As instalações de cuidados primários e hospitais têm um grande número de pacientes que chegam para consulta e que não têm quaisquer alterações fisiopatológicas a serem encontradas neles. Pode dizer-se que na maioria destes casos não há patologia presente. O fenómeno de procurar tratamento físico na ausência de uma patologia física é frequentemente referido como “somatização”. Este termo é estritamente definido como a presença de problemas emocionais na ausência de alterações fisiopatológicas na presença de sintomas somáticos. Contudo, os sintomas somáticos sem alterações fisiopatológicas não são necessariamente indicativos de problemas emocionais. Assim, o aspecto da somatização será aqui utilizado num sentido mais amplo. A estrutura do sistema de cuidados de saúde reflecte uma perspectiva dualista. Ou seja, estabelece uma divisão rigorosa entre cuidados de saúde físicos e psicológicos. A Somatização desafia esta visão dualista. Os sintomas somáticos dos pacientes levam-nos ao sistema de cuidados de saúde física. Contudo, isto é normalmente apenas o acto de estar doente que satisfaz algumas das necessidades do paciente; é mais provável que se trate de um problema psicológico que é psicologicamente delimitado desde a sua identificação até à recepção de tratamento psicológico. Assim, pensa-se que muitos pacientes desta categoria não recebem bons serviços de tratamento. De um modo geral, as necessidades psicológicas dos pacientes somatizados não são significativamente diferentes das dos outros pacientes mencionados neste livro. Todos eles têm uma série de sintomas de que precisam de fazer sentido e têm medo. Tal como os pacientes com doenças crónicas causadas por condições físicas graves, muitos pacientes somatizados são incapacitados, deficientes e dependentes (Stanley et al., 1999), e os pacientes somatizados só se distinguem dos outros pacientes pela sua falta de patologia biomédica. Isto simplifica largamente o sector da gestão psicológica. Existem agora de facto métodos e procedimentos melhor compreendidos para ajudar os pacientes somaturizados. Neste capítulo, a gestão do paciente somaturizado será considerada em detalhe por duas razões. Em primeiro lugar, veremos que estas são questões clínicas importantes ao longo do tratamento médico da saúde somática; em segundo lugar, a ausência de alterações fisiopatológicas facilita a gestão psicológica e alguns dos tratamentos psicológicos importantes utilizados com pacientes deste grupo de pacientes podem ser descritos mais claramente. Na prática clínica, os problemas de somatização são muitas vezes confundidos por rótulos ou diagnósticos “funcionais”. Exemplos incluem a síndrome do intestino alérgico, fibromialgia ou fadiga crónica. Os doentes com dor crónica também se enquadram nesta categoria, ou seja, a sua dor, seja de uma lesão aguda anterior ou sem qualquer causa aparente, não pode ser explicada pela patologia existente. Existe uma impressão geral entre pacientes e médicos de que estes “rótulos de doença” “explicam” a condição da mesma forma que um diagnóstico médico convencional. Infelizmente, os diagnósticos funcionais explicados desta forma são rotundos, porque são classificações puramente descritivas. Por exemplo, dizer que alguém tem dores de estômago porque tem síndrome do intestino alérgico é o mesmo que dizer que tem dores de estômago porque tem dores de estômago numa base regular! Como comentou um doente com síndrome do intestino alérgico: “Chamam-lhe SII quando não sabem o que é (Peters et al., 1998)”. De facto, muitos pacientes somatizados sofrem de múltiplos sintomas ao mesmo tempo, ou durante um período de tempo (Stanley et al., 1999), pelo que estes rótulos de diagnóstico não são muito úteis na distinção de grupos particulares de pacientes. Contudo, os pacientes valorizam frequentemente os diagnósticos médicos como uma forma de justificar a existência dos seus problemas (Henningsen e Priebe, 1999). Evidentemente, tanto os médicos como os pacientes estão conscientes das provas psicológicas decorrentes da associação com perturbações funcionais. O que é errado é assumir que esta evidência psicológica implica que existem mudanças patológicas que causam estas perturbações. Por exemplo, há algumas provas de que a “dor de tensão” está associada à contracção dos músculos da cabeça. Contudo, esta parece então ser a causa da dor de cabeça (Hopkins, 1992). A proporção destes problemas é elevada nas enfermarias médicas e cirúrgicas (Fink, 1992). Por exemplo, o diagnóstico funcional de dor abdominal inexplicada (Barker e Mayou, 1992) é mais comum entre muitos pacientes admitidos por dor abdominal aguda do que por apendicite. Mesmo entre aqueles que foram submetidos a apendicectomia – uma minoria tem apendicite normal (Fink, 1992). A proporção de pacientes ambulatórios sem alterações fisiopatológicas é considerável, estimada na ordem dos 30-70% (Bass, 1990). As estimativas são mais difíceis em ambientes de cuidados primários onde não estão disponíveis inquéritos autorizados. Contudo, cerca de um quinto dos pacientes com um início recente de doença física têm sintomas que se enquadram no conceito restrito de somatização; ou seja, é mais provável que a sua condição seja o resultado de uma desordem emocional do que de uma causa física (Bass, 1990). Muitos pacientes com sintomas inexplicáveis têm frequentemente resultados negativos nos testes e têm dificuldade em melhorar. No entanto, alguns continuam a receber tratamento sintomático. Este tratamento é responsável por uma proporção significativa do consumo de cuidados de saúde nas sociedades ocidentais. Há também factores económicos, sociais e médicos que dão aos doentes uma gestão terapêutica ineficaz. Os pacientes que continuam a apresentar sintomas de somatização são, portanto, um problema médico importante neste contexto, e mesmo este grupo de pacientes somatizados constitui uma grande população. No Reino Unido, os médicos generalistas estimam que quase um quinto daqueles com sintomas somáticos significativos dura pelo menos três meses sem doença física (Peveler et al., 1997). Estes tornam-se os “suspeitos habituais” nos cuidados primários (Baez, 1998) e são difíceis para os clínicos de ajudar (Sharpe, 1994). Os casos extremos neste grupo tornaram-se conhecidos como “doentes com insuficiência cardíaca”, devido às suas queixas frequentes e à impotência dos seus médicos (Butler e Evans, 1999). Assim, os pacientes totalizados incluem os pacientes dependentes que são os visitantes mais frequentes das instalações de cuidados de saúde, que são mais deficientes, e que necessitam de cuidados médicos. Nos EUA, os gastos em cuidados médicos para doenças de somatização persistentes nos cuidados primários foram reduzidos devido à formação de médicos de família em directrizes de aconselhamento padronizadas, de modo a que os pacientes já não tenham de consultar outros médicos (Smith et al., 1995). Esta é uma forma de controlar este problema. Contudo, o tratamento bem sucedido das doenças de somatização depende das nossas percepções e da necessidade de aconselhamento por parte do paciente. Isto significa participar com o doente e ajudá-los a concentrarem-se na satisfação das suas necessidades psicológicas, e mais tarde na satisfação de outras necessidades.