A estimulação estrogénica a longo prazo é, por si só, a principal causa de hiperplasia endometrial, como a não ovulação causada pela síndrome dos ovários poliquísticos, a transformação extraglandular do estrogénio do tecido adiposo em pessoas obesas, tumores ovarianos combinados com função endócrina, terapia com estrogénio exógeno, etc. Em 1985, Kurman sugeriu que a hiperplasia endometrial deveria ser dividida em hiperplasia endometrial simples, hiperplasia endometrial composta e hiperplasia endometrial atípica, incluindo hiperplasia atípica simples, hiperplasia atípica composta e hiperplasia endometrial atípica. hiperplasia atípica simples, hiperplasia atípica composta e hiperplasia endometrial atípica). Observações de longo prazo confirmaram que a taxa de câncer de hiperplasia atípica endometrial é de 23%, a taxa de câncer de hiperplasia composta endometrial é de 3% a 5%, e a taxa de câncer de hiperplasia endometrial simples torna-se 1% a 2%. 1 . Hiperplasia simples do endométrio: Refere-se à hiperplasia focal ou difusa leve ou moderada das glândulas endometriais, com glândulas mais densas ou desigualmente espaçadas, com cavidades glandulares de diferentes tamanhos, a maioria das quais são pequenas e redondas, e algumas das quais são cisticamente dilatadas. O epitélio glandular é unilamelar ou multilamelar. As células mesenquimais estão aumentadas e densas. 2) Hiperplasia endometrial complexa: As glândulas endometriais são altamente hiperplásicas de forma difusa, a maioria delas é aglomerada e de estrutura complexa, com glândulas vilosas ramificadas, cavidades glandulares sobrepostas a cavidades glandulares ou com pregas papilares nas cavidades glandulares. O epitélio glandular está focalmente ou difusamente complexado. As células mesenquimais estão densamente proliferadas. 3) Hiperplasia atípica do endométrio: hiperplasia anormal das glândulas endometriais, que são papilares ou serrilhadas e anormalmente aglomeradas umas com as outras. As células epiteliais glandulares estão a proliferar ativamente, com camadas aumentadas e disposição desorganizada, perda de polaridade, núcleos grandes e irregulares, coloração profunda e nucléolos grandes. O epitélio glandular cresce num padrão germinativo e ramificado e projecta-se na cavidade glandular para formar subglândulas, que podem estender-se mais e fundir-se para formar um padrão de ponte dentro da cavidade glandular e podem formar localmente uma estrutura semelhante a uma peneira. O interstício está cheio e atrofiado, com apenas uma pequena quantidade de tecido conjuntivo a separar as glândulas. Diagnóstico clínico e tratamento da hiperplasia endometrial atípica 1. Diagnóstico clínico: As doentes têm frequentemente uma história de terapêutica de substituição hormonal ou estrogénica prolongada, ou de tratamento com tamoxifeno após cancro da mama. Algumas doentes podem ter síndroma dos ovários poliquísticos, obesidade, etc. O exame ecográfico indica frequentemente espessamento ou anomalias do endométrio, devendo prestar-se atenção aos ovários bilaterais para deteção precoce de tumores do ovário com função endócrina. As análises hormonais sanguíneas revelam frequentemente níveis aumentados de estrogénios, especialmente em mulheres pós-menopáusicas, e devem alertar para tumores dos ovários com função endócrina. A biópsia endometrial é o método mais fiável de diagnóstico de lesões endometriais. A biópsia endometrial histeroscópica pode detetar lesões microscópicas, tornando o diagnóstico de raspagem mais abrangente e reduzindo os diagnósticos perdidos. 2 . Tratamento: O tratamento das lesões pré-cancerosas endometriais é determinado principalmente pela idade do paciente e requisitos para a fertilidade, o tipo de hiperplasia endometrial e grau de heterotipia celular, e a resposta à terapia endócrina. (1) Terapêutica endócrina: Em doentes com menos de 40 anos de idade, especialmente aquelas com hiperplasia simples e composta com requisitos de fertilidade, a terapêutica com progestina deve ser aplicada com base na exclusão do cancro do endométrio e deve ser acompanhada de perto durante o tratamento. A curetagem diagnóstica deve ser efectuada uma vez de 3 em 3 meses após o início da terapêutica com progestagénios. Isto permite que os progestagénios tenham o seu efeito total no endométrio e também permite a identificação atempada das mulheres que não respondem à terapêutica com progestagénios, de modo a que o plano de tratamento possa ser alterado atempadamente. Em pacientes com menos de 40 anos de idade, Kurman et al. relataram que 25% das pacientes tratadas com progestina tiveram um parto a termo. Para as doentes com atipia endometrial ligeira a moderada, são normalmente utilizados progestagénios como a progesterona, a clormadinona, o acetato de megestrol e o acetato de megestrol. Eritropoietina 10-12mg/d por via oral, ou clormadinona 2-4mg/d por via oral, ou MPA 100-200mg/d ou MA 80mg/d durante 3 meses, raspando o útero após a interrupção do fármaco e determinando a eficácia através da patologia endometrial. Nos últimos anos, as observações clínicas demonstraram que o tratamento com mifepristona é frequentemente eficaz em doentes com hiperplasia endometrial atípica para as quais a terapêutica com progestina é ineficaz. A mifepristona é normalmente utilizada na dose de 12,5-25 mg/d durante 3 meses para observar a eficácia. Devido à administração prolongada de mifepristona, esta pode causar danos na função hepática. Por conseguinte, devem ser registadas as alterações da função hepática durante o tratamento com mifepristona. (2) Tratamento cirúrgico: No caso de doenças recalcitrantes que não respondem à terapêutica com progestagénio ou que recidivam após a interrupção do fármaco, deve estar-se alerta para a possibilidade de alterações cancerígenas e não se deve continuar cegamente a terapêutica com progestagénio, mas sim submeter-se prontamente a tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico inclui a ressecção endometrial e a histerectomia. Para as mulheres com comorbilidades médicas graves e que não toleram a cirurgia, a ressecção endometrial pode ser efectuada por histeroscopia. Deve ter-se o cuidado de assegurar que a ressecção endometrial é completa, especialmente na abertura das trompas de Falópio bilateralmente. Também se deve ter em atenção que a espessura do endométrio deve atingir a camada basal, caso contrário a recorrência não pode ser evitada. As doentes devem ser seguidas de perto após a cirurgia, uma vez que existem relatos de cancro do endométrio após a ressecção endometrial histeroscópica. Em doentes com hiperplasia atípica do endométrio grave, é aconselhável a histerectomia, uma vez que é difícil distingui-la do adenocarcinoma do endométrio altamente diferenciado apenas com base em amostras de biópsia e, por vezes, os dois podem mesmo coexistir. O prognóstico da hiperplasia atípica do endométrio As lesões endometriais pré-cancerosas podem recidivar após tratamento conservador, especialmente em doentes com hiperplasia atípica do endométrio, em que a probabilidade de recorrência é elevada. Foi relatado que o tratamento altamente eficaz com acetato de medroxiprogesterona para a hiperplasia atípica do endométrio tem uma taxa de remissão de 83% e uma taxa de gravidez de 20%-30%, mas 75% das doentes continuam a sofrer recidivas e 10%-15% sofrem de malignidade após a gravidez. Por conseguinte, as doentes com lesões pré-cancerosas do endométrio devem ser acompanhadas de perto durante e após o tratamento conservador, com especial ênfase na monitorização por ultra-sons e na raspagem regular para detetar precocemente a recorrência e as alterações malignas, a fim de evitar atrasar o tratamento.