I. Conceito de carcinoma cervical in situ
O carcinoma cervical in situ é uma progressão da neoplasia intra-epitelial cervical e está incluído na classificação de hiperplasia atípica grave, CIN III, que se refere a quando as células cancerosas ocupam toda ou quase toda a camada intra-epitelial e ainda não penetraram na membrana epitelial do porão para invadir a lâmina propria subjacente. As células heterogéneas do carcinoma cervical in situ são mais pleomórficas do que as da hiperplasia atípica a todos os níveis, com a camada epitelial completamente substituída por células cancerígenas, que variam em tamanho e forma, são desorganizadas, mal estratificadas e desaparecem na direcção polar. Os núcleos são grandes e densamente manchados, a razão nucleoplasma é aumentada, as membranas celulares, as pontes intercelulares e os limites celulares são pouco claros, e as imagens de fissão nuclear estão espalhadas pelas camadas, e podem ser vistas imagens patológicas de fissão nuclear.
O carcinoma in situ do colo uterino pode propagar-se da superfície ao longo da periferia das glândulas endocervicais, circundando as condutas e até substituindo parte ou todo o epitélio colunar, e por vezes as células cancerosas podem também invadir a cavidade glandular e enchê-la, um fenómeno conhecido como carcinoma in situ envolvendo as glândulas.
A embalagem epitelial do colo do útero está dividida em epitélio escamoso e colunar, pelo que o carcinoma cervical in situ compreende na realidade dois tipos: o carcinoma escamoso in situ e o adenocarcinoma in situ do colo do útero. O tipo mais comum é o carcinoma escamoso in situ do colo do útero, enquanto a incidência de adenocarcinoma in situ do colo do útero tem sido relatada na literatura como sendo inferior a 1%.
Etiologia do carcinoma cervical in situ
Existem poucos estudos especificamente sobre a etiologia do carcinoma cervical in situ, a maioria dos quais foram realizados em conjunto com NIC ou carcinoma invasivo do colo do útero.
1, factores populacionais e geográficos relacionados
Semelhante aos factores patogénicos do cancro cervical invasivo, a distribuição geográfica da incidência de carcinoma cervical in situ e CIN tem certas características. A nível mundial, a baixa taxa de incidência é na Europa e a taxa de incidência é mais elevada nos países em desenvolvimento. A menor incidência encontra-se na região de Ardabil, no noroeste do Irão, que pode estar relacionada com o nível de desenvolvimento económico, condições sanitárias e crenças religiosas.
Há uma falta de dados uniformes sobre a incidência da doença na China, e verifica-se actualmente uma maior concentração nas regiões central e ocidental do país, bem como em algumas zonas costeiras. Existe também uma correlação entre ocupação e estatuto socioeconómico, sendo a infecção por HPV mais prevalente nas mulheres com baixos níveis de educação e baixos rendimentos, e o aparecimento do CIN/CIS.
A idade de início dos doentes tem uma distribuição diferente da do carcinoma invasivo cervical. A idade de início do carcinoma cervical in situ é de 30-34 anos, 20 ou mais anos antes do início do carcinoma invasivo cervical, e esta distribuição etária reflecte o facto de os doentes com carcinoma cervical in situ necessitarem de um período de progressão após a exposição aos factores de início antes de poderem evoluir para o carcinoma invasivo cervical.
2. infecção por HPV e outros factores biológicos
Existe um consenso sobre a relação entre a infecção por HPV e o cancro do colo do útero, nomeadamente que a infecção por HPV de alto risco pode levar ao desenvolvimento do cancro do colo do útero e, portanto, a infecção por HPV está intimamente relacionada com o desenvolvimento do cancro do colo do útero in situ. A transmissão horizontal é através do contacto sexual directo e é o principal factor que influencia a propagação do HPV oncogénico. A transmissão vertical refere-se à transmissão de mãe para filho. Verificou-se que pelo menos 30% das mães HPV-positivas transmitem a infecção aos seus bebés através da transmissão vertical, levando a uma infecção persistente nas crianças.
O período de incubação da infecção por HPV é um período instável, com um período médio de incubação de 1-8 meses. Durante os primeiros anos de infecção, a maioria dos sintomas das mulheres regridem e desaparecem. Quando há danos imunológicos graves regulados por células, encoraja-se a replicação do HPV, seguida do aparecimento gradual de grandes quantidades de ADN viral nos núcleos das células superficiais e intermédias, aumentando assim a probabilidade de o indivíduo desenvolver danos novos ou repetitivos. As manifestações clínicas mais comuns de infecção persistente por HPV no tracto reprodutivo são verrugas, níveis elevados de CIN/CIS e cancro do colo do útero, pelo que a maioria dos autores concorda que a infecção persistente com um tipo particular de HPV é fundamental para o desenvolvimento do CIN/CIS.
