A glândula pineal humana tem a forma de uma pinha, medindo aproximadamente 7mm x 5mm x 4mm em comprimento, largura e espessura, com uma massa de 140-200mg. Está localizada acima do colículo superior do cérebro médio e é coberta pela parte posterior do corpo caloso, que está ligado ao 3º ventrículo por um talo fino. O tumor ocorre no hipotálamo e na parte anterior do 3º ventrículo e pode invadir o hipotálamo e a medula espinal, bem como o sistema nervoso central. A metástase na pele, pulmões ou fígado é rara. É responsável por menos de 1% dos tumores intracranianos e é mais comum ver-se em rapazes.
Descrição da doença
A glândula pineal humana tem a forma de uma pinha, medindo aproximadamente 7mm x 5mm x 4mm de comprimento, largura e espessura, com uma massa de 140-200mg. Encontra-se acima do colículo superior do cérebro médio e é coberta pela parte posterior do corpo caloso, que está ligado ao 3º ventrículo por um talo fino. A glândula pineal é principalmente infundida por fibras norepinefrinérgicas no gânglio cervical superior. A norepinefrina (NE) libertada dos terminais de fibras nervosas actua omoticamente sobre a glândula pineal, e experiências em animais confirmaram que a estimulação luminosa inibe a libertação de NE. Os estímulos como as sensações olfactivas, auditivas e de temperatura podem afectar o funcionamento da glândula pineal. Esta síndrome foi introduzida por Pellizzi em 1972 e é também conhecida como síndrome da puberdade precoce e síndrome dos genitais gigantes precoces. Refere-se ao aumento da secreção de gonadotropinas e hormonas sexuais causadas por tumores pineais (a glândula pineal é funcionalmente antagónica à glândula pituitária). Os tumores comuns incluem o tumor de células da pineal adulta, tumor de células da pineal, glioblastoma, teratoma, tumor de células germinativas, seminoma, astrocitoma e tumor ectópico da pineal. Representam menos de 1% dos tumores intracranianos e são mais frequentemente vistos em rapazes.
Sintomas e sinais
A apresentação clínica dos tumores na região pineal varia de acordo com a localização da lesão. As manifestações clínicas dependem muito do tamanho do tumor e do grau de invasão das estruturas neuronais circundantes.
1. edema cerebral Os tumores na região pineal invadem o terceiro ventrículo e causam obstrução, resultando num aumento da pressão intracraniana, com sintomas comuns de letargia, dor de cabeça, vómitos e anomalias mentais. De um modo geral, quanto mais aguda for a obstrução, mais súbitos e óbvios serão os sintomas.
Os sintomas neurológicos dos tumores da pineal estão relacionados com os nervos e as vias de condução comprimidas pelo infiltrado. A infiltração talâmica pode levar a paralisia hemiplegética incompleta, dor intermitente e anomalias sensoriais. A erosão da cápsula interna causa paralisia lateral incompleta. O envolvimento dos gânglios basais causa síndrome extrapiramidal ou défices motores e defeitos do campo visual. Os tumores que comprimem a região pineal do tegmento podem causar paralisia. Esta síndrome inclui paralisia do olhar para cima, reflexo pupilar embotado à luz, paralisia de convergência e marcha ampla.
3. hipoplasia hipotalâmica da hipófise Os tumores da glândula pineal podem causar danos hipotalâmicos e resultar em uremia, hiperfagia, letargia, obesidade e anomalias comportamentais, bem como danos no campo visual, desequilíbrio na regulação da água e termorregulação e hipoplasia da hipófise.
Puberdade precoce Os tumores pineais podem frequentemente causar puberdade precoce, a maioria dos quais ocorre em homens. Se ocorrer calcificação do tumor pineal, podem ser vistas manchas calcificadas nas radiografias cranianas. A razão possível da puberdade precoce é que o tumor destrói a glândula pineal e liberta uma substância que inibe a secreção de gonadotropinas pela glândula pituitária. A puberdade precoce também pode ocorrer quando o tumor ultrapassa a região pineal e danifica o hipotálamo. Os tumores pineais que causam atraso na puberdade são raros, mas há casos isolados de hipogonadismo associado a tumores pineais.
5. anormalidades na secreção e regulação da melatonina podem levar a muitas desordens clínicas. Em pessoas normais, a secreção de melatonina tem um ritmo circadiano, sendo os níveis de melatonina sérica mais elevados depois das 10 da noite até de madrugada, enquanto que em doentes com doença de Alzheimer, o ritmo de secreção de melatonina está ausente. O antioxidante da melatonina, excitotóxico anti-glutamato e regulação directa da expressão genética apoptótica pode prevenir a apoptose no tecido neural e contribuir para o tratamento da doença de Alzheimer e da doença de Parkinson, lesões cerebrais, AVC e epilepsia.
