O condiloma acuminato é uma doença sexualmente transmissível causada por infecção por papilomavírus humano (HPV), principalmente lesões com verrugas. A doença é altamente contagiosa, recorre facilmente e requer tratamentos repetidos durante um longo período de tempo, o que afecta seriamente a vida diária do paciente.
A. Diagnóstico
1, diagnóstico baseado em
Epidemiologia: história de múltiplos parceiros sexuais, sexo não seguro, ou infecção do parceiro sexual; ou história de contacto indirecto próximo com uma pessoa com condiloma acuminato, ou uma mãe recém-nascida com infecção por HPV.
Manifestações clínicas: período de incubação: 3 semanas a 8 meses, média de 3 meses; sinais e sintomas: prepúcio, glande, sulco coronal, laços, pénis, uretra, períneo e escroto nos homens; labia majora e minora, uretra, vagina, períneo, parede vaginal e colo do útero nas mulheres; períneo, canal anal e recto no sexo anal passivo; sexo oral na boca.
As lesões aparecem inicialmente como pequenas pápulas localizadas, do tamanho de uma cabeça de alfinete a uma ervilha verde, aumentando gradualmente em tamanho ou número, espalhando-se e espalhando-se em redor, desenvolvendo-se gradualmente em papilas, calos, couve-flor em forma de flor ou em forma de crescimento. As lesões podem ser solitárias ou múltiplas. A cor pode variar do rosa ao vermelho profundo (lesões não queratóticas), cinzento (lesões ceratóticas graves) e mesmo castanho-preto (lesões hiperpigmentadas). Um pequeno número de pacientes desenvolve grandes verrugas devido ao imunocomprometimento ou gravidez, que podem envolver toda a vulva, área perianal e sulco das nádegas, conhecidas como verrugas gigantes.
Os pacientes são geralmente assintomáticos, mas alguns podem sentir comichão, sensação de corpo estranho, pressão, ou dor ardente. As pacientes do sexo feminino podem ter um aumento do corrimento vaginal.
Infecções subclínicas e latentes: As infecções subclínicas têm um aspecto normal na superfície da membrana mucosa e podem aparecer como áreas esbranquiçadas bem definidas se for aplicada uma solução de ácido acético a 5% (teste do acetato branco). A infecção latente é definida como a presença de HPV em tecidos ou células com uma aparência normal da mucosa da pele, uma lesão que não é hiperplástica e queratinizada, e um teste de ácido acético negativo.
Testes laboratoriais: Os principais são o exame histopatológico e os testes de ácido nucleico.
Patologia: hiperplasia papilomatosa ou verrucosa, hiperqueratose, hiperqueratose lamelar, hipertrofia da camada espinhosa da epiderme, hiperplasia das células basais, dilatação dos vasos sanguíneos na derme superficial, e infiltração de células inflamatórias, principalmente linfócitos. As células focais, lamelares e dispersas vacuoladas são vistas na epiderme superficial (camada granular e camada espinhosa superior); por vezes, material granular densamente corado de tamanho variável, isto é, corpos de inclusão viral, podem ser vistos dentro das células formadoras de queratina.
Teste de amplificação de ácidos nucleicos: amplificação de genes específicos de HPV (genes das regiões L1, E6, E7). Estão disponíveis vários métodos de teste de ácido nucleico, incluindo PCR fluorescente em tempo real e testes de hibridação de sonda de ácido nucleico. Devem ser realizados num laboratório acreditado pelo organismo competente.
1. critérios de diagnóstico
Diagnóstico clínico: deve ser consistente com a apresentação clínica, com ou sem história epidemiológica.
Casos confirmados: devem satisfazer tanto os requisitos de um caso de diagnóstico clínico como qualquer um dos testes laboratoriais.
II. Tratamento
1.General princípios
Remover as verrugas o mais cedo possível, eliminar o mais possível a infecção subclínica e a infecção latente em torno das verrugas, e reduzir a recorrência.
2. opções de tratamento
As opções de tratamento recomendadas para as verrugas genitais externas são as seguintes.
Tratamento extra-hospitalar.
O regime recomendado é 0,5% de tintura de hematoxilina (ou 0,15% de creme de hematoxilina): aplicar topicamente duas vezes por dia durante 3 d, depois parar durante 4 d. Recomenda-se um tratamento de 7 d. Se necessário, o tratamento pode ser repetido para até 3 cursos de tratamento. Ou 5% de creme Imiquimod, aplicado à verruga durante a noite, 3 vezes por semana durante 10h, seguido de lavagem da área com água e sabão durante até 16 semanas.
