1. causas comuns e tratamento da tosse crónica A tosse crónica é um problema clínico comum e é o sintoma mais comum visto na medicina respiratória. As nossas directrizes para o diagnóstico e tratamento da tosse classificam a tosse em tosse aguda, tosse subaguda e tosse crónica de acordo com a duração da tosse, a tosse crónica refere-se à tosse durante mais de 8 semanas, sendo a tosse o único sintoma, tratamento ineficaz com antibióticos e nenhuma descoberta anormal nas radiografias de rotina do tórax, ou seja, tosse crónica inexplicável tosse. Existem muitas causas clínicas de tosse crónica inexplicável, sendo as mais comuns as seguintes: síndrome da tosse das vias aéreas superiores, variante da tosse, bronquite eosinofílica não-asmática, refluxo gastro-esofágico, etc. A maioria dos testes relevantes, tais como a anamnese, testes de função pulmonar, testes de excitação brônquica, testes de alergénio, testes de expectoração induzida, testes de PH esofágico 24h, etc., podem clarificar o diagnóstico etiológico e dar a etiologia apropriada O tratamento da causa e da terapia sintomática pode levar a uma melhoria significativa dos sintomas da tosse. Nos hospitais de cuidados primários que não têm acesso a testes relevantes, por vezes pode ser feito um diagnóstico suspeito com base nas características da história e pode ser dado tratamento de diagnóstico, que pode ser refutado se os sintomas melhorarem significativamente após o tratamento. Para a tosse crónica devido à UACS, CVA e NAEB, cujo início está associado à inflamação crónica das vias aéreas, pode ser dado tratamento anti-inflamatório à inflamação das vias aéreas alvo, incluindo glucocorticoides inalados, glucocorticoides orais de curto prazo e modificadores de leucotrieno. Se os sintomas não melhorarem com o tratamento de diagnóstico, o diagnóstico original deve ser considerado errado e investigações adicionais, incluindo a TAC e a fibrinoscopia do tórax, devem ser realizadas prontamente para clarificar o diagnóstico etiológico. No passado, a tosse crónica era frequentemente mal diagnosticada como bronquite crónica, bronquite ou faringite, e era administrada a grandes quantidades de antibióticos ou apenas supressores de tosse em geral, resultando em tosse que não podia ser aliviada e pacientes que procuravam repetidamente atenção médica, tornando a tosse um problema persistente e uma dor de cabeça tanto para pacientes como para médicos. Desde a publicação das primeiras directrizes para a gestão da tosse crónica nos EUA em 1998, houve uma melhoria acentuada na compreensão e gestão global da tosse crónica, e a publicação das nossas directrizes para a tosse em 2005 veio uniformizar e melhorar ainda mais a gestão da tosse crónica na China. Hoje em dia, os clínicos têm vindo a perceber que a tosse crónica nem sempre é a bronquite crónica comum, bronquite e faringite que costumava ser, mas que muitas causas podem levar à tosse crónica, e que tratar a causa pode controlar a tosse. Este tratamento controla de facto a tosse em alguns pacientes. No entanto, o AVC representa apenas cerca de 25% das causas de tosse crónica e nem todas as tosses crónicas inexplicadas são AVC. No caso acima referido, se o diagnóstico externo de AVC for suspeito e o doente não tiver respondido aos glicocorticóides inalados ou mesmo às hormonas orais, ele não deve limitar-se ao diagnóstico original e deve submeter-se o mais rapidamente possível a mais investigações relevantes para esclarecer o diagnóstico etiológico, a fim de evitar atrasos. Neste caso, o doente tinha desenvolvido focos intra-pulmonares de tuberculose devido à prednisona oral repetida, mas não houve quaisquer achados anormais nas radiografias torácicas no início da doença. A tosse crónica pode ter uma causa única, ou duas ou três causas ao mesmo tempo, tornando o diagnóstico clínico e o tratamento da causa mais complexo e difícil. De acordo com um inquérito estrangeiro, cerca de 16% das tosses crónicas são causadas por duas causas e cerca de 1% por três causas ao mesmo tempo, normalmente UACS, CVA e GERD podem coexistir num único paciente e, em conjunto, causar a tosse. Para este grupo de doentes, devem ser administrados anti-histamínicos ou hormonas nasais para tratar UACS, bem como hormonas inaladas para tratar CVA, e supressores ácidos para tratar GERD. Uma vez a autora tratou uma paciente do sexo feminino no ambulatório que procurava tratamento para uma tosse crónica há vários meses, uma vez que a sua tosse se caracterizava por uma tosse seca, pronunciada à noite, fácil de tossir quando cheirava a odores irritantes ou ar frio, acompanhada de congestão nasal, nariz a pingar e espirros. Os sintomas do doente não melhoraram significativamente e ele ainda tinha uma tosse grave. Na segunda visita de seguimento, fizemos uma história cuidadosa e descobrimos que o doente tinha refluxo ácido e arroto, por isso suspeitámos da presença de GERD em combinação e adicionámos omeprazole 20mgBid. Por conseguinte, na prática clínica, para a tosse crónica com múltiplas causas coexistentes, as causas múltiplas devem ser tratadas simultaneamente. A tosse crónica pode ter um impacto significativo na mente e corpo do paciente. A tosse pode causar desconforto geral, fadiga, insónia, dores musculares, rouquidão, vómitos, incontinência urinária, e tosse violenta pode levar a fracturas das costelas e desmaios. Portanto, para além de enfatizar o tratamento da causa da tosse, deve ser dado um tratamento sintomático adequado. A tosse crónica é facilmente mal diagnosticada e tem causas raras Para além das causas comuns acima mencionadas, devem ser tidas em conta causas raras e casos que são facilmente mal diagnosticados ou não diagnosticados. Esta situação não é consistente com o AVC ou com a asma típica, e a terapia hormonal inalatória para a asma é ineficaz, mesmo com hormonas orais. Esta situação anula basicamente o diagnóstico anterior de AVC, e outras TAC e fibrinoscopia do tórax devem ser realizadas o mais rapidamente possível. A auscultação cuidadosa do tórax é por isso clinicamente importante na tosse crónica, e pode por vezes revelar pistas para o diagnóstico. Além disso, é importante não dar hormonas orais em casos não diagnosticados, pois isso pode atrasar o diagnóstico ou mesmo levar a uma exacerbação da doença. O exemplo citado neste artigo é típico de um caso em que a tuberculose endobrônquica não foi tratada prontamente com terapia anti-tuberculose, o que levou à propagação da tuberculose para os pulmões com a administração repetida de hormonas orais. Outros casos, tais como oclusões endobrônquicas benignas e malignas, podem também apresentar apenas uma tosse e nenhum achado anormal na radiografia torácica. A tosse crónica devida ao fumo é frequentemente ignorada por médicos e pacientes, pelo que os pacientes com tosse tabágica devem primeiro ser activamente aconselhados a deixar de fumar, juntamente com investigações de rotina e tratamentos direccionados.