O condiloma acuminato é uma doença sexualmente transmissível causada por infecção por papilomavírus humano (HPV), principalmente lesões com verrugas. É altamente contagioso, facilmente recorrente e requer tratamentos repetidos durante um longo período de tempo, afectando seriamente a vida diária do paciente.
I. Diagnóstico
(a) Diagnóstico baseado em
1, epidemiologia: múltiplos parceiros sexuais, sexo não seguro, ou um historial de infecção do parceiro sexual; ou um historial de contacto indirecto próximo com doentes com condiloma acuminado, ou uma mãe recém-nascida com infecção por HPV.
2. manifestações clínicas: (1) Período de incubação: 3 semanas a 8 meses, média de 3 meses.
(2) Sintomas e sinais: Nos homens, as lesões encontram-se no prepúcio, glande, sulco coronal, ligamento, pénis, uretra, períneo e escroto; nas mulheres, encontram-se nos lábios maior e minora, uretra, abertura vaginal, períneo, períneo, parede vaginal e colo do útero; no sexo anal passivo, podem ocorrer no períneo, canal anal e recto; no sexo oral, podem aparecer na boca. As lesões aparecem inicialmente como pequenas pápulas localizadas, do tamanho de uma cabeça de alfinete a uma ervilha verde, que gradualmente aumentam de tamanho ou de número, espalhando-se e desenvolvendo-se em papilas, calos, couve-flor em forma de flor ou massas. As lesões podem ser solitárias ou múltiplas. A cor pode variar do rosa ao vermelho profundo (lesões não queratóticas), cinzento (lesões ceratóticas graves) e mesmo castanho-preto (lesões hiperpigmentadas). Um pequeno número de pacientes desenvolve grandes verrugas devido a imunocomprometimento ou gravidez, que podem envolver toda a vulva, área perianal e sulco das nádegas, conhecidas como verrugas gigantes.
Os pacientes são geralmente assintomáticos, mas alguns podem sentir comichão, sensação de corpo estranho, pressão, ou dor ardente. As pacientes do sexo feminino podem ter um aumento do corrimento vaginal.
Infecções subclínicas e latentes: As infecções subclínicas têm uma aparência superficial normal da mucosa da pele e podem aparecer como áreas bem definidas de branqueamento se for aplicada uma solução de ácido acético a 5% (teste do acetato branco). A infecção latente é definida como a presença de HPV em tecidos ou células com aspecto normal da mucosa da pele, lesões que não são obviamente hiperplásicas e queratinizadas, e um teste negativo de acetato branco.
3. testes laboratoriais: principalmente exame histopatológico e teste de ácido nucleico.1. exame patológico: hiperplasia papilomatosa ou verrucosa, hiperqueratose, hiperqueratose lamelar, hipertrofia da camada espinhosa da epiderme, hiperplasia das células basais, dilatação dos vasos sanguíneos na derme superficial, e infiltração de células inflamatórias, principalmente linfócitos. Nas camadas superficiais da epiderme (camada granular e camada espinhosa superior), observam-se células focais, lamelares e células vacuoladas dispersas; por vezes, pode observar-se material granular densamente corado de tamanhos variáveis, ou seja, corpos de inclusão viral, em células formadoras de queratina; 2. Teste de amplificação de ácido nucleico: amplificação de genes específicos de HPV (genes das regiões L1, E6, E7). Estão disponíveis vários métodos de teste de ácido nucleico, incluindo PCR fluorescente em tempo real e testes de hibridação de sonda de ácido nucleico. Deve ser realizado num laboratório acreditado pela instituição relevante.
(ii) Critérios de diagnóstico.
1. casos de diagnóstico clínico: deve ser consistente com a apresentação clínica com ou sem história epidemiológica.
2. casos confirmados: devem satisfazer tanto os requisitos para o diagnóstico clínico do caso como qualquer um dos testes laboratoriais.
3. Tratamento
（The O princípio geral é remover as verrugas o mais depressa possível, eliminar o mais possível as infecções subclínicas e latentes em torno das verrugas, e reduzir a recorrência.
（The As opções de tratamento recomendadas para as verrugas genitais externas são as seguintes.
1, fora do tratamento hospitalar: o programa recomendado para 0,5% de tintura de toxina fantasma (ou 0,15% de creme de toxina fantasma): tópico diário 2 vezes, para 3 d, depois parar 4d ~ 7d para um curso de tratamento. O tratamento pode ser repetido, se necessário, para não mais de 3 cursos de tratamento. Ou 5% de creme Imiquimod, aplicar nas verrugas, uma vez em cada duas noites, 3 vezes por semana, após 10h de medicação, lavar a área com água e sabão, até 16 semanas.
