>br /> Razões para um diagnóstico errado do carcinoma nasofaríngeo e contramedidas?
br />Carcinoma nasofaríngeo é mais sensível à radioterapia e a taxa de cura de pacientes em fase inicial pode atingir mais de 90%, mas com o progresso da doença, a eficácia diminui significativamente, especialmente para os pacientes T4N3, a taxa de sobrevivência de 5 anos é de apenas cerca de 50%. Devido à falta de compreensão do carcinoma nasofaríngeo entre o público em geral, juntamente com o facto de os sintomas clínicos do carcinoma nasofaríngeo serem diversos e carecerem de características, e de a localização da nasofaringe estar oculta e não ser fácil de examinar, a taxa de diagnóstico incorrecto do carcinoma nasofaríngeo é elevada, resultando no diagnóstico tardio dos doentes com carcinoma nasofaríngeo. Nesta edição, os diagnósticos errados comuns, causas e contramedidas do cancro da nasofaringe são explicados para referência.
O diagnóstico errado mais comum do carcinoma da nasofaringe é “otite média”, “rinossinusite” e “linfites cervicais”, que são semelhantes aos resultados de estudos anteriores. Outras doenças mal diagnosticadas incluem massas benignas do pescoço, neuralgia, tuberculose do gânglio linfático cervical, espondilose cervical, pólipos nasais, faringite e mais de 10 outras doenças. Devido à diversidade e complexidade das manifestações clínicas do cancro nasofaríngeo, é fácil levar a um diagnóstico errado devido às mesmas manifestações clínicas que muitas doenças comuns tais como otite média, rinite e linfadenite.
Alguns pacientes com carcinoma nasofaríngeo visitaram repetidamente o departamento respiratório para “hemoptise” devido a “sangue aspirado”, o que resultou num diagnóstico errado durante 4 anos. Os tumores de origem da parede lateral são mais susceptíveis de comprimir e/ou obstruir a trompa de Eustáquio, resultando na acumulação de líquidos no ouvido médio do lado afectado, mas os médicos de cuidados primários ignoram frequentemente a característica “unilateral” e diagnosticam-na como uma “otite média secretora” comum e realizam “punção da membrana timpânica”. “Isto levou a um diagnóstico errado. Este diagnóstico incorrecto foi muito óbvio neste estudo, com uma taxa de diagnóstico incorrecto de 71,4% para pacientes que apresentavam sintomas auriculares tais como “zumbido e entupimento”, o que estava próximo da taxa de diagnóstico incorrecto para pacientes que apresentavam sintomas específicos não relacionados com a narcofaringe. Uma maior invasão do tumor no espaço parafaríngeo pode envolver os músculos pterigóides internos e externos, o nervo mandibular e mesmo o músculo oclusal, resultando em distúrbio de abertura da boca e dormência na área da mandíbula. Os estomatologistas diagnosticam-no frequentemente erroneamente como artrite temporomandibular ou disfunção da articulação temporomandibular. Quando o tumor cresce para a frente e causa congestão nasal, corrimento nasal ou mesmo hemorragia nasal, é frequentemente diagnosticado como “rinite e sinusite” sem exame nasofaríngeo, e alguns médicos até o diagnosticam como “tumor nasal” quando encontram novos organismos nasais durante o exame físico e realizam a cirurgia. O tumor é encontrado principalmente na nasofaringe e finalmente diagnosticado. O tumor pode crescer para cima e invadir o crânio ao longo do orifício de ruptura, forame oval e outros orifícios, especialmente a área do seio cavernoso, causando sintomas neurológicos. O mais comum é a diplopia bilateral causada pela paralisia nervosa sequestrada, que é óbvia quando se vêem objectos para o lado afectado, mas normal quando se vêem objectos num só olho. Pode ainda causar paralisia do nervo talocrural e do nervo motoneurotico. Quando o tumor invade o forame jugular e o forame hipoglossal posteriormente, pode aparecer o grupo posterior de sintomas de paralisia do nervo craniano, tais como dificuldade de movimento da língua, atrofia muscular da língua, rouquidão e ligeira disfunção de deglutição. Ocasionalmente, o tumor pode envolver o primeiro nervo espinal e causar dor na área de inervação correspondente. Estes pacientes são frequentemente vistos em neurologia ou oftalmologia, e os médicos iniciais raramente consideram a possibilidade de tumor nasofaríngeo e diagnosticam-no mal como “neurite e neuralgia”, ou mesmo os médicos individuais diagnosticam-no como tumor intracraniano com base em imagens incompletas. Portanto, para estarmos muito familiarizados com a estrutura anatómica em torno da nasofaringe, podemos conhecer os sintomas do cancro nasofaríngeo e fazer um diagnóstico diferencial eficaz.
