A era pós-2003 dos stents farmacológicos (DES) tornou-se um novo marco nas intervenções coronárias, com a sua excelente eficácia clínica a trazer um grande incentivo aos clínicos e uma vantagem para os pacientes. O desenvolvimento actual dos DES encontra-se num importante ponto de viragem, onde a sua eficácia está a ser avaliada não só em termos de inibição da reestenose do stent, mas também em termos de redução dos parâmetros cardiovasculares adversos nos doentes. A necessidade real de os clínicos terem stents que sejam tanto imediatamente eficazes como seguros a longo prazo. A eficácia imediata inclui a capacidade de entregar o stent à lesão, dilatar a lesão, inibir a reestenose e reduzir as complicações. A segurança a longo prazo não inclui sintomas clínicos após o procedimento, nenhuma trombose a longo prazo, nenhuma perseguição e custos reduzidos de medicamentos. Com o contínuo desenvolvimento de novas tecnologias, estão a surgir vários novos stents de drogas mais seguros, mais eficazes e mais desejáveis. O stent coronário ideal deve ter várias características. Em primeiro lugar, o stent deve funcionar como uma plataforma mecânica para fornecer apoio físico para evitar a retracção aguda e permitir a compressão de maiores rasgões intimais. Além disso, o stent deve ser transportável e visível. Em segundo lugar, o stent deve permitir uma endotelização completa para prevenir a trombose no stent, ao mesmo tempo que permite um nível reduzido de resposta de cura vascular (levando à proliferação de novo endotélio). Há consenso quanto à utilização de revestimentos de polímeros biocompatíveis e biodegradáveis na nova geração de DES, e as endopróteses medicamentosas sem portadores são outra abordagem promissora. A investigação sobre stents totalmente degradáveis tem feito progressos consideráveis e está gradualmente a ser testada na clínica. I. Concepção e melhoramento dos portadores de drogas A fim de conseguir uma libertação controlada da droga, a primeira geração de DES utilizou polímeros não degradáveis – eles persistem muito depois de a droga ser libertada. Os polímeros não degradáveis podem ter contribuído para a trombose do stent. A nova geração de DES utiliza revestimentos de polímeros biodegradáveis, o que significa que, como o medicamento é libertado do DES após a colocação do stent no corpo, o polímero é parcial ou completamente decomposto, sendo os polímeros degradáveis mais comummente utilizados os polímeros PLA e PLGA, ambos metabolizáveis em água e dióxido de carbono, deixando apenas uma plataforma de stent metálico nu localmente após a libertação total do medicamento. Os DES revestidos alcançam uma capacidade de libertação controlada do fármaco, assegurando a eficácia do DES. Estudos demonstraram que as vantagens dos polímeros biodegradáveis como portadores de libertação de drogas são: boa biocompatibilidade, especialmente a hemocompatibilidade; e suporte temporário de lúmenes estreitos sem complicações a longo prazo. No entanto, estudos clínicos descobriram que a incidência de trombose tardia é ligeiramente mais elevada em DES do que em stents metálicos nus, e que o Polímero residual após a libertação completa do fármaco pode ser um dos principais factores que contribuem para a trombose tardia e as suas reacções adversas nos tecidos. Os DES sem portador têm sido utilizados na clínica e têm alcançado bons resultados clínicos. Para enfrentar os desafios clínicos colocados pela primeira geração de DES, o novo stent intravascular livre de drogas, desenvolvido pela Beijing LP Medical Devices Ltd., adere a este conceito. Este stent de fármaco sem portador evita tanto a irritação permanente da parede do vaso por polímeros não degradáveis, que afecta a endotelização, como os efeitos adversos dos polímeros degradáveis antes da degradação e potenciais efeitos secundários durante a degradação. Os ensaios clínicos multicêntricos confirmaram a eficácia deste stent na redução da perda de lúmen tardia. Os resultados do nosso estudo mostraram