Além disso, alguns estudiosos descobriram que outros factores biológicos podem também influenciar o desenvolvimento do CIN/CIS. Verificou-se que a infecção por Chlamydia trachomatis aumenta o risco de cancro do colo do útero em 2,5 vezes, e a presença do vírus do herpes simplex-II em mulheres com infecção por HPV de alto risco aumenta o risco de cancro escamoso do colo do útero em 2,19 vezes; sugerindo assim que o vírus do herpes simplex-II é um factor sinérgico no desenvolvimento do cancro do colo do útero devido à infecção por HPV de alto risco. Foi também sugerido que a infecção com micoplasma e tricomonas pode também contribuir para o desenvolvimento do cancro do colo do útero.
3.Behavioural factores
Existem vários factores comportamentais associados ao desenvolvimento do cancro do colo do útero.
(1) Comportamento sexual: Um grande número de estudos epidemiológicos confirmou que factores como o início da vida sexual, múltiplos parceiros sexuais e confusão sexual aumentam o risco de cancro do colo do útero.
(2) Contraceptivos orais: A relação entre os contraceptivos orais e as lesões cervicais já foi controversa. Alguns estudiosos acreditavam que pode ser que os contraceptivos orais reduzam o uso de contraceptivos, aumentando artificialmente a hipótese de transmissão de HPV e, portanto, aumentando de forma correspondente a hipótese de lesões cervicais. Foi ainda investigado que, após excluir a infecção por HPV, os contraceptivos orais ainda aumentam a hipótese de lesões cervicais, e foi sugerido que os contraceptivos orais podem agir de duas maneiras: em primeiro lugar, aumentam artificialmente o nível de estrogénio no corpo da mulher, que pode integrar o ADN HPV no genoma do hospedeiro e contribuir para a transformação maligna das lesões cervicais; e, em segundo lugar, podem aumentar a hipótese de lesões de HPV em utilizadores de contraceptivos orais durante as relações sexuais. O outro aspecto é que o contacto sexual dos órgãos sexuais dos utilizadores de contraceptivos orais pode aumentar a probabilidade de infecção por HPV.
(3) Gestações múltiplas e nascimentos múltiplos: As gravidezes múltiplas e os nascimentos múltiplos afectam as alterações dos níveis hormonais nas mulheres, atrasando a resposta imunitária do corpo à infecção por HPV e afectando ainda mais a persistência da infecção por HPV ou a progressão das lesões cervicais. Outro mecanismo está relacionado com a reparação pós-lesão do corpo. As gravidezes múltiplas e os nascimentos aumentam as hipóteses de danos cervicais, o que aumenta as hipóteses de erros de reparação durante o processo de reparação do corpo, levando a lesões cervicais.
(4) Fumar: fumar como factor sinérgico de infecção por HPV pode aumentar o risco de cancro do colo do útero. A nicotina e outros componentes cancerígenos do tabaco podem ser detectados no muco cervical dos fumadores, o que aumenta directamente a probabilidade de carcinogénese; além disso, alguns estudiosos acreditam que os fumadores têm uma mente aberta e uma maior probabilidade de infecção persistente por HPV.
Características patológicas do carcinoma cervical in situ
As características patológicas básicas do carcinoma escamoso in situ do colo do útero são que as células cancerosas estão confinadas ao epitélio, a membrana do porão está intacta e não há infiltração intersticial.
(i) Arranjo celular perturbado, sem polaridade.
(ii) Núcleos celulares grandes com aumento da razão nucleoplasmática.
(iii) Grande heterogeneidade nuclear com diferentes tonalidades de coloração.
(4) A esquizofrenia nuclear heterogénea é comum e pode ser encontrada nas laminas epiteliais. O carcinoma in situ envolvendo a glândula é muito comum e ainda tem a característica de uma membrana de porão intacta sem infiltração mesenquimal.
Características patológicas do adenocarcinoma in situ do colo uterino.
(i) ocorre frequentemente nas proximidades da zona migratória da parte inferior do canal cervical.
(ii) Pode também ser confinado dentro de um único pólipo de mucosa do canal cervical.
(iii) Pode envolver grupos de estruturas glandulares ou uma única glândula que cresça em brotação no interstício, dando à glândula uma aparência de peneira, e as papilas constituídas por células epiteliais podem penetrar na glândula ou saltar da superfície do canal cervical, mas não são infiltrativas.