>Mais de 90% dos carcinomas domésticos da nasofaringe são carcinomas não queratinizantes, que são pouco diferenciados e têm frequentemente infiltração linfocitária em torno das células tumorais. Outros tumores facilmente mal diagnosticados incluem melanoma maligno anaplásico, rabdomiossarcoma hipodiferenciado, e neuroblastoma olfactivo. Em combinação com técnicas imunohistoquímicas e a selecção de marcadores apropriados, tais como marcadores EBV, o diagnóstico pode ser confirmado na grande maioria dos doentes.
>br />Análise das causas de diagnóstico errado do carcinoma nasofaríngeo O carcinoma nasofaríngeo é uma doença muito especial com diagnóstico e tratamento completamente separados na prática clínica. A fim de encontrar as causas do diagnóstico tardio do carcinoma nasofaríngeo e melhorar a taxa de diagnóstico clínico precoce do carcinoma nasofaríngeo, realizámos um estudo retrospectivo de 416 pacientes consecutivos admitidos no nosso hospital para tratamento primário do carcinoma nasofaríngeo através de pesquisa por questionário.
Factores doentes: O estudo retrospectivo concluiu que o tempo total de diagnóstico tardio para todo o grupo de casos variou entre 0 e 60 meses, com um tempo médio de 3 meses. Apenas 1 em cada 4 pacientes foi diagnosticado no prazo de 1 mês após o início, e quase 1 em 10 pacientes teve um atraso de mais de 1 ano. Metade dos diagnósticos atrasados foram causados pela falta de conhecimento da doença por parte dos doentes ou por “tabu”. Alguns estudos sugeriram que a alfabetização e condições económicas do paciente são factores importantes no diagnóstico tardio.
Factores medicinais: Estudos demonstraram que os factores médicos são responsáveis por metade do diagnóstico tardio do carcinoma nasofaríngeo. A análise revelou que a taxa de confirmação do diagnóstico inicial dos doentes com cancro nasofaríngeo foi de apenas 52%, e que 48% dos doentes foram mal diagnosticados. As razões podem ser as duas seguintes: 1. o cancro nasofaríngeo tem vários sintomas clínicos e carece de especificidade, e a cavidade nasofaríngea é profunda, pelo que não pode ser detectado sem a ajuda de instrumentos.
2. O cancro nasofaríngeo é um tumor especial de “diagnóstico e separação do tratamento”, e os pacientes são geralmente diagnosticados primeiro em otorrinolaringologia ou cirurgia de cabeça e pescoço, enquanto que o tratamento do cancro nasofaríngeo é no departamento de radioterapia de cabeça e pescoço da especialidade de oncologia.
Nível hospitalar: O inquérito concluiu que a taxa de diagnóstico inicial do cancro nasofaríngeo nos hospitais de nível municipal é de apenas 25%, enquanto a taxa de diagnóstico inicial nos hospitais de nível municipal e distrital é duas vezes superior à dos hospitais de nível municipal, atingindo 50%. Os hospitais provinciais e municipais podem atingir os 64%. Este fenómeno indica que a actual distribuição dos recursos médicos é desigual, e o fosso entre o nível médico dos hospitais municipais e dos hospitais de nível superior é grande, enquanto que o fosso entre os hospitais municipais e distritais e os hospitais provinciais e municipais não é óbvio.
Departamentos de consulta inicial: Os departamentos seleccionados pelos pacientes com cancro nasofaríngeo para consulta inicial foram 64% para otorrinolaringologia, 18% para cirurgia, 4% para neurologia e 3% para medicina interna. A taxa de diagnóstico inicial variou muito entre os diferentes departamentos. Otorrinolaringologia, como especialidade, tem vantagens profissionais óbvias, e a taxa de diagnóstico inicial foi a mais elevada entre todos os departamentos, atingindo 58%. A cirurgia e neurologia foram as seguintes, com 46,1% e 37,5%, respectivamente. A taxa mais baixa de diagnóstico inicial foi na medicina interna, com 16,7%, enquanto a oftalmologia foi ligeiramente melhor do que a medicina interna, com 33,3% de taxa de diagnóstico inicial. A otorrinolaringologia teve a maior taxa de diagnóstico inicial, enquanto a cirurgia, neurologia, e oftalmologia foram menos de 50%. Este fenómeno indica que os não especialistas não estão suficientemente conscientes do carcinoma nasofaríngeo e têm estereótipos óbvios no seu trabalho clínico. A taxa de diagnóstico dos otorrinolaringologistas é de apenas 68%, o que indica que eles também têm um fraco conhecimento da complexidade e diversidade dos sintomas do cancro nasofaríngeo. Quando os pacientes são questionados sobre o seu historial médico, queixam-se que alguns médicos na consulta inicial não examinam seriamente a nasofaringe, mas apenas pensam que é “otite média” ou “rinite” com base na experiência.
