8.7 Reabilitação após reparação do tendão extensor Os tendões dorsais da mão são superficiais, têm uma elevada taxa de lesões e são propensos a aderências ao osso. O tendão extensor é mais fraco do que o tendão flexor e tende a ser sobrecarregado no início do movimento, pelo que se deve ter o cuidado de o proteger durante a primeira semana de movimento. O tendão extensor é plano, fino, largo e mais propenso a rupturas. O tendão de extensão tem menos amplitude de deslizamento do que o tendão flexor e, portanto, menos capacidade compensatória em termos de comprimento. Alterações no comprimento ou aderências do tendão extensor podem transmitir influência e assim alterar o alcance do movimento da articulação. Uma laceração (2mm) no local de reparação do tendão de extensão pode produzir uma limitação de 40° de extensão distal à lesão do tendão. Além disso, cada tendão extensor de articulação tem uma ligação óssea, pelo que o tendão extensor tem pouca ou nenhuma capacidade de se regular a si próprio. Uma vez alterados os ligamentos ósseos do tendão extensor, podem surgir problemas graves. Foi clinicamente observado que a perda percentual da flexão dos dedos é maior do que a perda percentual da extensão dos dedos, e que a perda média da flexão dos dedos é maior do que a perda média do ângulo de extensão. Tradicionalmente, o tendão extensor tem sido tratado com imobilização após a cirurgia. Estudos recentes demonstraram que a actividade de flexão precoce dentro de um intervalo controlado após a reparação do tendão extensor (zonas IV-VII) ajuda a remodelar o tecido cicatrizado, permitindo uma maior mobilidade do tendão e também evita aderências. Uma tala palmar é utilizada após a reparação do tendão extensor para imobilizar a articulação do pulso numa posição de 30°-40° de extensão, enquanto que uma faixa de borracha é utilizada para segurar todas as articulações interfalangeais em extensão. Uma tala palmar é também utilizada para evitar a flexão da articulação MP. O paciente é instruído a flexionar activamente os dedos dentro da tala e a confiar na tracção elástica para a extensão passiva dos dedos. 8.7.1 1 a 3 semanas de pós-operatório Pratique a flexão activa dos dedos e a extensão passiva dos dedos dentro do controlo da tala. A flexão passiva e a extensão activa dos dedos são proibidas. 8.7.2 Após 3 semanas de pós-operatório, remover a tala palmar e instruir o paciente para continuar os exercícios activos de flexão dos dedos; continuar os exercícios passivos de extensão dos dedos com tracção elástica. 8.7.3 Após 6 semanas de pós-operatório, remover a tala e iniciar exercícios activos de extensão dos dedos, incluindo exercícios de deslizamento dos tendões. 8.7.4 Com 7 semanas de pós-operatório, iniciar exercícios de resistência. 8.7.5 Complicações pós-operatórias da reparação do tendão extensor Inchaço dorsal grave, extensão limitada e aperto dos músculos extrínsecos. Gestão do edema: consultar a secção sobre técnicas de controlo do edema; gestão da extensão limitada: técnicas de libertação de cicatrizes, exercícios individuais de endireitamento dos tendões, imobilização com talas de extensão à noite; gestão da contractura muscular extrínseca: afrouxamento e amolecimento do tecido cicatricial, massagem, ultra-sons e audioterapia, tracção com talas de força tipo flexão, etc. 8.8 Deformidade do dedo do martelo (lesão das zonas I e II) 8.8.1 Tratamento conservador Fenda da articulação DIP em hiperextensão de 0° a 15° durante 6 semanas. Se não houver restrição de extensão às 6 semanas, a tala pode ser removida e podem ser iniciados exercícios activos de cerramento do punho. Se houver restrição de extensão da junta DIP, a tala é continuada durante 2 semanas. 8.8.2 Método de exercício Aperto activo do punho e extensão da articulação MP e flexão da articulação IP (flexão controlada dentro de 25°) a partir da semana 6; fixação da articulação PIP e extensão DIP activa; flexão DIP activa a partir da semana 7 a 8 (após fixação da articulação PIP). Se não houver limitação de extensão, a flexão da junta DIP pode ser aumentada para 35°. Com 8-9 semanas, inicia-se a flexão passiva da junta DIP. 8.9 Deformidade em forma de botão (Zona III) 8.9.1 Tratamento conservador Fissuras durante 4 semanas, mantendo a junta PIP em extensão. O paciente é instruído a flexionar activamente e estender a articulação DIP para evitar a contractura DIP e a tala é removida após 4 semanas. Se houver limitação de extensão, a tala é prolongada por 4 semanas. 8.9.2 Método de exercício Movimento activo e passivo das articulações MP e DIP durante 1 a 8 semanas. Aumentar gradualmente a flexão passiva do DIP com o objectivo de esticar os ligamentos de suporte do fasciculus oblíquo; na semana 8, uma suave flexão activa e passiva da articulação PIP (uma manga de dedo paralela pode ser usada para auxiliar a flexão do dedo ferido usando a flexão do dedo adjacente); nas semanas 10 a 12, concentrar-se no restabelecimento da flexão. 