Etiologia da doença
Ambos os teratomas da glândula pineal com tecido coriónico e tumores de células germinativas podem secretar HCG e secretar o suficiente da hormona para causar a puberdade precoce. Tais tumores têm as características histológicas e funcionais do chorocarcinoma. Os tumores pineais que causam a puberdade precoce podem ser devidos à compressão do tumor ou a perturbações que afectam a função reguladora do hipotálamo ou a secreção do HCG. Os achados anatómicos neuroendócrinos sugerem que a puberdade precoce é causada pela extensão de outros tumores do cérebro para a glândula pineal. Outra causa possível da puberdade precoce é devido à glândula pineal produzir uma substância que inibe a secreção de gonadotropinas pela hipófise; se a glândula pineal for destruída, perde-se o efeito inibidor e ocorre a puberdade precoce. É também possível que o tumor se estenda para além da região pineal e cause acumulação de fluido no terceiro ventrículo ou danos no hipotálamo, causando assim uma puberdade precoce.
Fisiopatologia
A glândula pineal está envolvida na função e desenvolvimento sexual. A glândula pineal inibe a secreção de gonadotropina, e a puberdade precoce pode ocorrer em animais com perturbações da glândula pineal. A melatonina reduz os níveis de LH no plasma e inibe a secreção de GH em indivíduos normais. A escuridão estimula a secreção da hormona melatonina, que se presume ser uma substância indutora de sonolência.
A actividade rítmica da glândula pineal pode ser resumida de três maneiras.
O principal factor fisiológico que afecta o ritmo MLT da glândula pineal é a estimulação da luz. O principal factor fisiológico que afecta o ritmo do MLT pineal é a estimulação da luz.
②Monthly ritmo: As flutuações do MLT no sangue das mulheres são sincronizadas com o ciclo menstrual. Uma diminuição no MLT pode ter um efeito “permissivo” na ovulação.
(iii) Ritmo anual: O ano reprodutivo caracteriza-se pela alternância de períodos de alta fertilidade com quiescência dos sistemas pituitário e gonadal. Esta alternância pode ser devida à duração do período diurno que afecta o sistema reprodutor através da glândula pineal.
Testes de diagnóstico
Diagnóstico: O diagnóstico dos tumores da região pineal deve basear-se numa classificação patológico-histológica, uma vez que as opções de tratamento e o prognóstico variam consideravelmente entre os tipos de tumor, e a maior dificuldade continua a ser a dificuldade em obter amostras histológicas, enfatizando assim a importância da biopsia estereotáxica das lesões da região pineal.
Testes laboratoriais: a medição de hormonas pituitárias e os seus testes de função dinâmica são úteis na identificação de adenomas pituitários, especialmente os adenomas pituitários secadores de hormonas. As determinações de sangue e líquido cefalorraquidiano HCG são úteis no diagnóstico de tumores de células germinativas. O AFP e o beta-HCG são utilizados rotineiramente como imunoensaios sensíveis para o diagnóstico de tumores da pineal.
1. os doentes com tumores de células germinativas secretoras de hormonas da região pineal aumentaram os níveis de HCG-β e AFP no líquido cefalorraquidiano.
2. a citologia da esfoliação do líquido cefalorraquidiano é mais valiosa no diagnóstico de tumores de células germinativas e pinoblastomas, uma vez que estas duas células tumorais são facilmente libertadas e parecem ser implantadas dentro do líquido cefalorraquidiano, e o diagnóstico pode ser clarificado se forem encontradas células patológicas na citologia da esfoliação do líquido cefalorraquidiano. O diagnóstico pode ser feito se forem encontradas células patológicas na citologia da esfoliação do líquido cefalorraquidiano. O implante do líquido intracerebrospinal pode estimular a secreção excessiva de líquido cefalorraquidiano do plexo coróide ventricular, levando à hidrocefalia.
A análise in situ de hibridização por Tsumanuma et al. de três casos de pinealoblastoma e cinco casos de tumor de células pineais revelou que ambos os tipos de células tumorais preservam a capacidade de expressar HIOMT mR-NA. Níveis elevados de MIOMT são úteis no diagnóstico da extensão dos tumores parenquimatosos pineais.
Outros testes complementares.