2, tratamento intra-hospitalar: 1, a solução recomendada: laser CO2 ou tratamento eléctrico de alta frequência, congelamento de azoto líquido, microondas, terapia fotodinâmica; 2, soluções alternativas: 30% a 50% de solução de ácido tricloroacético, uma única utilização externa. Se necessário, repetir a cada 1 a 2 semanas até 6 vezes; ou excisão cirúrgica; ou injecção intradérmica de interferão.
O congelamento de azoto líquido com uma cabeça de congelação está contra-indicado no tratamento de verrugas na cavidade para evitar fístulas vaginais-retais, etc. 30%-50% de TCA é adequado para pequenas lesões ou lesões papulares e não deve ser utilizado para verrugas hiperqueratósicas ou grandes, verrugas múltiplas ou grandes áreas. Deve-se ter o cuidado de proteger a pele e as membranas mucosas normais circundantes durante o tratamento. As reacções adversas são irritação local, vermelhidão, inchaço, erosão e ulceração.
(iii) Opções de tratamento: para verrugas de tamanho inferior a moderado (verrugas simples <0,5cm de diâmetro, massas <1cm de diâmetro, número de verrugas <15) sobre os genitais externos de ambos os sexos: algumas directrizes anteriores advogam o tratamento de drogas tópicas. Por um lado, verrugas de 1 cm já são grandes e verrugas de 15 ou menos já são numerosas, e a medicação tópica não é tão oportuna como a fisioterapia; por outro lado, a remoção precoce das verrugas e a redução da superfície traumática é um princípio no tratamento do condiloma acuminado, e isto é particularmente importante para reduzir a recorrência.
A primeira coisa a fazer é determinar o tipo de HPV, o nível de CIN, o exame citológico e a biópsia da lesão para o cancro antes de iniciar o tratamento. Deve ser consultado um ginecologista para as verrugas cervicais ectópicas. Se lhe forem diagnosticadas verrugas cervicais de baixo risco, pode usar laser CO2, microondas e outros tratamentos, ou pode usar 30% a 50% de solução de ácido tricloroacético.
2, verrugas vaginais: crioterapia com nitrogénio líquido (a sonda fria não é recomendada devido ao risco de perfuração vaginal e formação de fístulas), ou faca eléctrica de alta frequência, laser CO2, microondas e outras opções de tratamento.
3, verrugas uretrais: tratamento de congelação por nitrogénio líquido ou 10% a 25% da tintura da benjoína da resina fantasma. As verrugas são revestidas e deixadas a secar antes de entrarem em contacto com a mucosa normal. Se necessário, repetir uma vez por semana. Embora haja informação limitada sobre a avaliação do uso de onicomicina e imiquimod para o tratamento de verrugas uretrais distais, alguns especialistas defendem este tratamento em alguns pacientes. A eficácia única da terapia fotodinâmica no tratamento das verrugas uretrais foi confirmada por uma série de ensaios na China.
4, verrugas perianais: crioterapia com nitrogénio líquido, ou 30% a 50% de ácido tricloroacético: apenas uma pequena quantidade de líquido nas verrugas, para secar quando a superfície é visível para formar uma camada de creme branco, depois utilizar pó de talco ou bicarbonato de sódio ou sabão líquido para neutralizar o ácido não reagido. Se necessário, repetir o procedimento uma vez em 1 a 2 semanas, até 6 vezes. Tratamento cirúrgico: Alguns doentes com verrugas perianais que também têm verrugas rectais devem ter um exame rectal e/ou anoscopia. A gestão das verrugas rectas deve ser submetida a um especialista anorrectal. Terapia fotodinâmica: verrugas individuais < 0,5 cm de diâmetro, verrugas em aglomerados < 1 cm de diâmetro podem ser tratadas directamente com terapia fotodinâmica, além disso, recomenda-se que outras terapias físicas sejam utilizadas em combinação com terapia fotodinâmica.
5, verrugas anais: a necessidade de doenças sexualmente transmissíveis e de médicos especialistas em anal juntos. As verrugas anais são por vezes acompanhadas por verrugas da mucosa rectal, os doentes com verrugas anais devem verificar rotineiramente a mucosa rectal, pode ser usado o diagnóstico do dedo anal, o anoscópio convencional, o anoscópio de alta resolução.
