A Meta-análise de Takagi et al. mostrou um aumento de 7% na mortalidade a longo prazo de todas as causas (≥5 anos) em pacientes submetidos a cirurgia não extracorpórea em comparação com pacientes submetidos a cirurgia extracorpórea. Os critérios de inclusão para esta Meta-análise foram ensaios controlados aleatórios com ≥5 anos de seguimento ou estudos observacionais corrigidos. Após a análise de 478 citações, um total de 5 ensaios controlados aleatorizados e 17 estudos de observação corrigidos foram relevantes para o tópico de pesquisa e cumpriram os critérios de inclusão. Um total de 10 4306 pacientes foram incluídos nos 22 estudos que foram seleccionados. Uma análise dos cinco ensaios controlados aleatórios (1486 pacientes) mostrou um aumento de 14% na mortalidade a longo prazo no grupo de circulação não extracorpórea, mas não houve diferença estatística (HR=1,14, 95% CI: 0,84-1,56; P=0,39); contudo, uma análise dos 17 estudos observacionais corrigidos (102.820 pacientes) também mostrou um aumento de 7% na mortalidade a longo prazo no grupo de circulação não extracorpórea. A taxa de mortalidade a longo prazo foi 7% mais elevada no grupo da circulação não extracorpórea, e além disso, o número de vasos anastomosados foi menor e a revascularização incompleta foi mais comum no grupo da circulação não extracorpórea. Um estudo randomizado e controlado da circulação extracorpórea dinamarquesa versus não-extracorpórea por Houlind et al. relatou uma menor taxa de patência da ponte em pacientes submetidos a cirurgia não-extracorpórea. Este ensaio multicêntrico incluiu um total de 900 pacientes com circulação extracorpórea ou não extracorpórea e com idade >70 anos. O ponto fraco do estudo foi que apenas 481 pacientes (56% dos sobreviventes pós-operatórios a longo prazo) foram submetidos a angiografia aos 6 meses de pós-operatório. Entre os pacientes que foram submetidos a angiografia, a taxa de patência da ponte foi significativamente mais elevada no grupo extracorpóreo do que no grupo não extracorpóreo e a taxa de estenose (5% vs. 9%) e a taxa de oclusão (9% vs. 12%) foram ambas mais baixas. Os pontos finais secundários de interesse incluem: (i) a taxa de patência da ponte da artéria torácica interna esquerda foi semelhante em ambos os procedimentos (95%); (ii) as taxas de estenose e oclusão das pontes venosa, radial e de artéria torácica interna direita foram mais elevadas no grupo da circulação extracorpórea; (iii) a taxa de patência da ponte foi mais elevada na região da parede ventricular anterior e mais baixa na região do ramo giroscópico e da artéria coronária direita, com grandes diferenças entre os dois grupos e a favor da circulação extracorpórea O grupo cirúrgico. A cirurgia coronária não extracorpórea tornou-se mais popular nos anos 90. Os proponentes deste procedimento têm boas intenções: reduzir a taxa de complicação e mortalidade da cirurgia de revascularização do miocárdio. Estas boas intenções foram apoiadas por estudos de observação precoce comparando procedimentos extracorpóreos e não extracorpóreos, que mostraram taxas mais baixas de complicações intra-hospitalares e mortalidade em doentes submetidos a revascularização não extracorpórea [1-6]. No entanto, estudos observacionais pós-correcção posteriores bem concebidos e estudos controlados aleatórios desafiaram estes resultados iniciais: embora as taxas intra-hospitalares de complicações graves e mortalidade fossem semelhantes em doentes submetidos a procedimentos de circulação extracorpórea e não-extracorpórea, os doentes submetidos a procedimentos de circulação não-extracorpórea tinham menos vasos anastomosados, a revascularização incompleta era mais comum e tinha taxas mais baixas de patência da ponte vascular [7-18]. Além disso, os pacientes não extracorpóreos têm uma taxa mais baixa de complicações ‘reversíveis’, tais como fibrilação atrial, angústia respiratória e hemorragia [7,18]. Em particular, os proponentes da cirurgia não extracorpórea estão desapontados por este procedimento não reduzir a incidência de disfunção neurocognitiva pós-operatória