(iv) Adenocarcinoma in situ consiste em epitélio colunar pseudostratificado.
Existe agora uma maior compreensão das características patológicas do carcinoma in situ. A maioria dos estudiosos não considera a integridade da membrana basal como um indicador fiável para distinguir o carcinoma invasivo do carcinoma in situ, uma vez que tanto as células de valor acrescentado da membrana basal como as células inflamatórias podem perturbar a membrana basal, que pode desaparecer em torno de pedículos epiteliais benignos, enquanto a membrana basal intacta pode ser vista nas margens do carcinoma invasivo. A característica importante é agora considerada como a reacção intersticial, que é um indicador importante para distinguir entre carcinoma in situ e carcinoma infiltrante. O tecido fibroso intersticial em redor da lesão infiltrante parece frouxo, com quebras de contracção fibrosa e alterações do estroma no interstício. Como resultado das alterações do estroma, existe um grau de basofilia nas secções manchadas de HE, com quantidades variáveis de infiltração celular protoplasmática no interstício, enquanto que no carcinoma in situ, não existem alterações intersticiais, embora exista uma reacção inflamatória celular acentuada em redor da lesão no cacau. Para além das alterações intersticiais, a morfologia e disposição das células tumorais são também de valor de referência.
Diagnóstico do carcinoma in situ do colo do útero
O diagnóstico de carcinoma cervical in situ segue um procedimento em três etapas, ou seja, exame citológico, biopsia cervical guiada por colposcopia e conização cervical.
Desde 1941, a citologia da esfoliação cervical vaginal tem sido o instrumento de eleição para o rastreio de lesões cervicais, uma vez que é simples, rentável e pode ser repetida muitas vezes. A exactidão da citologia da esfoliação cervical flutua, e há alguns falsos positivos e falsos negativos. A correcção do diagnóstico está relacionada com o local e o método de amostragem e a técnica utilizada para produzir o material. O método mais comummente utilizado e recomendado é a citologia em camada fina em meio líquido, que pode reduzir a interferência de impurezas e sangue e melhorar o diagnóstico correcto.
A colposcopia é um importante auxiliar de diagnóstico para o NIC e cancro do colo do útero precoce. A colposcopia pode detectar mais lesões ocultas e aumentar a taxa de detecção. A biopsia guiada por colposcopia pode melhorar muito a precisão das biopsias cegas. Se o diagnóstico citológico e a colposcopia forem inconsistentes, a raspagem cervical também pode ser realizada, se necessário, para esclarecer a possibilidade de lesões cervicais.
Conização cervical A conização cervical é um método de diagnóstico muito tradicional, que em tempos foi negligenciado devido à utilização generalizada da colposcopia. Após prática clínica contínua, verificou-se que a biopsia cervical guiada por colposcopia ainda tem as suas limitações. A literatura relata que a taxa correcta de diagnóstico da biopsia cervical guiada por colposcopia se situa entre 75% e 90%, o que está relacionado com as limitações da própria técnica, para além da experiência e qualidade do examinador, pelo que a conização cervical tem sido amplamente utilizada novamente. Actualmente, a utilização da conização cervical é mais comum devido à disseminação da técnica Leep
Em conclusão, devido às características das lesões cervicais, a maioria dos casos pode ser diagnosticada de forma rápida e precisa. É de salientar que o diagnóstico de carcinoma cervical in situ é baseado no diagnóstico patológico de conização cervical, portanto, em rigor, o diagnóstico de carcinoma cervical in situ obtido por biopsia cervical guiada por colposcopia não é muito fiável e o diagnóstico após a conização cervical é mais credível.
V. Tratamento do carcinoma cervical in situ
O tratamento do cancro do colo do útero in situ depende da vontade do paciente, da idade, dos requisitos de fertilidade, do cumprimento, das condições de acompanhamento e do equipamento e das condições técnicas do hospital onde o paciente é visto. Actualmente, a maioria dos estudiosos defende que o tratamento do cancro do colo do útero in situ deve ser a cirurgia ressectiva, seja a conização cervical ou a histerectomia.
1.Cervical conização
A conização cervical é simultaneamente um método de diagnóstico fiável e um instrumento de tratamento eficaz, sendo por isso o método preferido de tratamento do cancro do colo do útero in situ. Se o resultado patológico após a conização cervical for confirmado como cancro in situ, a histerectomia pode ser realizada após o seguimento ou 4-6 semanas; se o resultado patológico for cancro invasivo, devem ser tomadas medidas de tratamento eficazes precocemente de acordo com a situação específica. Os métodos comuns de conização cervical são a conização com faca fria, a conização com laser e a conização com LEEP. Durante o procedimento de conização é importante notar que
(i) O procedimento deve ser realizado sob coloração iodada ou colposcopia para esclarecer a extensão da lesão.
