Definição ocidental de divertículo esofágico: Um divertículo esofágico é um crescimento centrífugo limitado da parede do esófago, sendo os principais sintomas a disfagia e o refluxo alimentar, e é uma das doenças benignas comuns do esófago. Pode ocorrer isoladamente ou em qualquer parte do esófago. Os locais mais comuns encontram-se na junção da faringe e do esófago, perto da bifurcação da traqueia plana no esófago médio e na parte supra-diafragmática do esófago. Na medicina chinesa, a asfixia é definida como um asfixia obstrutiva ou vómito quando os alimentos são consumidos.
Predisposição: É mais comum nos homens e a maioria deles são mais velhos.
A localização comum da diverticula faringo-esofágica é lenta ou outras anomalias motoras que provocam o inchaço da mucosa e formam a diverticula com base na anatomia acima referida.
Diverticula supradiafragmática: também um divertículo saliente, a parede do divertículo tem apenas uma camada de mucosa e submucosa, uma diverticula meio-esofágica, que pode ser saliente ou evolutiva, na sua maioria diverticula evolutiva, a etiologia e apresentação da diverticula meio-esofágica saliente é completamente semelhante à da diverticula supradiafragmática, enquanto a diverticula evolutiva é devida à tracção da cicatriz causada pela inflamação dos gânglios linfáticos parabronquiais ou tuberculose, tem todo o tecido do esófago, incluindo a mucosa, submucosa Tem a totalidade do esófago, incluindo a mucosa, submucosa e camada muscular, com um pescoço largo e uma base estreita que se assemelha a uma tenda. O diverticulum de tracção ocorre principalmente nas paredes anterior e lateral direita do esófago na bifurcação da traqueia. Alguns autores sugeriram que algumas das diverticulas de esófago médio que não estão associadas a uma motilidade esofágica anormal são cistos congénitos de origem intestinal ou diverticulas pseudo-esofágicas, que são raras e de etiologia incerta.
As alterações patológicas devem-se à dilatação dos ductos glandulares submucosos do esófago, estando a lesão confinada à submucosa e não envolvendo a musculatura do esófago. O ducto glandular dilatado tem forma cística e está rodeado de inflamação crónica e possivelmente formação de pequenos abcessos. Alterações inflamatórias e metaplasias epiteliais escamosas no ducto adenohypophyseal podem estreitar ou obstruir completamente o lúmen, levando à dilatação proximal e à formação de um pseudodiverticum. Como resultado da inflamação crónica, a fibrose da submucosa do esófago causa espessamento da parede do esófago, rigidez e estreitamento do lúmen. Pseudodiverticula pode envolver todo o comprimento do esófago, mas encontram-se mais frequentemente no esófago superior, consistente com a distribuição de glândulas submucosas no esófago. Muitos doentes com pseudodiverticulose também têm diabetes mellitus.
Apresentação clínica da diverticula faringo-esofágica: diverticula faringo-esofágica precoce com apenas uma pequena porção de diverticula oesofágica protuberante
Manifestações clínicas da diverticula meio-esofágica: a maioria das diverticulas retiradas são pequenas e têm um pescoço largo e uma base estreita, que facilitam a drenagem e têm menos probabilidades de ter resíduos alimentares, pelo que são geralmente assintomáticas e são frequentemente encontradas em exames de saúde ou na ausência de intervalos e permanecem inalteradas durante longos anos. Dificuldade e deglutição dolorosa só ocorre quando o esófago é esticado ou estreitado, e quando ocorre inflamação do divertículo. Se o diverticulum estiver inflamado, ulcerado ou necrótico e perfurado, isto pode levar a hemorragia, abcessos mediastinais, fístulas brônquicas e outras comorbilidades e manifestações clínicas de pseudo-diverticulum: os pacientes queixam-se frequentemente de ligeira disfagia, com episódios intermitentes ou progressão lenta dos sintomas. A pseudodiverticulose é mais comum em doentes na faixa etária dos 50 e 60 anos, e é mais comum nos homens do que nas mulheres.
Diagnóstico da medicina chinesa: os seguintes sintomas são comuns nesta doença
1, catarro e síndrome da junção qi: asfixia na garganta, por vezes com mau hálito, cuspir catarro, por vezes com dores no peito, língua vermelha clara, revestimento branco gorduroso, pulso suave. Análise: catarro e qi estão entrelaçados no esófago, daí o asfixiar e cuspir da catarro; qi está estagnado, qi e sangue não fluem suavemente, e se não fluem, dói, daí a dor no peito; catarro e qi estão estagnados há muito tempo e têm o potencial de se transformarem em calor, daí o mau hálito; o revestimento branco gorduroso na língua e o pulso escorregadio são também sinais de catarro e qi entrelaçados.