8.10 Reabilitação da deformidade do pescoço de ganso Hiperextensão da articulação PIP e deformidade da flexão da articulação DIP. Manter uma postura oposta à deformidade com ligeira flexão da articulação PIP para prevenir a hiperextensão. Permitir também a flexão total da articulação interfalângica.8 Reabilitação após reparação dos tendões 8.1 Programa de reabilitação após reparação dos tendões flexores A função da mão baseia-se no equilíbrio biomecânico do extensor, flexor e músculos intrínsecos, e os danos a qualquer um destes tendões podem afectar este equilíbrio. Os tendões flexores da mão estão divididos em cinco zonas. Tradicionalmente as lesões dos tendões flexores da zona II são as mais difíceis de gerir e são particularmente propensas a aderências, uma vez que os tendões flexores superficiais e profundos dos dedos se encontram na mesma bainha tendinosa. A teoria por detrás da reparação dos tendões flexores é a actividade precoce, com particular ênfase na importância da actividade precoce após a reparação na zona II. Esta recomendação foi feita pela primeira vez por Kleinert e Duran/Houser. Após a cirurgia, a mão ferida é imobilizada com um apoio de gesso dorsal ou uma tala feita de material termoplástico a baixa temperatura, mantendo o pulso em flexão de 20° a 30°, a articulação MP em flexão de 45° a 60° e a articulação interfalângica em posição direita. Uma extremidade do elástico é fixada ao prego com adesivo e a outra extremidade é fixada ao penso no lado flexor do antebraço com um alfinete depois de passar pelo carro palmar. A actividade precoce é iniciada 1 a 2 d após a cirurgia, com flexão passiva da articulação interfalângica utilizando tracção no elástico. É proibida a extensão activa da articulação interfalângica dentro da tala. É proibida a flexão activa da articulação interfalângica e a extensão passiva da articulação interfalângica durante este período. Para evitar a contractura de flexão da junta PIP, a junta PIP deve ser mantida em extensão total. O PIP deve ser imobilizado com elásticos entre exercícios e à noite, numa posição estriada. Desde o início do procedimento até 4 semanas, são realizados exercícios passivos de flexão/extensão dos dedos individuais na tala. Na semana 4, é permitida a flexão activa do dedo ferido. Se, por exemplo, o tendão flexor desliza bem (flexão da articulação ROM > 75% do normal), isto indica uma leve cicatriz pós-reparação e requer uma tala contínua durante 1,5 semanas. Se o tendão desliza pouco, o que indica uma pesada aderência pós operatória da cicatriz, a tala é removida e são realizados exercícios motores activos. Isto inclui exercícios para dedos individuais, tendões de flexão superficial e profunda dos dedos, dedos de gancho, aperto de punhos, etc. (Fig. 35) Fig. 35 Exercícios de deslizamento para os tendões flexores superficiais e profundos dos dedos 8.1.1 Exercícios apenas para os tendões flexores superficiais dos dedos Manter a articulação MP em extensão, fixar a extremidade proximal da articulação PIP e pedir ao paciente para flexionar activamente a articulação PIP enquanto mantém a articulação DIP em extensão. 8.1.2 Exercícios apenas para os tendões flexores profundos dos dedos Manter as articulações MP e PIP em extensão, fixar a extremidade proximal da articulação DIP e pedir ao paciente para flexionar activamente a articulação DIP. 8.1.3 Método de exercício do punho do gancho As articulações PIP e DIP são flexionadas enquanto o MP é endireitado, assegurando assim o máximo alcance de movimento dos tendões flexores superficiais e profundos dos dedos. 8.1.4 Exercício de aperto do ângulo recto As articulações MP e PIP são flexionadas enquanto o DIP é mantido direito. Este exercício assegura o máximo alcance de movimento dos tendões flexores superficiais dos dedos. 8.1.5 Exercício de aderência composta Flexão das articulações MP, PIP e DIP com deslize máximo dos tendões flexores superficiais e profundos dos dedos. Actividade funcional ligeira na semana 6 pós-operatória. Se a junta PIP for contraída em flexão, pode ser utilizada uma tala de tracção com o dedo. Na semana 7, exercícios de resistência, tais como bolas de esponja e exercícios de plasticoterapia em argila de força variável para manter a aderência das mãos. Na 8ª semana de pós-operatório, exercícios intensivos de resistência para construir força muscular e resistência. Actividades activas na semana pós-operatória 12. 8.2 Reabilitação pós-operatória após enxerto do tendão flexor da primeira fase (Zona II) Imobilização pós-operatória na posição do punho flexor com uma cinta de gesso dorsal ou tala de tracção Kleinert durante 4 semanas. Extensão activa dos dedos e exercícios passivos de flexão dos dedos dentro do controlo da tala. Prevenir a rigidez interfalângica das articulações e treinar a flexão das articulações DIP e PIP respectivamente. 4 a 6 semanas: exercícios de prática activa. 7 semanas: exercícios de resistência. 