(ii) A extensão da excisão deve incluir a lesão anormal vista colposcopicamente, toda a zona de transformação, toda a junção squamocolunar e a parte inferior do canal cervical, sem exceder a endocérvix.
A largura da excisão deve ser de 0,5 cm fora da lesão e a altura do cone deve estender-se até 2-2,5 cm do canal cervical. quando a lesão estiver na superfície do colo do útero, o cone deve ser largo e pouco profundo, se a lesão envolver o canal cervical, o cone deve ser estreito e profundo para evitar deixar uma lesão para trás. A idade da paciente deve também ser tida em conta. Em mulheres idosas, a junção escamocolunar move-se para dentro do canal cervical, pelo que a excisão deve ser profunda, enquanto em mulheres grávidas, a junção escamocolunar move-se para fora, pelo que o cone deve ser pouco profundo.
④ As amostras de conização precisam de ser examinadas em pormenor e minuciosamente e marcadas, se necessário.
⑤ Se for necessária uma histerectomia após a conização cervical, um intervalo de 4-8 semanas deve ser apropriado.
As principais complicações após a conização cervical são hemorragia, infecção, estenose cervical e insuficiência cervical.
2. histerectomia
A histerectomia é a remoção de todo o útero, incluindo o colo do útero. Os pacientes com carcinoma in situ do colo do útero devem poder ser submetidos a uma histerectomia total se não tiverem requisitos de fertilidade. A histerectomia pode ser realizada directamente ou após a conização cervical, sendo esta última recomendada. Se for escolhida a cirurgia directa, é essencial uma avaliação colposcópica detalhada. Existe um debate sobre se a histerectomia total requer a remoção da vagina. A maioria dos autores acredita agora que em princípio a histerectomia extra-fascial deve ser realizada, e uma vez que aproximadamente 2-3% das lesões no SIC envolvem a abóbada vaginal, a ressecção vaginal deve ser de 0,5 cm, e se a lesão envolve a vagina, a histerectomia deve ser expandida.
3. gestão do CIS durante a gravidez
As lesões CIN em mulheres grávidas podem regredir após o parto em 75% dos pacientes, pelo que se defende uma observação conservadora. Como as alterações citológicas durante a gravidez podem voltar ao normal às 6 semanas pós-parto, a revisão deve ser iniciada novamente às 6 semanas pós-parto e gerida de acordo com os princípios de não gravidez. Nas mulheres grávidas com CIN III/CIS, a decisão deve basear-se no número de semanas de gravidez e na urgência das necessidades fetais da paciente. Em princípio, a interrupção da gravidez não é necessária e nenhum tratamento especial é necessário, e é obrigatório um acompanhamento rigoroso, incluindo biopsia colposcópica, se necessário. A conização diagnóstica só deve ser realizada se houver suspeita de infiltração de cancro. Se a patologia ainda for diagnosticada como carcinoma in situ após a conização, o paciente pode ser acompanhado até 6 semanas após o parto.
4.Special tratamento Se um paciente diagnosticado com SIC for combinado com doenças graves e houver contra-indicações à cirurgia, a radioterapia intracavitária pode ser considerada.
Acompanhamento in situ do carcinoma cervical
O acompanhamento após o tratamento do carcinoma cervical in situ é muito importante. Embora o risco de recidiva ou de cancro invasivo seja reduzido após o tratamento, ainda é muito maior em comparação com a população em geral. A primeira revisão é geralmente realizada 3-6 meses após a cirurgia para determinar o plano de seguimento. O método mais comum de seguimento é baseado na citologia, com a colposcopia considerada se disponível, uma vez a cada 4-6 meses, com citologia repetida durante 2 anos e depois uma vez por ano.
Após tratamento bem sucedido, a depuração da infecção cervical por HPV é elevada e, portanto, os testes de ADN HPV podem ser utilizados como um dos testes de seguimento. Para proporcionar tempo suficiente para a eliminação da infecção por HPV, os testes de ADN HPV devem ser reiniciados 6 meses após o tratamento.
Após muitos anos de tratamento, também podem ocorrer lesões recorrentes ou cancro cervical invasivo, pelo que o seguimento deve ser de pelo menos 10 anos e de preferência vitalício.