O NIC é bastante comum em mulheres em idade reprodutiva, e a gestão inadequada do NIC pode aumentar o risco de cancro do colo do útero, ou o tratamento excessivo pode levar a complicações. Portanto, a gestão científica e razoável do NIC é uma componente chave da prevenção do cancro do colo do útero.
I. Diagnóstico
O procedimento de diagnóstico padronizado da NIC é “citologia-colposcopia-histopatologia”.
A citologia cervical é o primeiro passo no diagnóstico de lesões cervicais em “três etapas”, e a gestão de células epiteliais anormais em TBS pode ser remetida para as directrizes da Sociedade Americana de Colposcopia e Patologia Cervical (ASCCP) em 2006; a colposcopia é necessária para Papanicolau de grau II e superior, e a biopsia colposcópica é necessária se necessário. Histopatologia.
Colposcopia: Este é o passo chave no diagnóstico em “três fases”. Envolve observação da zona de transformação, epitélio e vasos sanguíneos, observação dos testes de ácido acético e iodo, e biópsia da lesão. Há dois problemas principais; um é o uso indevido da colposcopia; o outro é a baixa taxa de conformidade entre a biopsia colposcópica e a patologia pós-operatória, que é questionada.
3.Histopathological exame: É o “padrão de ouro” para determinar o NIC ou cancro do colo do útero.
(1) Biopsia cervical: o diagnóstico histopatológico é o “padrão de ouro” para confirmar o NIC. Seleccionar biópsias colposcópicas de lesões suspeitas e, se necessário, biópsias multiponto ou biópsias de áreas não manchadas por teste de iodo para melhorar a taxa de diagnóstico.
(2) ECC por coçar o canal cervical: a ECC pode ajudar a identificar o cancro cervical invasivo oculto. A CEC pode ser escolhida nos seguintes casos: lesões suspeitas no canal cervical (por exemplo, drenagem vaginal elevada, canal cervical alargado, etc.); Papanicolaou grau III ou superior ou HSIL com imagens colposcópicas satisfatórias/não foram observadas lesões; quando as imagens colposcópicas são insatisfatórias na colposcopia de seguimento após tratamento para CIN2/3. Em princípio, a colposcopia durante a gravidez é contra-indicada para a CCE.
(3) Histerectomia cónica diagnóstica: Para indicações, ver as directrizes designadas ASCCP de 2006.
(i) Se a biópsia histológica for CIN1 e a colposcopia for insatisfatória;
(ii) CIN1 na biópsia histológica com lesões persistentes há mais de 1 ano;
③ Aqueles com diagnóstico confirmado de HSIL (CIN2/3 e carcinoma in situ CIS) na biópsia histológica;
④Those com resultados de diagnóstico inconsistentes da técnica em três etapas;
(⑤) O ECC indica lesões positivas no canal cervical;
(6) Aqueles com margens de corte positivas de espécimes de cones (4-6 meses de seguimento colposcópico ou ECC é preferível, ou podem ser realizados cones de repetição);
(7) Aqueles com elevada suspeita de cancro invasivo durante a gravidez (apenas é defendida a histerectomia diagnóstica, não a conização importante, recomenda-se a conização com LEEP ou com faca fria).
(4) Raspagem: O raspagem é viável em doentes ≥35 com AGC suspeitos de lesões endometriais.
II. Tratamento
O princípio do tratamento individualizado é enfatizado. O tratamento é baseado em.
(1) grau CIN;
(2) local e extensão da lesão;
(3) Idade e requisitos fisiológicos para a fertilidade;
(4) Resultados citológicos anteriores;
(5) Resultados do teste HPVDNA de alto risco;
(6) Recursos médicos, nível técnico, e experiência médica;
(7) Condições de acompanhamento;
(8) População especial.
1, tratamento CIN1.
Princípios de tratamento: o acompanhamento é o foco principal e o tratamento é discricionário. Para o CIN1 diagnosticado pela histologia, a história médica e as imagens colposcópicas devem ser revistas novamente, e deve ser feita uma consideração abrangente com base na citologia, resultados do teste HPVDNA e tipo de zona migratória, idade do paciente, necessidades reprodutivas, e a presença de apresentações colposcópicas anormais óbvias.
(1) Se a citologia for HSIL ou AGC-AOS e as imagens colposcópicas não excluírem o carcinoma invasivo cervical, deve ser realizada uma biópsia do cone cervical.
(2) Se as imagens colposcópicas forem satisfatórias e não forem observadas anomalias especiais, pode ser realizado um tratamento de seguimento ou de vaporização a laser.
(3) Se as imagens colposcópicas forem insatisfatórias e não forem observadas quaisquer anomalias especiais, deve ser realizada uma biopsia de arranhão do canal cervical.
(4) Se as imagens colposcópicas forem insatisfatórias e se houver imagens colposcópicas anormais, e se puderem ocorrer lesões mais graves, recomenda-se a biópsia cónica do colo do útero.
(5) Os jovens com necessidades de fertilidade podem ser acompanhados regularmente com citologia e colposcopia durante um período de 24 meses.
(6) Pontos-chave na gestão de lesões CIN1 envolvendo glândulas: Recomenda-se que se siga o NIC2/3 e não se faça simplesmente um seguimento.
Pontos-chave do seguimento.
(1) Se os resultados colposcópicos (imagens) forem satisfatórios e não for observado NIC de grau superior, o seguimento é opcional com citologia repetida nos meses 6 e 12 e repetir HPVDNA de alto risco no mês 12. Se os resultados da citologia forem ASC e lesões de grau mais elevado ou HPVDNA positivo, deve ser realizada uma colposcopia adicional. Se dois resultados de citologia repetida forem negativos, ou 1 HPVDNA negativo, consultar o acompanhamento de rotina.