2) Sintomas de catarro-calor: asfixia na garganta, dor no peito, mau hálito, garganta seca e boca amarga, plenitude no estômago e epigástrio, língua vermelha clara, revestimento gorduroso amarelado, pulso escorregadio. Análise: Os nódulos internos de catarro bloqueiam o esófago, resultando em asfixia, mau hálito, garganta seca e boca amarga; o catarro obstrui o meio do corpo e o baço perde a sua saúde, resultando em plenitude gástrica e epigástrica; os nódulos internos de catarro bloqueiam o fluxo qi, resultando numa perda de harmonia entre qi e sangue, resultando em dor no peito; o revestimento amarelado na língua e o pulso escorregadio são também sinais de nódulos internos de catarro.
3. sintomas de estase interna e calor: dificuldade em engolir os alimentos, dor ardente persistente atrás do esterno, agravada pela ingestão de alimentos picantes, boca seca e amarga, língua vermelha com petéquias, revestimento gorduroso amarelado e pulso rigoroso. Análise: A estase sanguínea é internalizada no esófago, tornando assim difícil a deglutição dos alimentos; a estase e o calor não se resolvem mutuamente, causando assim uma dor ardente constante atrás do esterno e secura e amargura na boca; comer alimentos picantes ajuda a aquecer e piora a estase e o calor, agravando assim a dor atrás do esterno; a língua vermelha com petéquias, musgo amarelado e gorduroso e pulso rigoroso são também sinais de estase interna e calor.
Diagnóstico do diverticulum faringo-esofágico e critérios de diagnóstico
Existem poucos sinais positivos de exame físico clínico. Em alguns pacientes, depois de engolir algumas bocas de ar, a pressão repetida na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo ao nível do músculo cricofaríngeo pode ser ouvida como um som de campainha.
A principal ferramenta de diagnóstico é o raio-X, com planos fluidos ocasionais vistos em filmes planos, e bário servindo como divertículo visível atrás do esófago. Se o divertículo for enorme e comprimir claramente o esófago, pode ser vista uma sombra de bário a entrar no divertículo e depois uma sombra de bário a fluir da abertura do divertículo para o esófago abaixo. As mudanças repetidas de posição durante a imagem facilitam o enchimento e esvaziamento do divertículo, facilitando a detecção de pequenas diverticulas e observando se a mucosa dentro do divertículo é lisa, excluindo a malignidade precoce.
A endoscopia pode ser perigosa e não é realizada rotineiramente, mas apenas quando se suspeita de malignidade ou quando outras malformações, tais como cintas ou estrangulamentos esofágicos, estão presentes. Antes da endoscopia, pede-se ao paciente que engula um fio de seda preto como guia para o endoscópio a fim de aumentar a segurança do exame, e o facto de não se ver nenhum fio de seda no final do endoscópio ou de se ver uma massa de fio de seda indica que o final do endoscópio entrou no divertículo.
Diagnóstico de pseudo-diverticulum e critérios diagnósticos
Pseudodiverticula não pode ser detectada no exame de raio-X, mas o contraste de bário pode revelar múltiplos frascos de pescoço comprido ou pequenas bolsas em forma de botão no lúmen do esófago, que variam em tamanho de 1 a 5 mm, que estão dispersos ou limitados na distribuição, e há mais pseudodiverticula onde o esófago é obviamente estreitado.
O exame endoscópico do esófago mostra alterações inflamatórias crónicas e a pseudodiverticulose só é vista num número muito reduzido de doentes, e o diagnóstico não é facilmente confirmado por biopsia.
Muitos doentes com pseudodiverticulose têm frequentemente infecção por Candida, que pode ser secundária, especialmente em doentes diabéticos.
Tratamento da diverticula faringo-esofágica
A condição é sobretudo progressiva e os tratamentos conservadores não cirúrgicos são ineficazes, pelo que a cirurgia electiva deve ser realizada o mais cedo possível após o diagnóstico e antes do desenvolvimento de comorbilidades.
Muito poucos pacientes requerem reidratação intravenosa para corrigir a desnutrição. As comorbilidades devem ser tratadas activamente, e a cirurgia deve ser realizada uma vez que a condição seja controlada.