em comparação com a cirurgia extracorpórea [18]. O ensaio ROOBY incluiu um total de 2203 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio de 18 centros médicos VA dos EUA [15] e o ensaio CORONARY incluiu 4752 pacientes de alto risco submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio em 79 centros médicos em 19 países [16]. O ensaio GOPCABE incluiu um total de 2539 doentes de idade avançada (>75 anos) de 12 centros médicos alemães [19]. Para determinar se a constatação de que não houve benefício da cirurgia não extracorpórea, como demonstrado em vários estudos anteriores que compararam a cirurgia extracorpórea e não extracorpórea, se deveu à inclusão de pacientes de baixo risco ou de cirurgiões inexperientes que realizavam cirurgia não extracorpórea, tanto os ensaios CORONARY como GOPCABE incluíram pacientes de alto risco ou de idade avançada e ambos tiveram plenamente em conta a experiência do cirurgião ao aleatorizar grupos O impacto de Os resultados dos três estudos mostraram mortalidade e incidência de AVC e insuficiência renal nos grupos de cirurgia de circulação extracorpórea e não extracorpórea nos 30 dias pós-operatórios semelhantes [15-17]. Além disso, os estudos CORONARY e GOPCABE mostraram que o risco de enfarte do miocárdio por 30 dias era semelhante para ambos os procedimentos. O estudo ROOBY também analisou as taxas de patência das pontes e mostrou que tanto a veia safena como as pontes da artéria torácica interna eram mais baixas no grupo não-circulatório. Uma maior proporção de pacientes do grupo não extracorpóreo requereu uma intervenção coronária repetida nos 30 dias seguintes à cirurgia, sugerindo que a eficácia do procedimento de revascularização era fraca devido à baixa ou incompleta patência da ponte. Além disso, o estudo ROOBY descobriu que a mortalidade cardiovascular era também mais elevada no grupo de circulação não-extracorpórea no 1 ano de pós-operatório. Em conclusão, apesar da utilização de cirurgiões mais experientes para realizar o procedimento, da inclusão de doentes de alto risco e dos avanços nas técnicas de circulação não extracorpórea, estes estudos demonstraram que as estratégias de revascularização da circulação não extracorpórea não reduzem a mortalidade precoce e a incidência de AVC, enfarte do miocárdio ou insuficiência renal que requer diálise, e descobriram novamente que os doentes com circulação não extracorpórea têm menos vasos anastomosados, a revascularização incompleta é mais comum, e a revascularização incompleta é mais eficaz. A reconstrução hemodinâmica era mais comum, a patência das pontes era menor, e a mortalidade era mais elevada com 1 ano de pós-operatório, o que são observações preocupantes. Estudos realizados por Takagi et al e Houlind et al confirmaram ainda os resultados de numerosos estudos anteriores mostrando que os doentes submetidos a procedimentos não circulatórios têm menos anastomoses, revascularizações incompletas mais frequentes, taxas mais baixas de patência da ponte e maior mortalidade a longo prazo do que os submetidos a procedimentos extracorpóreos. Uma vez que a eficácia da revascularização do miocárdio está directamente relacionada com o grau de patência da ponte e a revascularização completa, não é surpreendente que a mortalidade a longo prazo seja mais elevada com procedimentos de circulação não extracorpórea [20-23]. Estas observações apoiam claramente que a circulação extracorpórea deve ser o procedimento de escolha para as técnicas de revascularização e que os procedimentos não extracorpóreos só devem ser utilizados em pacientes em que o risco de circulação extracorpórea supera o risco de baixos resultados de revascularização (pacientes que não são candidatos à circulação extracorpórea, tais como os que têm aterosclerose aórtica extensiva). Apesar dos muitos esforços que têm sido feitos para melhorar a técnica não extracorpórea, devemos agora reconhecer que a utilização de técnicas não extracorpóreas não atinge os mesmos bons resultados reconstrutivos hematológicos que a utilização de técnicas extracorpóreas.