Tratamento intra-hospitalar.
Opções recomendadas: Laser CO2 ou tratamento eléctrico de alta frequência, congelação por nitrogénio líquido, microondas, terapia fotodinâmica.
Alternativa: 30%-50% de solução de TCA, aplicação tópica única. Se necessário, repetir a cada 1-2 semanas até um máximo de 6 vezes; ou excisão cirúrgica; ou injecção intra-lesional de interferon.
O congelamento de azoto líquido com uma cabeça de congelação está contra-indicado no tratamento de verrugas intracavernosas para evitar fístulas vaginais-retais, etc. 30%-50% de TCA é adequado para pequenas lesões ou lesões papulares e não deve ser utilizado para verrugas hiperqueratósicas ou grandes, verrugas múltiplas ou grandes áreas. Deve-se ter o cuidado de proteger a pele e as membranas mucosas normais circundantes durante o tratamento. As reacções adversas são irritação local, vermelhidão, inchaço, erosão, ulceração, etc.
3, a escolha dos métodos de tratamento
No passado, algumas directrizes defenderam o uso de medicamentos tópicos para tratar verrugas de tamanho inferior a moderado (verrugas simples <12,5px de diâmetro, massas <25px de diâmetro, número de verrugas <15) sobre os genitais externos de ambos os sexos.
Por outro lado, a remoção precoce das verrugas e redução da superfície traumática é um princípio no tratamento do condiloma acuminado, e isto é particularmente importante para reduzir a recorrência. Nos homens, as verrugas da uretra e do períneo, nas mulheres, as verrugas do vestíbulo, do orifício uretral, da parede vaginal e do orifício cervical, ou em ambos os sexos, as verrugas que excedam estes critérios em tamanho e número, são recomendadas para serem tratadas por meios físicos ou em combinação com terapia fotodinâmica com ácido aminoglutâmico.
Verrugas cervicais.
Em doentes com verrugas ectocervicais, tipo HPV, grau CIN, citologia esfoliativa e biopsia para a presença de lesões cancerosas são necessários antes de iniciar o tratamento. Deve ser consultado um ginecologista para as verrugas cervicais ectópicas. As verrugas cervicais diagnosticadas de baixo risco podem ser tratadas com laser CO2, microondas ou solução de ácido tricloroacético a 30%-50%.
Verrugas vaginais.
Crioterapia com nitrogénio líquido (sondas frias não são recomendadas devido ao risco de perfuração vaginal e formação de fístulas) ou electrocirurgia de alta frequência, laser C2, micro-ondas.
Verrugas uretrais.
Crioterapia com nitrogénio líquido ou 10%-25% de tintura de benzoína com resina fantasma. As verrugas são revestidas e deixadas secar antes do contacto com a mucosa normal. Se necessário, repetir uma vez por semana. Embora haja informação limitada sobre a avaliação do uso de onicomicina e imiquimod para o tratamento de verrugas uretrais distais, alguns especialistas defendem este tratamento em alguns pacientes. A eficácia única da terapia fotodinâmica no tratamento das verrugas uretrais tem sido demonstrada em vários ensaios nacionais.
Verrugas perianais.
Crioterapia com nitrogénio líquido, ou 30%-50% de ácido tricloroacético: aplicar apenas uma pequena quantidade da solução à verruga e deixá-la secar com uma camada de creme branco visível na superfície, seguida por ou ácido ou líquido no ácido. Se necessário, repetir 1-2 semanas mais tarde por um máximo de 6 vezes. Tratamento cirúrgico: Alguns doentes com verrugas perianais que também têm verrugas rectais devem ser submetidos a um dedo rectal e/ou anoscopia. A gestão das verrugas rectas deve ser submetida a um especialista anorrectal.
Terapia fotodinâmica.
As verrugas individuais <12,5 px de diâmetro e as verrugas em aglomerados <25 px de diâmetro podem ser tratadas directamente com terapia fotodinâmica, além de que se recomenda a utilização de outras terapias físicas em combinação com terapia fotodinâmica, combinadas com verrugas rectas podem ser tratadas apenas com terapia fotodinâmica com uma fonte de luz colunar ou com métodos físicos em combinação com terapia fotodinâmica.
Verrugas intra-anal.