A TC é o exame de escolha para tumores pineais e pode ser realizada com realce e varreduras coronais. A biopsia guiada por TC pode ser realizada localmente para obter tecido da lesão e clarificar o diagnóstico patológico. 523 biopsias orientadas por TC foram realizadas por Fedorcsak et al. entre 1989 e 1996. Este método foi considerado completamente eficaz e necessário para o diagnóstico histológico de tumores intracranianos e para o desenvolvimento de planos de tratamento adequados.
A ressonância magnética mostra um sinal elevado na área da glândula pineal e a extensão da invasão tumoral no terceiro ventrículo é claramente visível.
3. as radiografias da cabeça mostram grandes (>15mm) calcificações floculentas da pineal ou sinais de edema cerebral.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve distinguir os tumores que ocorrem fora da região pineal, tais como meningiomas e hemangiomas; tumores em áreas adjacentes, tais como o tronco cerebral e terra cerebelar, etc.; e quistos pineais. A distinção entre estas condições e os tumores pineais baseia-se principalmente na imagem, sendo os tumores de células germinativas mais prováveis em casos de puberdade precoce. O diagnóstico final depende do exame anatomopatológico.
Opções de tratamento
O tratamento cirúrgico dos tumores da região pineal tem uma taxa de mortalidade de 14-37%. A radioterapia pode ser utilizada para a maioria dos pacientes com tumores pineais. Contudo, não há consenso sobre a radioterapia padrão para este tipo de tumor. A quimioterapia é preferida para pacientes com tumores da pineal, uma vez que estudos demonstraram que a glândula pineal não tem uma barreira de fluido sangue-cerebrospinal e é particularmente adequada para tratar casos de recidiva de tumores ou metástases. A quimioterapia com cisplatina, bleomicina e vincristina (ou vincristina) é frequentemente utilizada clinicamente. A quimioterapia é ainda mais eficaz para tumores das células germinativas da glândula pineal e do coriocarcinoma.
Complicações
Se o tumor comprimir o aqueduto cerebral, pode causar hipertensão intracraniana. A compressão tumoral do corpo tetraspânico pode causar síndrome de Parinaud (incapacidade de olhar para cima, perda do reflexo pupilar à luz, incapacidade de convergir os dois olhos e grande marcha).
Os tumores da glândula pineal podem causar danos hipotalâmicos e levar à uveíte.
Prognóstico e prevenção
Prognóstico: Pineoblastoma, teratoma e tumores de células germinativas são sensíveis à quimioterapia. Os teratomas são insensíveis à radioterapia enquanto que a quimioterapia pode ser mais eficaz. Por exemplo, o regime CEB de carboplatina, etoposida e bleomicina para teratomas e tumores de células germinativas, etoposida e cisplatina para teratomas após radioterapia, vincristina, carboplatina, etoposida e ciclofosfamida para tumores de células pineais antes da radioterapia, e o regime ECOMB para teratomas. A quimioterapia é apenas uma parte do regime de tratamento e os pacientes requerem frequentemente uma cirurgia ou radioterapia adicional. Um pequeno número de pacientes com tumores de células germinativas recebe quimioterapia de alta dose seguida de transplante de medula óssea, o que pode prolongar significativamente as suas vidas.
O prognóstico dos pacientes com tumores de células germinativas varia consoante o seu tipo histológico, gravidade da doença e tratamento, tendo os pacientes com tumores de células germinativas um melhor prognóstico (foi relatada uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 83%) e os pacientes com pinhoblastoma e tumores de células germinativas mistas um pior prognóstico. Tumores parenquimatosos pineais com menos de 6 células mitóticas sob microscopia ligeira e imunização de neurofilamentos positivos foram classificados como de grau II; tumores pineais com maior ou igual a 6 células mitóticas sob microscopia ligeira ou imunização de neurofilamentos negativos foram classificados como de grau III; os pineoblastomas tiveram o pior prognóstico e foram classificados como de grau IV.
Epidemiologia
A incidência de tumores pineais é bastante variável de país para país, com os Estados Unidos a reportarem 0,2% a 1% de tumores cerebrais e o Japão 4%. Os tumores que ocorrem são teratomas (tumores de células germinativas), tumores pineais, glioblastomas e quistos. Os tumores pineal são tumores celulares sólidos. O tumor pineal mais comum é o tumor de células germinativas dos ovários. Ocorre no hipotálamo e na parte anterior do terceiro ventrículo e pode invadir o hipotálamo e a medula espinal e o sistema nervoso central. A metástase na pele, pulmões ou fígado é rara.