A depressão da base do crânio é uma doença que produz sintomas clínicos devido à protrusão anormal do processo dentado no forame occipital maior por várias causas, causando compressão do aspecto ventral da medula oblonga. A complexa anatomia e as características biomecânicas da área de junção craniocervical tornam o seu tratamento cirúrgico extremamente desafiante. Durante décadas, a abordagem transoral clássica da dentatectomia tornou-se o procedimento padrão e é amplamente utilizada na prática clínica. Embora a abordagem transoral tenha a vantagem da exposição directa da dentição, tem muitos inconvenientes. Por exemplo, requer a utilização de um abridor bucal, que inevitavelmente resulta em danos dentários e compressão e inchaço da língua; requer a incisão do palato mole ou mesmo do palato duro quando a exposição é inadequada; é mais invasivo e afecta a vocalização pós-operatória; requer intubação traqueal prolongada ou mesmo traqueotomia devido ao inchaço pós-operatório do tubo respiratório; não permite uma alimentação pós-operatória normal e requer alimentação nasal, o que aumenta a dor do paciente; aumenta o risco de infecção pós-operatória devido a bactérias na saliva oral; e tem um campo mais profundo. O risco de infecção pós-operatória é também aumentado pelas bactérias na saliva oral; e o campo mais profundo e a visão limitada. Nos últimos anos, com o rápido desenvolvimento das técnicas neuroendoscópicas, tornou-se possível libertar a compressão ventral da medula oblonga por dentatectomia endoscópica simples. No entanto, este procedimento está ainda na sua infância e só é realizado em alguns centros médicos internacionais. Através de casos clínicos, temos experimentado as seguintes vantagens da abordagem transnasal endoscópica para dentatectomia: (1) Permite uma visão panorâmica estreita e de grande ângulo do campo operatório, eliminando o espaço morto cirúrgico e permitindo ao operador operar sob um campo de visão mais claro, tornando o procedimento mais seguro e minimamente invasivo. (2) A incisão cirúrgica localiza-se na nasofaringe, que é superior à incisão da mucosa através da abordagem oral (orofaringe), pelo que não afecta o raciocínio da alimentação e o paciente pode comer normalmente no período pós-operatório precoce sem necessidade de alimentação nasal através de um tubo gástrico. Todos os nossos pacientes comeram normalmente no segundo dia de pós-operatório, reduzindo assim as suas dores pós-operatórias. (3) A abordagem transoral tradicional requer a incisão do palato mole e o uso de retractores, o que pode facilmente levar ao inchaço da língua, mucosa orofaríngea e outras passagens respiratórias superiores após a cirurgia, afectando a remoção precoce do tubo traqueal e exigindo mesmo a traqueotomia em alguns pacientes, causando dor adicional. Em contraste, a abordagem transnasal endoscópica tem pouco impacto nas passagens respiratórias e o tubo traqueal pode ser removido precocemente após a cirurgia, reduzindo grandemente a dor do paciente. (4) A incisão da abordagem transoral localiza-se na orofaringe, que está sempre infiltrada pela saliva e é propensa a infecção da ferida pós-operatória. A incisão transnasal endoscópica está localizada na nasofaringe, o que evita a contaminação da saliva e reduz a possibilidade de infecção pós-operatória. (5) A abordagem transoral tradicional requer por vezes a incisão do palato mole ou mesmo do palato duro devido a uma exposição inadequada, o que aumenta o trauma. A cicatrização pós-operatória da faringe curativa e do palato mole pode causar disfonia em pacientes que se submetem ao acesso transoral. Há poucos relatórios na literatura sobre a cirurgia de abordagem transnasal endoscópica, e a nossa experiência é que (1) a integridade do seio pterigóides médio e do turbinado médio é preservada não abrindo o seio e não removendo o turbinado médio. Os pontos de referência anatómicos foram identificados. Na nossa opinião, esta abordagem é realizada principalmente abaixo do nível do turbinado médio, e a preservação do turbinado médio bilateralmente não compromete o espaço operativo, e a preservação do turbinado médio facilita o fluxo de ar laminar na cavidade nasal, mantém a cavidade nasal húmida e reduz a crosta da ferida pós-operatória. A neuronavegação intra-operatória também ajuda a identificar marcos anatómicos importantes sem abrir a parede anterior do seio pterigóides. Isto permite uma operação mais minimamente invasiva. (2) Uma abordagem bilateral da narina, com uma pequena quantidade de osso removido da parte inferior posterior do septo ósseo para criar um acesso mais amplo, permite uma operação de “dois homens, quatro mãos” se necessário, e permite um espaço operacional mais satisfatório e flexibilidade. Foi colocado um espalhador nasal entre o turbinado médio e o septo, no início da operação, para dar espaço de manobra. No entanto, na opinião do autor, a utilização de uma única narina e a utilização de um espalhador nasal é a razão para o espaço de funcionamento estreito. Uma das vantagens da endoscopia microscópica é a utilização do espaço natural da cavidade nasal para acomodar o espaço operatório, enquanto que os espaçadores nasais comprometem a flexibilidade da manipulação endoscópica. (3) Em casos de compressão dural severa pelos dentatos, os ligamentos e a dura-máter por detrás dos dentatos são fracos, o que pode causar lacerações duras e fugas de líquido cefalorraquidiano. A fuga de fluido cerebroespinhal tem sido sempre um problema na cirurgia endoscópica da base do crânio devido à dificuldade em suturar eficazmente a dura-máter através da abordagem transnasal endoscópica. Utilizámos anteriormente uma abordagem transnasal endoscópica para tratar craniofaringiomas supra-selares do terceiro ventrículo, tumores da hipófise na zona da sela e tumores da inclinação, e adquirimos uma grande experiência na reconstrução da base do crânio, enquanto utilizamos uma técnica de reconstrução da base do crânio em várias camadas com drenagem contínua do líquido cefalorraquidiano pós-operatório para prevenir e tratar eficazmente as fugas de líquido cefalorraquidiano. A eficácia desta abordagem é bem demonstrada no exemplo 2 aqui. (4) Devido à localização profunda da área e à proximidade de estruturas anatómicas importantes, é necessário um elevado grau de precisão cirúrgica. Uma combinação de navegação intra-operatória e um scanner de braço “C” de raios X é essencial para identificar estruturas anatómicas importantes, orientar a direcção da cirurgia e determinar a extensão da ressecção dentária. Para além da abordagem transnasal, existem também abordagens transnasal e outras abordagens cirúrgicas da dentatectomia endoscópica. Tal como o conceito de microcirurgia revolucionou a neurocirurgia, o desenvolvimento de técnicas endoscópicas terá inevitavelmente impacto e transformará muitas ideias tradicionais e abordagens cirúrgicas. Em qualquer caso, isto será baseado na disponibilidade generalizada de técnicas cirúrgicas endoscópicas. Outro desenvolvimento no tratamento cirúrgico das deformidades da base do crânio deprimido é a técnica de fixação e reposicionamento cervical posterior, que permite a muitos pacientes submeterem-se apenas a uma fixação occipital cervical posterior, reposicionando a dentição na direcção anterior-inferior e aliviando a compressão ventral da medula oblonga, poupando assim muitos pacientes da dor da remoção da dentição cervical anterior. O desenvolvimento de novas técnicas neurocirúrgicas levou a uma abordagem mais minimamente invasiva e simplificada do tratamento cirúrgico das depressões da base do crânio, e temos de aprender e dominar estes novos métodos e técnicas a fim de conceber um plano de tratamento razoável e individualizado de acordo com a situação específica do paciente.