mas de acordo com a literatura e na prática clínica real, o diagnóstico de síndrome pós-gotas é baixo e varia muito entre hospitais, analisando as razões para tal.
1) Embora as lesões pós-gotas envolvam os sítios anatómicos do nariz, seios nasais e garganta e pertençam ao departamento de ORL, os pacientes com tosse consultam sobretudo especialistas em medicina interna e respiratória que não têm experiência e consciência suficientes para diagnosticar e tratar este tipo de tosse;
2) Clinicamente, a síndrome pós-gotasalina depende muito da descrição do doente de uma sensação de algo a pingar na garganta, de um som nasal pronunciado, e de movimentos frequentes de limpeza da garganta. Sinais sugestivos de PND são a presença de descarga mucopurulenta ou mucopurulenta da nasofaringe ou orofaringe, por vezes com alterações localizadas de calcário na mucosa. No entanto, ao contrário da asma variante da tosse, que pode ser diagnosticada por ventilação pulmonar ou testes de provocação, ainda não existe uma forma específica de confirmar o diagnóstico de PND, de quantificar o gotejamento pós-nasal, ou de provar directamente se é a causa da tosse. O diagnóstico da tosse relacionada com PNDS baseia-se actualmente numa combinação de características clínicas, incluindo sintomas, exame físico, imagiologia e resposta a tratamentos específicos.
É necessário melhorar e aliviar os sintomas da tosse após tratamento específico para confirmar o diagnóstico de tosse associada a PNDS. Aproximadamente 20% dos pacientes com tosse associada a PNDS desconhecem a presença de PNDS e a sua associação com tosse, e aproximadamente 50% dos pacientes com PNDS não têm sintomas de gotejamento pós-nasal, tornando os PNDS menos facilmente diagnosticados como causa de tosse crónica e difíceis de diferenciar da faringite;
3) Em diferentes pacientes com tosse, os sintomas associados à rinite superam frequentemente os da gota pós-secretária, que pode causar tosse não só através da gota pós-secretária mas também através de reflexos vagais e efeitos físicos da inflamação das vias aéreas. A questão-chave é se o mecanismo desta tosse é um efeito directo do PND ou se o PND causa inflamação e hiper-reactividade nas vias respiratórias superiores e estimula os receptores da tosse, entre outros factores. O Comité de Directrizes para a Tosse ACCP desenvolveu, portanto, o conceito de síndrome da tosse respiratória superior (UACS).
O termo síndrome da tosse respiratória superior é mais apropriado do que PNDS nos casos em que a tosse é combinada com as condições acima mencionadas. Portanto, a UACS substituirá doravante o PNDS.
O Comité de Directrizes para a Tosse ACCP recomenda que, para os pacientes com tosse associada a anomalias das vias aéreas superiores, o Comité considera a síndrome das vias aéreas superiores (UACS) mais precisa e uma alternativa à síndrome do gotejamento pós-nasal (PNDS). (Grau de evidência, Recomendação de peritos; Utilidade, Verdade; Recomendação, E/A)
Estudos clínicos domésticos sobre tosse e orientações relacionadas para o diagnóstico e gestão
Estudos clínicos sobre o diagnóstico e a gestão da etiologia da tosse também foram realizados na China nos últimos anos, tendo sido obtidos resultados preliminares. A fim de padronizar ainda mais o diagnóstico e tratamento da tosse aguda e crónica na China e reforçar a investigação clínica e básica sobre a tosse, o Grupo da Asma do Ramo de Doenças Respiratórias da Associação Médica Chinesa organizou peritos relevantes e desenvolveu conjuntamente as Directrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Tosse (projecto), tendo em conta os resultados dos estudos clínicos nacionais e estrangeiros sobre a tosse.
Causas comuns da tosse crónica
Asma variante da tosse (CVA), síndrome pós-gotasalina (PNDs), bronquite eosinofílica (EB), e tosse de refluxo gastro-esofágico (GERC). Estas causas são responsáveis por 70% a 95% da tosse crónica em clínicas de medicina respiratória ambulatórias.
Outras causas de tosse crónica
Outras causas são menos comuns mas estão amplamente envolvidas, tais como bronquite crónica, bronquiectasia, tuberculose endobrônquica, tosse alérgica (CA), e tosse psicogénica.
História e exame físico
Uma história detalhada e um exame físico podem limitar o diagnóstico de tosse crónica e levar a um diagnóstico preliminar para tratamento ou à selecção de testes relevantes com base nas pistas fornecidas pela história de apresentação. A natureza, som, ritmo e duração da tosse, factores desencadeantes ou agravantes, influências posturais e sintomas concomitantes são todos importantes para o diagnóstico, assim como a compreensão da quantidade, cor, cheiro e natureza da expectoração. Em casos de alto volume de expectoração e expectoração purulenta, as doenças respiratórias infecciosas devem ser consideradas em primeiro lugar.
O diagnóstico de asma brônquica é sugerido pela presença de uma garupa expiratória ao exame. Se uma garupa inspiratória for ouvida, o diagnóstico de cancro do pulmão central ou de tuberculose endobrônquica deve ser considerado.
Testes auxiliares relacionados
1. citologia induzida da saliva: um aumento de eosinófilos na citologia é o principal indicador para o diagnóstico da bronquite eosinófila. A indução de espuma é realizada utilizando a inalação nebulizada ultra-sónica de soro fisiológico hipertónico.
2. radiografias de tórax com raios X podem determinar a localização, extensão e morfologia das lesões pulmonares e mesmo a sua natureza, produzindo um diagnóstico preliminar para orientar o tratamento empírico e exames laboratoriais relevantes. As radiografias de tórax com raios X podem ser usadas como exame de rotina para a tosse crónica, e se forem encontradas lesões orgânicas, os testes relevantes são seleccionados de acordo com as características da lesão.
3. exame CT do tórax: ajuda a detectar lesões pulmonares anteriores e posteriores do mediastino, pequenos nódulos intrapulmonares, gânglios linfáticos mediastinais aumentados e massas mais pequenas dentro dos campos pulmonares marginais. A TC de alta resolução é útil no diagnóstico precoce de doenças pulmonares intersticiais e bronquiectasias atípicas.
4. função de ventilação e testes de broncodilatação: pode ajudar a diagnosticar e identificar doenças obstrutivas das vias aéreas, tais como asma, bronquite crónica e grandes tumores das vias aéreas. A função pulmonar normal de rotina e um teste de excitação positiva podem ajudar a diagnosticar o AVC.
5. broncoscopia fibreóptica: pode diagnosticar eficazmente lesões na luz traqueal, tais como carcinoma broncopulmonar, corpos estranhos e tuberculose endotelial.
6. 24 h monitorização do pH do esófago: para determinar a presença de refluxo gastro-esofágico, que é actualmente o método mais eficaz para o diagnóstico do GERC. Monitorização dinâmica das alterações do pH do esófago para obter um pH de esófago de 24 h.