uma incidência relativamente baixa de MACE em mais de 250 casos de aplicação de Nano stent, após 2 anos de observação. São necessários mais estudos sobre a eficácia e segurança a longo prazo. II. melhoria da droga contida A droga é o núcleo do stent da droga. A primeira geração de stents medicamentosos utilizados principalmente drogas anti-proliferativas, geralmente a rapamicina e o paclitaxel e seus derivados, cuja principal função é inibir o crescimento de novo endotélio para prevenir a reestenose, mas não para visar a lesão em si, que é propensa à formação de trombose tardia. Recentemente estão a ser desenvolvidos e testados vários novos medicamentos e combinações de medicamentos. Tacrolimus: é outro imunossupressor de macrólidos aprovado para uso pós-transplante anti-rejeição. Tacrolimus prende células na fase G0, de modo que as células são incapazes de se replicar e proliferar, mas não afecta a função celular. Ao contrário dos inibidores do mTOR e do paclitaxel, o tacrolimus não aumenta a expressão da TF. estudos pré-clínicos de Grube et al. e Kollum et al. demonstraram que o tacrolimus é seguro como um revestimento de droga para stents e reduz significativamente a restenose. Actualmente, os stents tacrolimus estão a ser utilizados na prática clínica. A estrutura química do Zotamox contém um anel tetrazol, o que torna a droga mais lipofílica e menos solúvel em água. Acredita-se que o Zotamox pode facilitar a entrada da droga no tecido (parede do vaso) e reduzir a quantidade que entra na circulação sanguínea, inibindo assim melhor a proliferação excessiva de novo endotélio e prevenindo a reestenose no stent. Everolimus é uma nova classe de imunossupressores que inibe a proliferação de células musculares lisas e previne o espessamento intimal e a aterosclerose. Quando utilizada como agente de revestimento de stent, a everolimus tem uma maior duração de entrada na parede do vaso para inibir a hiperplasia intimal. A perspectiva é que será desenvolvida uma nova droga que inibirá a hiperplasia neointimal e promoverá a endotelização, ou seja, uma droga anti-proliferativa como a rapamicina pode ser aplicada na superfície externa do stent em contacto com a parede do vaso, enquanto uma droga antitrombótica que promove a endotelização pode ser pulverizada na superfície luminal do stent em contacto com o sangue. Desta forma, o stent de droga é eficaz na redução da reestenose, ao mesmo tempo que reduz a incidência de trombose tardia. A plataforma do stent determina o apoio, conformidade e permeabilidade do stent e tem um impacto directo na reestenose, nas taxas de trombose e na suavidade das operações cirúrgicas. Como stents portadores, os stents coronários convencionais têm as desvantagens inevitáveis da “implantação de corpo estranho permanente” e limitações na vasodilatação. O conceito ideal para a nova geração de stents é que eles suportam mecanicamente o vaso durante um período de tempo após a intervenção e previnem a reestenose com a ajuda de fármacos eluídos. O stent degrada-se então lentamente e é completamente absorvido pelo tecido, e a estrutura vascular bem como a função diastólica regressam ao seu estado natural. Por conseguinte, a ocorrência de trombose tardia/muito tardia do stent deve ser reduzida, e por isso não é necessária nenhuma medicação antiplaquetária a longo prazo. Além disso, como o stent pode ser absorvido, o movimento diastólico local é restaurado e não é necessária mais nenhuma ICP ou revascularização cirúrgica. Isto é o que tem sido chamado a quarta revolução na intervenção coronária – o stent totalmente biodegradável. Actualmente, várias empresas estão a desenvolver stents totalmente biodegradáveis, tais como Abbott (BVS), Igaki Medical (Igaki-Tamai), Biotronik (AMS), REVA Medical (REVA), Johnson & Johnson, Orbus Neich, ART, etc. Abbott BVS (Bioresorbable Vessel Scaffold) iniciou estudos clínicos com resultados promissores, e este stent totalmente degradável, que se degrada completamente em água e dióxido de carbono dentro de dois anos, tornou-se um novo e interessante desenvolvimento na quarta revolução da intervenção coronária. 