Caso 1: Uma mulher de 63 anos de idade que sentiu tonturas, visão giratória e náuseas e vómitos ao andar de manhã durante alguns segundos há 4 meses, e depois teve ataques recorrentes, geralmente ao virar a cabeça de um lado para o outro ou vice-versa. Desde então, o paciente tem-se sentido muitas vezes sonolento, andando instável, mas sem episódios de queda e sem dores de cabeça. Durante o curso da doença o paciente teve dificuldade em dormir, sonhos excessivos, suores espontâneos, palpitações, falta de ar e estava muito preocupado com a vertigem. Teve um historial de hipertensão durante 8 anos, doença arterial coronária, diabetes mellitus tipo 2 durante 3 anos, hipertrigliceridemia durante 1 ano e negou um historial de cirurgia de trauma.
Exame: variação normal da pressão arterial na posição prona; NS (-); teste de função vestibular (-); teste Dix-Hallpike: não foi induzido nenhum nistagmo típico, mas o paciente teve tonturas e náuseas.
Investigações auxiliares externas: dia 3 de apresentação: teste de varo (+) – localização da litotripsia do canal semicircular posterior direito; audiometria eléctrica: surdez neurológica ligeira em ambos os ouvidos; ultra-som vascular cervical: esclerose bilateral da artéria carótida interna com formação de placa; RM craniana: múltiplos enfartes lacunares; CTA da cabeça e pescoço: artéria vertebral direita delgada (considerar anomalias de desenvolvimento); ECG: ritmo sinusal com alterações do segmento ST
Teste sanguíneo: LDL 3,4 mmol/L; radiografia de abertura lateral cervical: alterações degenerativas da coluna cervical
Caso 2: Homem de 48 anos, empregado da empresa, com instabilidade subjectiva paroxística após cirurgia ao disco lombar há 2 anos, seguido de início gradual e persistente, perceptível durante o exercício, visualização do tecto, compras no supermercado, relutância gradual em sair e suspensão do trabalho. Nenhuma descoberta específica sobre múltiplos exames neurológicos, otológicos, de imagem, nistagmografia, função vestibular, exames postural dinâmicos; HAMD=24′, HAMA=18′. História anterior de enxaqueca durante mais de 10 anos, com 1-2 ataques por mês, sem tratamento profiláctico.
I. Entendimento básico
A vertigem crónica é essencialmente uma compensação patológica resultante da interacção entre disfunção vestibular e perturbações psicogénicas, e é um conceito baseado no padrão interactivo de vertigens. As características principais são: tonturas persistentes ou sensação de instabilidade subjectiva durante mais de 3 meses, alta sensibilidade a estímulos motores, pouca tolerância a estímulos visuais complexos ou tarefas visuais finas, e nenhuma disfunção vestibular activa de acompanhamento. A ansiedade é um componente central do modelo psicofisiológico da vertigem crónica, mas a ansiedade não está incluída nas características centrais da vertigem crónica subjectiva, porque o facto de se concentrar primeiro na presença ou ausência de ansiedade pode levar prematuramente à conclusão de que a vertigem do paciente tem uma causa psiquiátrica, faltando assim condições neuro-otológicas coexistentes.
II. tipologia clínica das tonturas crónicas subjectivas
Classificação
Subgrupos
Apresentação e critérios
Perturbações de ansiedade
Neuro-otológico
Tonturas crónicas e ansiedade após patologia orgânica
Psicogénico
Tonturas crónicas no decurso de distúrbios de ansiedade
Intercorrente
Tonturas crónicas e distúrbios de ansiedade em pessoas com distúrbios de ansiedade psicótica na sequência de uma perturbação transitória e bem definida
Outras perturbações psiquiátricas
DSM-V desordem sintomática somática, desordem de conversão
Enxaqueca vestibular
Excluir os que têm vertigens paroxísticas e seleccionar apenas os que têm vertigens
Lesão pós-traumática
Excluir aqueles com vertigens significativas após concussão ou lesão tipo chicote
Perturbações autonómicas
Tonturas, pânico, pré-síncope, exacerbação dos sintomas após exercício postural
Arritmias cardíacas
II. ideias diagnósticas
Vertigem: (1) alucinações motoras, uma “vertigem interior” como a vertigem rotacional comum ou verdadeira vertigem; (2) frequentemente acompanhada de nistagmo, perturbação do equilíbrio, instabilidade da marcha, náuseas e vómitos; (3) sugere hemianopsia ou patologia da via nervosa central.
Tonturas: (i) sensação de orientação espacial deficiente ou prejudicada, sem sensações falsas ou distorcidas de movimento; (ii) descrição de cabeça pesada, sensação de tremor, pisar algodão, embriaguez; (iii) patologia vestibular, doença médica ou distúrbios psicológicos.
Análise de vertigens crónicas: identificar “vertigens crónicas” em vez de distúrbios de marcha; análise multifactorial: envolvimento de um ou mais sistemas; diagnóstico retrospectivo: se houve “vertigens verdadeiras” no passado; tentar confirmar algumas, síndromes clínicas.
Esclarecer se se trata de um problema de cabeça ou de perna
Sintomas associados
Diagnóstico suspeito
Opções de rastreio
Alucinações vibratórias durante os movimentos da cabeça
Disfunção vestibular bilateral
Teste de atirar com a cabeça / teste a quente e a frio
Alucinações vibratórias persistentes
Nistagmo vertical descendente
Ressonância magnética craniana
Qualquer perda de memória, incontinência urinária
Lesões hidrocefálicas/de vasos pequenos no cérebro
TC ou RM do crânio e do cérebro
Qualquer dormência, desajeitação ou aumento do tónus muscular nos membros inferiores
Aumento da tensão
Espondilose cervical espinhal
Ressonância magnética do pescoço
Incoordenação motora, disartria
Cerebelar ataxia
Ressonância magnética da cabeça
Entorpecimento e fraqueza de qualquer membro distal
Neuropatia periférica
EMG, testes de laboratório
Retardamento do motor, tremor
Doença de Parkinson
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Condições comuns com história anterior de verdadeira vertigem: neuronite vestibular, BPPV, doença de Meniere, enxaqueca, acidente vascular cerebral, etc.
Presença de outros factores que impedem a acção compensatória da função vestibular: perturbações visuais: estrabismo, cirurgia de cataratas; perturbações proprioceptivas: neuropatias periféricas; perturbações vestibulares flutuantes: episódios recorrentes de tonturas; problemas ósseos e articulares; medo de queda e outras perturbações psicológicas; factores de idade.
III. gestão clínica
A psico-educação é um primeiro passo crucial no tratamento bem sucedido de pacientes com tonturas crónicas e é completada por pessoal médico familiarizado com os sintomas somáticos e manifestações psiquiátricas de tonturas crónicas, bem como por pacientes que tenham completado um período prescrito de psico-educação.
2. tratamento farmacológico, evitar depressores vestibulares de longa duração e ênfase na vertigem/sincope farmacológica.
3. reabilitação vestibular: base: o controlo do equilíbrio é o resultado da integração de múltiplas informações sensoriais. A compensação vestibular é um processo plástico da função vestibular; objectivo: estimular o sistema vestibular e promover a compensação da função vestibular comprometida; métodos: incluir movimentos oculares, de cabeça e posturais simples a complexos.