A via transjugular intra-hepática de derivação de endopróteses (TIPS) é uma das técnicas de intervenção para o tratamento de varizes esofagogástricas hemorrágicas na hipertensão portal. Após mais de 20 anos de investigação básica e clínica, existe uma compreensão relativamente consistente do valor das DIC para aplicações clínicas. Em comparação com o tratamento cirúrgico (shunts e dissecção), o TIPS tem as vantagens de ser menos invasivo, ter uma maior taxa de sucesso técnico, a capacidade de controlar o diâmetro do tracto de shunt, a capacidade de embolizar varizes ao mesmo tempo e uma menor taxa de complicações. No entanto, existe alguma controvérsia relativamente à utilização das DIC. Em particular, com o uso crescente de técnicas endoscópicas, há uma tendência para uma diminuição do número de procedimentos TIPS na maioria dos hospitais, apesar das vantagens dos TIPS em termos de taxas de sucesso de hemostasia de emergência e resultados a longo prazo em comparação com o tratamento endoscópico. O tratamento endoscópico é realmente melhor do que o TIPS para pacientes com varizes esofagogástricas hemorrágicas na hipertensão portal, e quais são os “gargalos” que limitam a utilização do TIPS? Quais são as indicações clínicas para a utilização das DICs? O tratamento endoscópico da hemorragia varicosa é melhor do que o TIPS? Em termos de princípio de tratamento, o TIPS tem o efeito de manobrar (reduzir a pressão da veia portal) e desligar (embolizar as veias varicosas), o que deveria resultar numa taxa de recorrência mais baixa e num melhor resultado a longo prazo do que a via endoscópica de tratamento das veias varicosas (desligar apenas o fluxo). A prática clínica demonstrou que após o tratamento endoscópico das varizes, embora a pressão portal não diminua ou até aumente, o paciente já não sangra e a função hepática não é afectada. Estudos recentes mostraram que as varizes causadas pela hipertensão portal podem ser divididas em ‘varizes nocivas’ e ‘varizes inofensivas’, estando as primeiras localizadas na camada mucosa do tracto esofagogastrointestinal e mesmo salientes na luz do tracto digestivo sob a forma de bolbos venosos, que são susceptíveis de romper e sangrar após a erosão por sucos digestivos ou danos mecânicos por resíduos alimentares. O tratamento endoscópico elimina as “varizes nocivas” e pode ser seguido de uma compensação das “varizes inofensivas”, para que as varizes na mucosa do tracto gastrointestinal não se repitam. O TIPS é um shunt não selectivo O TIPS pode resultar em atrofia hepática devido à redução da perfusão da veia porta após o shunting, e a encefalopatia hepática após o TIPS não pode ser ignorada. Embora alguns estudiosos acreditem que o ramo esquerdo da veia porta recebe principalmente o retorno venoso esplénico e que o desvio do ramo esquerdo da veia porta pode reduzir a incidência de encefalopatia hepática pós-operatória, esta opinião ainda não é aceite pela maioria dos estudiosos na China e no estrangeiro. Por conseguinte, para a maioria dos pacientes não existe uma diferença substancial entre desviar o ramo esquerdo ou direito da veia porta, e excepto para os poucos que têm uma predominância de retorno venoso esplénico, é geralmente apropriado criar um tracto de derivação baseado na facilidade de punção do ramo da veia porta. Estenose e reestenose A estenose de derivação tardia após TIPS é definida como uma estenose clinicamente significativa encontrada durante o acompanhamento pós-hospitalar A incidência de estenose após derivação com stents metálicos nus relatada na literatura anterior a 2005 variou entre 15% e 70%, com uma variação tão grande relacionada com a duração do acompanhamento, o método de exame de acompanhamento, critérios diagnósticos, etc., mas também com a técnica utilizada, o tipo de stent utilizado, pós-operatório Está também relacionada com a técnica de operação, tipo de stent utilizado, anticoagulação pós-operatória e terapia antiplaquetária. Nos últimos anos, a incidência de obstrução da estenose após o apoio de derivação com stents sobrepostos tem sido relatada como sendo de 5-15%, mas a maioria dos seguimentos são inferiores a 2 anos e a taxa de patência a longo prazo ainda não foi observada. Encefalopatia Hepática A incidência de ELE após as DICAS é menor do que após as derivações cirúrgicas. Inicialmente, quando o TIPS foi aplicado, houve mais casos de função hepática Infantil C e uma maior incidência de HE (18%-45%). Vários estudos de casos de grandes amostras em 2005 (com stents metálicos nus suportando o tracto de derivação) reportaram uma incidência de HE de 8%-20%, na sua maioria leve, com sintomas a desaparecerem com o tratamento médico. Nos últimos anos, a utilização de stents sobrepostos reduziu a incidência de estenoses de shunt mas não a incidência de HE, e em alguns pacientes devem ser tomadas medidas activas para melhorar os sintomas de HE do paciente, bloqueando ou estreitando o shunt. Hipertensão portal hiper-hemodinâmica devido ao baço gigante A hipertensão portal hiper-hemodinâmica devido ao baço gigante é um dos problemas clínicos mais difíceis de tratar, tanto endoscopicamente como por TIPS. Em termos de hemostasia de emergência, tanto o TIPS como o tratamento endoscópico têm uma elevada taxa de sucesso de hemostasia imediata, mas a taxa de hemorragia recorrente é elevada, e o baço gigante e o hiperesplenismo não são frequentemente melhorados. Por conseguinte, o tratamento cirúrgico é actualmente a opção preferida para estes pacientes. As indicações para as DICs são: 1) varizes esofagogástricas rompidas que estão a sangrar e foram tratadas de forma conservadora (medicação, tratamento endoscópico, etc.); 2) varizes esofagogástricas rompidas recorrentes que estão a sangrar e não podem ser controladas após tratamento endoscópico repetido; 3) varizes graves que não são passíveis de tratamento endoscópico, independentemente da história anterior de rotura e sangramento varicos, e 4. aqueles com varizes fúndicas moderadas a severas com elevado risco de ruptura devem ser considerados para DICs profiláticas se as medidas de emergência forem limitadas; 4. aqueles que requerem a gestão de hemorragias varicosas com ruptura enquanto aguardam o transplante do fígado. A TIPS está contra-indicada em doentes com função hepática Child-Pugh grau C, especialmente aqueles com bilirrubina sérica, creatinina e rácios normalizados internacionais acima do limite superior do normal, a menos que seja necessária uma hemostasia de emergência, e deve ser escolhida com cautela em doentes com ascite intratável e doentes com síndrome de Bu-plus.