O principal problema no tratamento cirúrgico da vesícula biliar polipoide (PLG) é compreender as indicações para a cirurgia e a abordagem cirúrgica.
1. objectivos do tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico da PLG é, em primeiro lugar, para eliminar lesões PLG sintomáticas, colecistite crónica e pedras na vesícula biliar; e, em segundo lugar, para detectar cancro da vesícula biliar numa fase precoce ou para prevenir alterações cancerosas. As PLG que são actualmente consideradas como tendo tendência a tornar-se cancerosas são as seguintes.
① Adenoma da vesícula biliar: a sua malignidade foi confirmada por muitos estudos no país e no estrangeiro, e a taxa de cancro é tão elevada como 2O a 3O%.
(2) Adenomose: caracterizada pela formação do seio de AR e pela proliferação do músculo liso fibroso circundante, o seio de AR é frequentemente preenchido com sedimentos e pequenas pedras, e há muitos relatos de cancro da vesícula biliar e de cancro da vesícula biliar que ocorrem no seio de AR, pelo que a adenomose da vesícula biliar é também uma lesão pré-cancerígena.
Hiperplasia adenomatosa: uma lesão proliferativa caracterizada pela proliferação activa de células epiteliais e mesenquimais formando uma estrutura semelhante a uma cavidade glandular, cujo epitélio pode sofrer hiperplasia atípica com potencial maligno.
④ Factores de risco tumoral: solitário, diâmetro >10mm, ponta larga ou grossa, crescimento recente da lesão, idade >5O anos, combinados com pedras devem ser classificados como doentes com alto risco de tumor.
2. problemas e contramedidas
Existem diferentes pontos de vista no país e no estrangeiro sobre as indicações, o tempo e os métodos de cirurgia para esta doença. Há radicais que defendem a remoção precoce da vesícula biliar, o que leva a um aumento de 2 ou mesmo 1O vezes na incidência de cancro da hemicolectomia direita pós-operatória devido à remoção da vesícula biliar que funciona normalmente; há também conservadores que atrasam o melhor momento para a cirurgia, causando malignidade nos casos benignos.
Na realidade, os princípios da cirurgia devem basear-se nos dois pontos seguintes.
(i) alívio dos sintomas clínicos em lesões benignas;
(2) detecção precoce de lesões malignas ou prevenção de tendências malignas. O tratamento de pacientes com PLG deve ser individualizado, principalmente em termos de
① O tamanho do pólipo de 5 mm é maioritariamente benigno, >10 mm é mais susceptível de ser maligno. Aqueles com um diâmetro de 1O-13mm tendem a ser adenomas. Para >13mm, o cancro da vesícula biliar é considerado uma possibilidade, especialmente nas pessoas com >50 anos de idade.
② Forma: a forma papilar é na sua maioria benigna, a forma irregular é na sua maioria maligna. Se a ponta for alongada e óbvia, é mais provável que seja benigna; se for espessa e de base ampla, é mais provável que seja maligna.
⑧Number: multi-partido é frequentemente pólipos de colesterol, monopartido é frequentemente adenoma ou carcinoma.
④Location: Os pólipos malignos no corpo tendem a infiltrar-se no fígado e devem ser tratados com uma atitude agressiva.
⑤ Sintomas: Considere a cirurgia se tiver sintomas.
3.Surgical indicações
Os radicais sublinham que todas as PLG têm um potencial maligno e devem ser removidas uma vez encontradas, embora isso possa levar a um aumento da incidência de cancro hemi-cólon direito. Alguns estudiosos acreditam que os pólipos com diâmetro >10mm, solteiros e com idade >6O anos devem ser altamente suspeitos de cancro da vesícula biliar e devem ser operados prontamente. Outros sugerem que uma única lesão com >6O anos de idade, com cálculos biliares coexistentes e >10mm de diâmetro deve ser colecistectomizada, mesmo que assintomática. Outros acreditam que todos os pólipos de diâmetro >10 mm devem ser operados. Foi também sugerido que qualquer PLG sem ponta deve ser removida imediatamente, mesmo que tenha <10mm de diâmetro, enquanto que uma PLG com ponta pode ser operada se tiver >10mm de diâmetro.