Se uma sonda nasogástrica puder ser introduzida no divertículo sob fluoroscopia e repetidamente lavada e aspirada antes da cirurgia, isto ajudará a evitar a aspiração durante a indução da anestesia. O tratamento das diverticulas retidas no diafragma deve incluir a cirurgia para as grandes diverticulas sintomáticas ou as que aumentam de tamanho durante o seguimento, bem como as que mostram sinais de retenção ou que estão associadas a outras malformações como a hérnia hiatal esofágica ou a atelectasia pancreática. Deve ser dada especial atenção à correcção da deformidade combinada ao mesmo tempo, caso contrário, é provável que ocorram complicações ou recidivas.
A preparação pré-operatória é basicamente a mesma que para a diverticula faringo-esofágica, mas a preparação gastrointestinal pré-operatória deve ser realizada: metronidazol oral 0,4g, 3 vezes por dia durante 3 dias. Após lavagem gástrica na noite anterior à cirurgia, tomar 1g de estreptomicina por via oral e dar um clister, todas estas medidas são úteis para prevenir a ocorrência de fístula esofágica.
2.Anesthesia é o mesmo que para a diverticula faringo-esofágica, e a anestesia geral é utilizada para a intubação endotraqueal.
3.Surgical Os métodos para a diverticula supradiafragmática são feitos principalmente entrando no peito do lado esquerdo do 7º leito de costela, embora por vezes a diverticula esteja localizada no lado direito, também a abordagem do peito esquerdo é conveniente para a operação cirúrgica.
Após a abertura do peito, os pulmões são puxados para a frente e a pleura mediastinal é cortada para revelar o esófago, tendo o cuidado de preservar o plexo vago. O diverticulum pode ser identificado tocando o tubo gástrico intra-diverticular ou pedindo ao anestesista para injectar gás através do tubo gástrico. Se o diverticulum estiver localizado no lado direito do esófago, o esófago pode ser libertado e rodado para facilitar a exposição do diverticulum. O diverticulum é frequentemente hérnia através de uma fenda na camada muscular do esófago. Após identificar a interface entre o músculo cricoesofágico e a mucosa do esófago, o colo do divertículo pode ser adequadamente exposto cortando o músculo cerca de 3 cm distal ao esófago e cerca de 2 cm proximal ao esófago. Se o diverticulum for grande, pode ser excisado em duas camadas, a camada mucosa e a camada muscular, atingindo o nível da veia pulmonar inferior proximalmente e a parede do estômago 1 cm distalmente. A camada miocárdica da cárdia deve ser incisada lateralmente à reparação da sutura do pescoço diverticular para reduzir a incidência da fístula. A drenagem torácica fechada é realizada rotineiramente.
4. gestão pós-operatória Routina de jejum pós-operatório, descompressão gastrointestinal com reidratação intravenosa, paragem da descompressão gastrointestinal após o regresso dos sons intestinais, e comer por boca no dia seguinte. Após uma boa expansão pulmonar e sem drenagem torácica, o tubo de drenagem torácica é removido.
Tratamento da diverticula pseudo-esofágica
O objectivo do tratamento é reduzir os sintomas e gerir as lesões associadas. A cirurgia não é normalmente necessária. A dilatação do esófago pode reduzir a disfagia e a terapia antiácida pode reduzir os sintomas da esofagite. No entanto, a apresentação radiológica da pseudodiverticula é frequentemente inalterada e ocasionalmente desaparece por si só.
Complicações
Devido à acumulação de alimentos, o diverticulum continuará a aumentar de tamanho e a descer gradualmente, o que não é conducente à descarga do material acumulado dentro do diverticulum, resultando na abertura do diverticulum virado para a parte inferior da faringe. Alguns pacientes sofrem de desnutrição e perda de peso devido à dificuldade em comer. Na ausência de tratamento, se o diverticulum aumentar gradualmente de tamanho e a acumulação de alimentos e secreções começar a aumentar, pode por vezes refluxar espontaneamente para a boca, causando ocasionalmente aspiração. O resultado da aspiração levará a complicações tais como pneumonia, atelectasia ou abcesso pulmonar. A hemorragia e a perfuração são complicações menos comuns.
Tratamento da diverticula faringo-esofágica
A condição é sobretudo progressiva e as terapias conservadoras não cirúrgicas são ineficazes, pelo que a cirurgia electiva deve ser realizada o mais cedo possível após o diagnóstico estar claro e antes de surgirem quaisquer comorbilidades.