1.Polymer tipo stent biodegradável O stent representativo é o stent biodegradável everolimus-eluting (BVS), o Poly Lactide Acid (PLA) como material de stent bioabsorvível, e o Everolimus (Zotarolimus) tem efeito anti-proliferativo. O objectivo do estudo ABSORB foi verificar a eficácia e segurança do BVS, que foi concebido para restaurar o fluxo sanguíneo e degradar-se gradualmente para a água e o dióxido de carbono ao longo de 2 anos de implantação. O estudo actual mostrou apenas 1 MACE (evento cardiovascular adverso importante) a 3 anos de seguimento com o stent BVS e sem eventos de trombose do stent, e o BVS continua a ter uma boa eficácia. a perda de lúmen tardia aos 6 meses foi semelhante à dos stents de drogas metálicas; o seguimento de 1 ano mostrou uma taxa de 6,9% de MACE com isquemia. Esta tecnologia de stent biodegradável proporcionará benefícios fisiológicos únicos aos pacientes, permitindo que a integridade e função do vaso seja restaurada ao seu estado natural. Apesar da retracção aguda dos stents até 22% para os stents degradáveis PLLA, os resultados dos ensaios clínicos foram encorajadores, com uma taxa de revascularização da lesão alvo de 6 meses de apenas 10,5%. Um stent PLLA com eluição de drogas que transporta o Everolimus foi recentemente avaliado clinicamente com resultados promissores. Este stent tem um bom desempenho mecânico: a retracção aguda do stent é semelhante à do stent de cobalto-crómio everolimus (6,9% vs. 4,9%). O stent não é visível por raios X, mas um marcador metálico de platina em cada extremidade do stent garante a sua identificabilidade durante a CAG ou a imagiologia coronária não invasiva. 2. stent de ferro biodegradável O ferro é um elemento importante no corpo humano e tem muitas funções fisiológicas. Peuster et al. testaram primeiro a fiabilidade e segurança de um stent de ferro biodegradável (>99,8% ferro), que foi considerado um material metálico absorvível e seguro com um suporte relativamente forte. O stent foi implantado na aorta descendente de 16 coelhos brancos da Nova Zelândia e mostrou bom desempenho mecânico, sem eventos tromboembólicos, sem MACE, sem resposta inflamatória significativa ou hiperplasia de tecido novo e sem efeitos tóxicos durante o período de seguimento de 6-18 meses. A avaliação das endopróteses de ferro biodegradáveis deve ainda ser apoiada por mais dados de ensaio. Acção 3, stent biodegradável de liga de magnésio As ligas de magnésio têm um suporte mecânico ideal, uma boa biocompatibilidade e são facilmente degradáveis, com produtos de degradação a participarem no metabolismo. A aplicação de ligas de magnésio para fazer stents biodegradáveis tornou-se recentemente um tema quente de investigação. Numerosos estudos com animais mostraram uma endotelização completa e rápida, uma pequena quantidade de hiperplasia endotelial e uma baixa resposta inflamatória após a implantação de stents biodegradáveis de magnésio.Raimund, Erbel et al. relataram o primeiro ensaio clínico multicêntrico prospectivo e não aleatório do mundo sobre stents biodegradáveis de liga de magnésio, PROGRESS-AMS, em 63 pacientes com lesões primárias de um ramo, com comprimentos de lesão de 10-15 O stent de magnésio biodegradável foi inserido com sucesso em 63 pacientes com lesões primárias de um ramo de 10-15 mm de comprimento e 3,0-3,5 mm de diâmetro. Os resultados mostraram um bom suporte mecânico do stent de magnésio biodegradável e nenhum enfarte, trombose subaguda ou tardia ou morte cardiogénica durante o período de seguimento. Um número crescente de ensaios clínicos demonstrou que a completa biodegradabilidade, a boa biocompatibilidade e o apoio eficaz dos stents coronários biodegradáveis anunciaram a direcção futura dos stents. Em suma, a era da inovação em stents que minimizam as complicações está a aproximar-se e trará enormes benefícios aos pacientes com doenças coronárias.