6, enorme condiloma acuminado: mais do que a utilização de um programa de tratamento conjunto. Antes do tratamento, é necessária uma biópsia patológica para determinar se o tecido é canceroso. O primeiro tratamento é remover as verrugas, pode-se escolher a cirurgia ou a faca eléctrica de alta frequência para remover as verrugas, depois com terapia fotodinâmica ou tratamento de drogas tópicas.
7, infecção subclínica: para uma infecção subclínica assintomática ainda não é um tratamento eficaz, e geralmente não é recomendado, porque não existe uma forma eficaz de remover o HPV das células infectadas, e um tratamento excessivo, mas causa potenciais consequências adversas. A gestão baseia-se num acompanhamento atento e na prevenção da transmissão a terceiros. O tratamento (por exemplo, laser, crioterapia) pode ser indicado caso a caso para áreas de suspeita de infecção que sejam positivas no teste do acetato branco. Alguns estudos sugerem que a terapia fotodinâmica pode ser eficaz para infecções subclínicas.
Tanto a medicação como a fisioterapia podem ser precedidas por um teste de acetato branco para tentar eliminar a infecção subclínica, a fim de reduzir a recorrência.
III. gestão de casos especiais
(a) Gravidez: toxinas fantasma e imiquimod são contra-indicadas durante a gravidez. Como as verrugas crescem rapidamente durante a gravidez, as mulheres grávidas com verrugas devem ser tratadas no início da gravidez com métodos físicos como o congelamento de nitrogénio líquido ou a cirurgia. As mulheres grávidas com verrugas precisam de ser informadas de que o HPV 6 e 11 pode causar papilomatose respiratória em bebés e crianças, que os recém-nascidos de mulheres com verrugas estão em risco de desenvolver a doença, e que não há uma boa razão para aconselhar as mulheres grávidas com verrugas a interromperem a gravidez se não houver outra razão para o fazer, e que o aborto aumenta o risco de doença inflamatória pélvica e infecção por HPV. Em mulheres grávidas com verrugas, a cesariana pode ser considerada após o feto e a placenta terem amadurecido completamente e antes das membranas amnióticas se terem rompido. Os neonatos pós-parto devem evitar o contacto com indivíduos infectados com HPV; se necessário, são necessárias consultas de obstetrícia e ginecologia articular e de DST. O ácido tricloroacético tópico também pode ser utilizado para tratamento.
(ii) Pacientes com co-infecção com VIH: Os pacientes cuja função imunitária é suprimida devido à infecção pelo VIH ou outras razões são menos eficazes do que aqueles com imunidade normal e são mais susceptíveis de recair após o tratamento. Estes doentes são mais propensos a desenvolver carcinoma escamoso por cima do condiloma acuminato, e por isso requerem frequentemente uma biopsia para confirmar o diagnóstico.
(iii) Casos recorrentes: Um pequeno número de doentes tem lesões recorrentes de condiloma acuminado e não existe tratamento definitivo para estes doentes. Ao utilizar o tratamento com laser, deve ter-se o cuidado de detectar infecções subclínicas precocemente e de tratar mais de 2 mm da lesão até uma profundidade da derme superficial. Remover possíveis etiologias, tais como outras infecções coexistentes. O tratamento tópico com terapia fotodinâmica ou imiquimod após a remoção extensa e completa das verrugas pode reduzir a taxa de recidiva.
IV. Acompanhamento
Durante os primeiros 3 meses após o tratamento de verrugas, os pacientes devem ser aconselhados a fazer um acompanhamento pelo menos uma vez de 2 em 2 semanas. Quaisquer circunstâncias especiais (por exemplo, novas lesões ou hemorragias na superfície da ferida) devem ser vistas em qualquer altura para permitir uma gestão clínica apropriada. O paciente deve também ser aconselhado a prestar atenção ao local das lesões e a monitorizar cuidadosamente a sua recorrência, o que ocorre sobretudo nos primeiros 3 meses. após 3 meses, o intervalo de seguimento pode ser prolongado até 6 meses após o último tratamento, dependendo da situação específica do paciente.
V. Prevenção
A utilização de preservativos pode reduzir o risco de infecção por HPV no tracto genital e o risco de doenças relacionadas com HPV (isto é, condiloma acuminado ou cancro do colo do útero). No entanto, as infecções por HPV podem ocorrer em áreas não cobertas ou protegidas por preservativos, tais como o escroto, lábios ou área perianal.