É necessária uma combinação de especialistas em DST e anorretais. Os doentes com verrugas anais devem ter a sua mucosa rectal examinada rotineiramente por dedos anais, anoscopia convencional ou anoscopia de alta resolução.
Verrugas gigantes.
Na sua maioria, são utilizados protocolos de tratamento combinados. É necessária uma biopsia patológica antes do tratamento para determinar se o tecido é canceroso. O tratamento primário é a remoção das verrugas, quer cirurgicamente quer por electrocirurgia de alta frequência, seguida de terapia fotodinâmica ou medicação tópica.
Infecções subclínicas.
Não existe uma gestão eficaz das infecções subclínicas assintomáticas e o tratamento geralmente não é recomendado, uma vez que não existe uma forma eficaz de remover o HPV das células infectadas e o tratamento excessivo pode ter consequências potencialmente adversas. A gestão baseia-se num acompanhamento atento e na prevenção da transmissão a terceiros. O tratamento (por exemplo, laser, crioterapia) pode ser indicado para áreas de suspeita de infecção que sejam positivas no teste do acetato branco. Alguns estudos sugerem que a terapia fotodinâmica pode ser eficaz para infecções subclínicas.
Tanto a medicação como a fisioterapia podem ser precedidas por um teste de acetato branco para tentar eliminar a infecção subclínica, a fim de reduzir a recorrência.
III. gestão de casos especiais
Gravidez.
O uso de onicomicina e imiquimod é contra-indicado durante a gravidez. Como as verrugas crescem rapidamente durante a gravidez, as mulheres grávidas com verrugas devem ser tratadas no início da gravidez com métodos físicos como o congelamento de nitrogénio líquido ou a cirurgia. As mulheres grávidas com verrugas precisam de ser informadas de que o HPV 6 e 11 pode causar papilomatose respiratória em bebés e crianças, que os recém-nascidos de mulheres com verrugas correm o risco de desenvolver a doença, que não há uma boa razão para aconselhar as mulheres grávidas com verrugas a interromper a sua gravidez, se nada mais, e que o aborto aumenta o risco de doença inflamatória pélvica e infecção por HPV a montante.
Em mulheres grávidas com verrugas, a cesariana pode ser considerada após o feto e a placenta terem amadurecido completamente e antes das membranas amnióticas se terem partido. O ácido tricloroacético tópico também pode ser utilizado.
Pessoas com co-infecção com VIH.
Os doentes imunossuprimidos devido à infecção pelo VIH ou outras causas são menos eficazes com terapias comummente utilizadas do que os imunocompetentes e são mais susceptíveis de recair após o tratamento. Dependendo das circunstâncias, pode ser utilizada uma combinação de tratamentos. Estes doentes são mais propensos a desenvolver carcinoma escamoso por cima da acromegalia e, por conseguinte, requerem frequentemente uma biopsia para confirmar o diagnóstico.
Casos de recidiva.
Um pequeno número de doentes tem múltiplas recidivas das lesões do condiloma acuminado e para estes doentes não existe um tratamento claro e eficaz. Ao utilizar o tratamento com laser, deve ter-se o cuidado de identificar precocemente as infecções subclínicas e de tratar mais de 2 mm da lesão e até uma profundidade da derme superficial. Eliminação de possíveis etiologias, tais como outras infecções coexistentes. O tratamento tópico com terapia fotodinâmica ou imiquimod após a remoção extensa e completa das verrugas pode reduzir a taxa de recidiva.
IV. Acompanhamento
Os pacientes devem ser acompanhados pelo menos a cada 2 semanas durante os primeiros 3 meses após o tratamento de verrugas. Quaisquer circunstâncias especiais (por exemplo, novas lesões ou hemorragias da ferida) devem ser observadas em qualquer altura para permitir uma gestão clínica apropriada. O paciente deve também ser aconselhado a prestar atenção ao local da lesão e a observar cuidadosamente a recorrência, que normalmente ocorre nos primeiros 3 meses, e após 3 meses, o intervalo de seguimento pode ser prolongado até 6 meses após o tratamento, dependendo do estado do paciente.
V. Prevenção
A utilização de preservativos pode reduzir o risco de infecção por HPV genital e o risco de doenças associadas à infecção por HPV (ou seja, condiloma acuminado ou cancro do colo do útero). Contudo, a infecção por HPV pode ocorrer em áreas que não estão cobertas ou protegidas com segurança, tais como o escroto, lábios ou área perianal.