Muito poucos pacientes necessitam de reidratação intravenosa para corrigir a má nutrição, e as comorbilidades devem ser tratadas activamente.
Se uma sonda nasogástrica puder ser enviada para o diverticulum sob fluoroscopia antes da cirurgia, e repetidamente lavada e aspirada, ajudará a evitar a aspiração durante a indução da anestesia. O tubo gástrico retido no divertículo é propício à busca e dissecção intra-operatória do divertículo, facilitando a operação cirúrgica.
2.Anesthesia anestesia geral por tubo endotraqueal, pode controlar a respiração para evitar a má respiração, facilitar a operação cirúrgica.
3.Surgical Os métodos de diverticula faringo-esofágica estão na sua maioria localizados atrás da linha média do lado esquerdo, a cirurgia utiliza frequentemente a abordagem do pescoço esquerdo, mas deve ser decidida de acordo com as imagens pré-operatórias, tais como a diverticula do lado direito deve ser seleccionada para utilizar a abordagem do pescoço direito.
O músculo esternocleidomastóide é incisado desde o nível do osso hióide até 1cm acima da clavícula, o músculo cervical largo é cortado, o músculo esternocleidomastóide e os tecidos e músculos circundantes são separados em frente da traqueia e a tracção é aplicada lateralmente para revelar o músculo escafóide hióide, que é excisado ou arrancado, a excisão é mais conducente à revelação do diverticulum. O diverticulum é mais facilmente revelado pela tracção e ressecção lateral. A artéria carótida é retraída lateralmente, a artéria tiróide inferior e a veia tiróide média são cortadas, a tiróide é retraída para a linha média, presta-se atenção à protecção do nervo laríngeo recorrente no sulco traqueoesofágico, a parede do divertículo é cuidadosamente identificada, o tubo gástrico dentro do divertículo pode ser tocado à mão, ou pode pedir-se ao anestesista que injecte ar lentamente no divertículo através do tubo gástrico para o fazer sair para fácil identificação. O saco diverticular é levantado com uma pinça de dente de rato e o pescoço do divertículo é dissecado ao longo da parede do saco. As fibras transversais do músculo cricofaríngeo e a camada muscular do esófago são cortadas ao longo da linha mediana de cima para baixo durante cerca de 3 cm e a mucosa do esófago e a camada muscular do colo do diverticulio são separadas à esquerda e à direita até metade da circunferência do esófago, de modo a que a mucosa seja expandida e não seja necessário qualquer tratamento adicional. Se o divertículo for muito grande, deve ser removido, o tubo gástrico original no divertículo deve ser enviado para o lúmen do esófago, o colo do divertículo deve ser fixado com pinça vascular igualmente no eixo longitudinal do esófago, a parede do divertículo deve ser removida, a mucosa do esófago deve ser suturada e o nó deve ser atado no lúmen. Colocar faixas de drenagem para drenagem e suturar o pescoço incisão camada por camada.
4.Post- tratamento cirúrgico pode ser comido pela boca no segundo dia após a cirurgia, e as tiras de drenagem podem ser removidas quando há pouca drenagem 48-72 horas após a cirurgia.
A principal complicação cirúrgica é a lesão do nervo laríngeo recorrente, que na sua maioria pode recuperar por si só. A complicação seguinte mais comum é a fuga ou formação de fístulas no local de reparação, que podem ser curadas espontaneamente através de mudanças de penso locais. Se ocorrer estrangulamento do esófago, é indicada a dilatação do esófago.
As diverticulae assintomáticas do esófago médio não precisam de ser tratadas na aldeia, e aquelas com sintomas ligeiros podem ser observadas ao longo dos anos.
A causa do diverticulum de evisceração deve ser removida e qualquer possível combinação de dismotilidade ou obstrução do esófago, tais como cárdia, hérnia diafragmática ou hérnia hiatal, deve ser corrigida para evitar recidivas ou complicações.
A preparação pré-operatória e a anestesia são as mesmas que para a diverticula supradiafragmática.
O procedimento é geralmente realizado utilizando uma abordagem torácica direita, onde a pleura mediastinal é cortada atrás do hilar pulmonar e o esófago é identificado. O divertículo é frequentemente rodeado por gânglios linfáticos aumentados e tecido fibroso fortemente aderente, o que dificulta a libertação do divertículo. Se houver um abcesso ou fístula, este deve ser removido e reparado em conjunto, a pleura, o músculo intercostal e o pericárdio podem ser utilizados como tecido adicional.