As indicações para cirurgia são.
① pólipo >10mm de diâmetro, simples ou múltiplo;
② Idade > 5O anos;
③ Combinado com pedras na vesícula biliar;
④ Se houver dúvidas durante o acompanhamento ou se o paciente estiver demasiado apreensivo para se submeter a cirurgia;
⑤ Os polipos de diâmetro >15 mm devem ser considerados como indicações absolutas para cirurgia;
Se o pólipo tiver <10 mm de diâmetro, deve ser realizada uma revisão ultra-sonográfica regular em 3-6 meses. Se o diâmetro aumentar e os sintomas clínicos aparecerem ou piorarem, a cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível.
(vii) Colecistite aguda e crónica combinada ou história de hemorragia biliar, pancreatite, icterícia.
Além disso, deve ser dada atenção aos que se encontram em observação de acompanhamento.
① Diâmetro da PLG <5mm, múltiplo, com ponta, nenhuma pedra pode ser suspensa sem cirurgia, revisão ultra-sonográfica regular;
② Para pacientes com um diâmetro de 5-10 mm, sem pedras e sem características malignas, é indicado um ultra-som de seguimento; se for detectado um aumento no tamanho, deve ser realizada uma cirurgia activa;
Para pacientes com PLG, a exploração intracavitária da vesícula biliar é viável. Para pacientes com boa função da vesícula biliar, os pólipos benignos podem ser completamente excisados, os cálculos podem ser completamente removidos, não há inflamação óbvia da vesícula biliar, e se a patologia intra-operatória confirmar que a PLG é não-neoplásica, a vesícula biliar pode ser preservada.
4. abordagem cirúrgica
Para a PLG benigna, é realizada uma colecistectomia convencional, preservando a camada de membrana plasmática do leito da vesícula biliar. Para as PLG que não podem ser totalmente caracterizadas pré-operatoriamente, é necessário um exame patológico rápido congelado durante a cirurgia. Se o diagnóstico for cancro da vesícula biliar ou não puder ser excluído, são referidos os seguintes princípios.
① Cancro da vesícula biliar em fase inicial, confinado à membrana plasmática. ① Para o cancro da vesícula biliar em fase inicial confinado à membrana plasmática, a colecistectomia de espessura total pode ser realizada sem dissecção de gânglios linfáticos locais.
② Para carcinoma com um diâmetro de ~18 mm, deve ser realizada a ressecção laparoscópica total da vesícula biliar de espessura total. Se o cancro se infiltrou na membrana subplasmática, então deve ser realizada uma ressecção parcial do tecido hepático no leito da vesícula biliar e dissecção dos gânglios linfáticos locais, e a extensão da dissecção dos gânglios linfáticos pode ser referida à colecistectomia radical. Em casos de suspeita de cancro, é preferível a cirurgia aberta directa.
Se o diâmetro for >18 mm e houver a possibilidade de invasão da camada da membrana plasmática, a cirurgia laparoscópica não é aconselhável e deve ser realizada uma colecistectomia aberta directa.
O prognóstico para o cancro da vesícula biliar é extremamente pobre, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de <5%. Para prevenir o cancro, muitos acreditam que a cirurgia precoce deve ser realizada para a PLG, e existe agora uma tendência na China para expandir a indicação. Contudo, a remoção parcial da vesícula biliar pode causar perturbações fisiológicas no canal biliar e no tracto intestinal, levando ao aumento da incidência de pedras no canal biliar e cancro colorrectal. A incidência de gastrite por refluxo biliar e síndrome pós-cholecistectomia tem sido relatada como sendo superior a 10%.
Tendo isto em conta, foi proposto um método de tratamento para remover pólipos preservando simultaneamente um saco normal funcional para a PLG benigna, chamado polipectomia com preservação da vesícula biliar. Estes incluem a colecistectomia trans-laparoscópica com sutura de PLG colledoscópica percutânea assistida por B, ressecção de PLG colledoscópica percutânea por microondas e remoção percutânea de PLG. Contudo, antes de decidir sobre tais procedimentos, deve ficar claro que a vesícula biliar está a funcionar correctamente, tal como o esvaziamento, e isto ainda não é amplamente aceite.