Initial symptoms: Os sintomas e sinais iniciais do carcinoma nasofaríngeo têm uma influência muito importante no julgamento clínico dos médicos, porque a localização e o tamanho dos locais e estruturas de invasão tumoral podem ter sintomas iniciais completamente diferentes. À medida que a doença progride e mais estruturas estão envolvidas, podem aparecer múltiplos sintomas. Na fase inicial, se o tumor estiver confinado à parede parietal posterior da nasofaringe, os pacientes podem não ter sintomas, ou podem ter sangue na primeira expectoração da manhã devido a pequena quantidade de hemorragia na superfície do tumor. Este sintoma é um sintoma mais específico do cancro nasofaríngeo, e é relativamente fácil confirmar o diagnóstico por este sintoma. No entanto, este importante sintoma é frequentemente ignorado pelos doentes como “fogo”. A queixa de sangue na expectoração pela manhã é frequentemente equiparada a “hemoptise” ou “expectoração com sangue” sem história médica detalhada, e os exames torácicos são realizados devido ao pulmão, levando a um diagnóstico tardio do carcinoma nasofaríngeo.
Sinais clínicos: O carcinoma nasofaríngeo é geralmente encontrado na fossa faríngea e é propenso à metástase dos gânglios linfáticos. Por vezes, podem aparecer grandes metástases linfonodais posteriores da faringe, enquanto a lesão nasofaríngea primária está confinada à mucosa e apresenta apenas espessamento da mucosa local. Em alguns casos, a lesão localiza-se na expansão subtil da base da mucosa, e a nasofaringe mostra apenas a elevação da mucosa local sem anomalias óbvias, que é o chamado tipo submucoso, e é facilmente mal diagnosticada. Se a lesão envolver extensivamente os ossos da base do crânio ou mesmo intracrania, é fácil de ser mal diagnosticada como acordeoma e outros tumores da base do crânio ou tumores intracranianos. Neste caso, referindo-se aos resultados de imagem, a biopsia sob visão directa do nasofaringoscópio de fibra óptica pode reduzir o diagnóstico incorrecto. Além disso, acontece também que o cancro nasofaríngeo envolve a área intracraniana devido a um âmbito de varrimento insuficiente, o que leva a um diagnóstico errado.
Medidas para evitar o diagnóstico tardio do carcinoma nasofaríngeo Dirigido ao público em geral Reforçar a propaganda popular da ciência para tornar os pacientes mais conscientes dos sintomas e características do carcinoma nasofaríngeo e da importância e fiabilidade da radioterapia, para que possam reduzir o medo de tumores e procurar consulta e tratamento atempados.
Para o pessoal médico 1. Hospitais primários, como os townships: A educação médica contínua deve ser reforçada para familiarizar os pacientes com sintomas comuns de carcinoma nasofaríngeo, tais como “massa cervical”, “aspiração de sangue”, “zumbido unilateral e orelhas entupidas”, e assim por diante. Devem também saber que o cancro nasofaríngeo pode ter sintomas não nasofaríngeos, tais como “dor de cabeça” e “neuralgia” como os primeiros sintomas. Reforçar a formação de competências básicas, e ser capaz de utilizar o nasofaringoscópio indirecto para examinar habilmente a nasofaringe. Para pacientes suspeitos, encaminhá-los prontamente para o departamento otorrinolaringologista de hospitais de nível superior para um exame mais aprofundado.
>br />2. Especialistas não ouvidos, nariz e garganta em hospitais gerais: A educação médica contínua deve ser reforçada, e o diagnóstico diferencial de sintomas tais como “dor de cabeça”, “neuralgia” e “caroço no pescoço” deve ser considerado de forma abrangente às doenças não departamentais. O diagnóstico diferencial de sintomas tais como “dor de cabeça”, “neuralgia” e “massa do pescoço” deve ser plenamente considerado como sendo doenças não departamentais, e a consulta atempada deve ser solicitada a médicos Otorrinolaringologistas de departamentos relacionados.
>br />3 Os especialistas em otorrinolaringologia nos hospitais gerais devem reforçar a educação contínua sobre anatomia, fisiopatologia e desenvolvimento da nasofaringe, compreender plenamente a diversidade e complexidade dos sintomas do cancro nasofaríngeo, e estar familiarizados com os sintomas raros e o diagnóstico diferencial do cancro nasofaríngeo. Ao mesmo tempo, devem dominar as manifestações da TC e RM do cancro nasofaríngeo e o significado serológico da EBV, e realizar prontamente a nasofaringoscopia fibrosa e a RM nasofaríngea e outros exames relacionados para clarificar o diagnóstico.