(2) Mulheres grávidas: CIN1 com resultados insatisfatórios da colposcopia podem ser acompanhados regularmente.
(3) Adolescentes (≤20 anos) e mulheres jovens: é utilizado um seguimento citológico de 12 meses de repetição. Se o resultado da citologia for HSIL ou superior no mês 12, a colposcopia é feita; se o resultado da citologia ainda for ASC ou superior no mês 24, a colposcopia é feita. O acompanhamento pelo método de teste HPVDNA não é aconselhável.
Precauções.
(1) Para CIN1 confirmado por biopsia, as opções de tratamento incluem ablação ou excisão de lesões cervicais, mas a raspagem do canal cervical deve ser realizada antes do tratamento.
(2) Para o NIC1 que se repete após o tratamento com ablação, a excisão da lesão cervical é a melhor opção.
(3) Para o NIC1 com resultados colposcópicos insatisfatórios, a ressecção focal é preferível ao tratamento ablativo. Isto porque pode haver NIC oculto de alto grau ou lesões no canal cervical, e a taxa de detecção de NIC2, NIC3 é de 10% nas amostras de cone desses pacientes.
(4) A histerectomia não deve ser utilizada como o primeiro e principal tratamento.
2. Gestão do CIN2/3.
Princípios de tratamento
(1) Para pacientes com resultados colposcópicos satisfatórios de CIN2/3, a histerectomia ou ablação de lesões cervicais pode ser escolhida depois de excluir o cancro invasivo. Para assegurar a eficácia, esta operação deve remover toda a zona migratória e não apenas a lesão colposcopicamente visível. A excisão da lesão cervical permite obter um diagnóstico patológico da amostra excisada e reduz o risco de ausência de carcinoma invasivo oculto.
(2) Em doentes com NIC 2/3 com resultados colposcópicos insatisfatórios, a ressecção de conização cervical diagnóstica é actualmente recomendada porque existe até 7% de probabilidade de carcinoma invasivo oculto, que pode ser detectado durante a conização cervical diagnóstica.
Pontos-chave de seguimento
(1) Para 2/3 dos doentes após tratamento, o acompanhamento pode ser feito por citologia ou por uma combinação de citologia e colposcopia, com um intervalo de 4-6 meses. Se for utilizado o seguimento citológico e o resultado for ≥ASC, é realizada uma colposcopia adicional com CEC. 2 resultados citológicos negativos consecutivos podem ser seguidos com o rastreio citológico de rotina. O teste HPVDNA com um intervalo de pelo menos 6 meses pode ser escolhido como método de seguimento. Recomenda-se a colposcopia com ECC se o HPVDNA de alto risco for positivo. o seguimento de rotina do rastreio está disponível para resultados negativos do teste de HPVDNA. É necessária uma avaliação colposcópica aos 6 e 12 meses após o tratamento, e recomenda-se a realização de um ECC simultâneo.
(2) Em casos com envolvimento de tecido marginal após conização cervical, é preferível o seguimento com colposcopia juntamente com CEC a um intervalo de 4-6 meses. Para pacientes que optem por tratamento adicional, a excisão da lesão cervical pode ser realizada de novo. A histerectomia total é utilizada apenas nos casos em que a histerectomia de repetição da lesão cervical não é apropriada.
(3) A CIN2/3 na gravidez raramente se desenvolve em cancro invasivo e tem uma alta taxa de regressão espontânea após o parto. Em contraste, a incidência de complicações cirúrgicas da NIC na gravidez é elevada;
(1) hemorragia intra-operatória grave;
(ii) baixa probabilidade de ressecção completa da lesão, levando a uma alta taxa de recorrência ou presença de lesão persistente. Portanto, em princípio, o tratamento da NIC durante a gravidez deve ser evitado; a única indicação para a conização cervical durante a gravidez é a suspeita de diagnóstico de cancro cervical invasivo. A colposcopia é realizada para excluir o carcinoma invasivo do colo do útero e o seguimento é realizado, com posterior tratamento numa visita de seguimento 6 semanas após a interrupção da gravidez. Se for feito o diagnóstico de carcinoma invasivo, o protocolo de tratamento do cancro do colo do útero durante a gravidez será seguido.
(4) Para a CIN2/3 na adolescência, tanto a conização cervical como o seguimento regular são possíveis; para os diagnosticados com CIN2, é preferível o seguimento; para os diagnosticados com CIN3 ou com imagens colposcópicas insatisfatórias, é preferível a conização cervical. Para um acompanhamento regular, recomenda-se a colposcopia e a citologia a intervalos de 6 meses, com um limite de tempo não superior a 24 meses; aqueles com 2 resultados negativos de citologia e resultados normais de colposcopia podem entrar no ciclo de rastreio de rotina. Se a colposcopia revelar lesões agravadas ou citologia de Papanicolaou grau III ou superior ou HSIL, ou se as lesões colposcópicas persistirem durante 1 ano, recomenda-se uma biopsia repetida; se o diagnóstico histopatológico for CIN3 ou se o CIN2/3 persistir por até 24 meses desde o diagnóstico inicial, recomenda-se a conização cervical.
Precauções
(1) CIN2/3 não deve ser observado por citologia e colposcopia em série, excepto em populações especiais.
(2) A histerectomia total não deve ser utilizada como tratamento primário ou inicial para o NIC2 e NIC3.
(3) A conização repetida ou histerectomia total com base em 1 resultado positivo de HPVDNA não é apropriada.