8 a 9 semanas: exercícios de distracção passiva ou splinting de distracção para melhorar o alcance do movimento da extensão da articulação IP. Para exercícios específicos, ver reabilitação após reparação do tendão flexor.8.3 Reabilitação da reconstrução secundária do tendão flexor 7.3.1 Fase 1 Uma tira de silicone é implantada com a sua extremidade distal fixada ao osso ou tendão distal, permitindo que a tira deslize sobre a palma da mão ou antebraço. O objectivo: formar uma pseudo-capa em torno da tira de silicone.7.3.2 Fase 2 Após aproximadamente 3 meses, a tira de silicone é retirada e o tendão do enxerto é implantado. Reabilitação: usar uma tala de gesso dorsal (ou tala plástica) para manter o pulso, articulações MCP, PIP e DIP. Após a 3ª semana, remover a tala e continuar os exercícios de movimento passivo, possivelmente usando uma manga de dedo com justaposição, usando o dedo saudável para ajudar no movimento. Iniciar actividades funcionais. Objectivos: Reduzir o edema, melhorar a mobilidade articular passiva e prevenir infecções. O programa de reabilitação é semelhante ao de uma reparação tendinosa de fase I. Objectivo: Reduzir edemas, reduzir aderências, promover o deslizamento dos tendões e prevenir contraturas interfalangeanas das articulações. 8.4 Reabilitação após a reparação do tendão flexor e do nervo mediano Fixação pós-operatória com uma cinta de gesso dorsal ou tala de tracção Kleinert para flexão do pulso, mantendo o pulso em flexão de 45°, a articulação MP em flexão de 40°, a articulação IP em extensão e o cotovelo em flexão de 90°. 8.4.1 1 1-3 semanas Princípios dos exercícios Activos Extensão dos dedos, flexão passiva dos dedos, nenhum movimento activo da articulação do punho. (exercícios dentro do controlo da tala), várias vezes por d, aumentando gradualmente o número de exercícios; começar a estender a articulação IP no segundo dia pós-operatório; na posição de flexão MP e PIP, mover suave e passivamente a articulação DIP; na posição de flexão MP, endireitar passivamente a articulação PIP completamente; na posição de flexão MP 90°, flexionar passivamente e estender a articulação IP. 8.4.2 4-6 semanas Ajustar o apoio de gesso dorsal e manter a articulação do pulso em 0° de extensão 8.4.3 Semana 5 Iniciar movimento lento do pulso, extensão do pulso em posição de dedos flexionados; extensão do pulso em posição de dedos flexionados, mas não extensão simultânea do pulso e extensão dos dedos, e não estiramento excessivo dos locais de sutura dos nervos; 8.4.4 Semana 6 Pode ser aplicada uma cinta ou tala de gesso. 8.4.5 Semana 7-8 Exercícios de flexão/extensão activa. 8.4.6 Semana 9 Corrida e treino sensorial. 8.5 Programa de reabilitação antes e depois da cirurgia de levantamento tendinoso 8.5.1 Preparação antes do levantamento tendinoso Os tecidos moles da pele estão livres de inflamação, não há tecido cicatrizado visível na área de reparação tendinosa e a pele está bem recoberta; a ROM passiva da articulação satisfaz as necessidades funcionais e são realizados exercícios para a amplitude de movimento da articulação; o treino de força muscular dos músculos de potência é seleccionado 8.5 .2 Reabilitação pós-operatória 8.5.2.1 Período de fixação pós-operatória (três semanas para os tendões flexores e seis semanas para os tendões extensores) Elevar o membro afectado e controlar o edema. 8.5.2.2 Após a remoção da fixação externa, reeducar os músculos deslocados. 8.6 Reabilitação após a libertação do tendão A fim de alcançar o objectivo desejado de libertação do tendão, em primeiro lugar, a articulação deve ser movida o mais possível antes da cirurgia e, em segundo lugar, o tendão deve ser completamente libertado durante a cirurgia. 8.6.1 24 horas após a libertação, o penso é removido e o paciente é submetido a exercícios de flexão e extensão activa. Os exercícios incluem Os exercícios incluem: deslizamento individual dos tendões flexores superficiais e profundos dos dedos, dedos ganchados, cerramento do punho e cerramento do punho em ângulo recto. Movimento activo + assistido das articulações MP, PIP e DIP para alcançar a máxima amplitude de flexão e extensão. 8.6.2 Gestão sintomática A dor e o edema são os impedimentos mais importantes ao exercício e devem ser tratados sintomaticamente, ver secção sobre técnicas de reabilitação. 8.6.3 Remoção de pontos 2 semanas após a cirurgia. Gestão de cicatrizes de libertação de suavização. Se não houver deslizamento do tendão após a libertação, o estímulo funcional pode ser dado 48 h após o procedimento. 8.6.4 Exercícios de mobilidade funcional 2-3 semanas após o procedimento. 8.6.5 Exercícios de resistência são iniciados 6 semanas após o procedimento. Se a contractura da articulação PIP tiver sido corrigida após a libertação do tendão, pode ser utilizada uma tala de extensão para manter a rectidão obtida durante a cirurgia. Durante alguns dias após a libertação, são realizados exercícios várias vezes ao dia com cerca de 10 batidas de cada vez, e depois o número e a intensidade das actividades são gradualmente aumentadas.