Um divertículo esofágico é um bolso cego coberto com epitélio preso ao lúmen do esófago. Existem três locais: (1) diverticula faringo-esofágica; estes ocorrem na junção da faringe e do esófago e são divertículos expansíveis; (2) diverticula parabrônquica; estes ocorrem no meio do esófago e são também conhecidos como diverticula meio-esofágica e são divertículos expansíveis; (3) diverticula supradiafragmática; estes ocorrem na parte superior do diafragma no esófago inferior e são também divertículos expansíveis. A diverticula faringo-esofágica é mais comum, seguida pela diverticula supradiafragmática, e a diverticula parabrônquica é menos comum. Se um diverticulum produz sintomas ontem à noite depende do tamanho do diverticulum, da localização da abertura, da presença de alimentos e secreções, etc. A maioria dos sintomas são ligeiros e atípicos.
A base anatómica de um divertículo faringo-esofágico é um defeito central posterior entre as fibras oblíquas do músculo constritor faríngeo inferior e as fibras transversais do músculo cricofaríngeo, que é mais pronunciado no lado ligeiramente esquerdo, daí que o divertículo tenha tendência a ocorrer no lado esquerdo.
A diverticula faringo-esofágica não é frequentemente causada por um único factor, mas deve-se principalmente à dismotilidade e perda de relaxamento dos músculos cricofaríngeos e esofágicos com poucas fibras musculares. A maioria das diverticulas supradiafragmáticas são relatadas na literatura para serem associadas à dismotilidade esofágica, hérnia hiatal esofágica e refluxo esofágico. O refluxo esofágico causa frequentemente espasmo dos músculos esofágicos, o que aumenta a pressão no lúmen esofágico e resulta num diverticulum protuberante.
Diverticulum esofágico médio.
Podem ser expansíveis ou evolutivas, sendo a maioria delas diverticula evolutiva. A diverticula esofágica média tem exactamente a mesma etiologia e apresentação que a diverticula supra-diafragmática, enquanto a diverticula evolutiva é devida à tracção de cicatrizes causadas por inflamação ou tuberculose nos gânglios linfáticos parabrônquicos e tem o tecido completo do esófago, incluindo a mucosa, submucosa e camada muscular, com um pescoço largo e uma base estreita em forma de tenda. O diverticulum de tendas ocorre principalmente na parede anterior e direita do esófago na bifurcação da traqueia. Alguns autores acreditam que algumas das diverticulas do meio do esófago que não estão associadas à motilidade anormal do esófago são cistos congénitos de origem intestinal ou têm grandes aberturas e estão ligadas em ângulos rectos ao lúmen do faringo-esófago de modo a que os alimentos não sejam facilmente retidos e possam ser assintomáticos ou ligeiramente sintomáticos, com apenas irritação ocasional sob a forma de comichão na garganta quando os alimentos se colam à parede do divertículo, que desaparece quando os restos de comida são deslocados pela tosse ou pela bebida.
Se o diverticulum aumenta gradualmente de tamanho, a acumulação de alimentos e secreções começa a aumentar, por vezes regressando espontaneamente à boca e ocasionalmente causando aspiração. Durante este tempo, o paciente pode ouvir um som de ruído na faringe devido à entrada e saída de ar e comida do diverticulum.
Devido à acumulação de alimentos, o diverticulum continuará a aumentar de tamanho e a diminuir gradualmente, o que não é conducente à descarga do material acumulado dentro do diverticulum, resultando na abertura do diverticulum face à faringe inferior, o alimento engolido entrará primeiro no diverticulum e ocorrerá o refluxo, neste momento há dificuldade em engolir, e é progressivamente agravado, alguns pacientes também têm mau hálito, náuseas, perda de apetite e outros sintomas. Alguns pacientes sofrem de desnutrição e perda de peso devido a dificuldades na alimentação.
Se houver aspiração, pode também haver complicações como pneumonia, atelectasia ou abscesso pulmonar. A hemorragia e a perfuração são complicações menos comuns.
Sinais e sintomas correspondentes.
Manifestações clínicas de diverticulum pseudoesofágico.
Os pacientes queixam-se frequentemente de ligeira disfagia, com episódios intermitentes ou de lenta progressão dos sintomas. A pseudodiverticulose do esófago é mais comum em doentes dos anos 50 e 60 e é mais comum nos homens do que nas mulheres.
Diagnóstico de doenças.
Diagnóstico do diverticulum faringo-esofágico e critérios de diagnóstico.
Existem poucos sinais positivos de exame físico clínico, e alguns pacientes podem ouvir um zumbido depois de engolir algumas bocas de ar e comprimir repetidamente a borda anterior do músculo esternocleidomastóideo ao nível do músculo cricofaríngeo.
A principal ferramenta de diagnóstico é o raio-X, com planos fluidos ocasionais vistos em película plana, e bário servindo como diverticulum visível por detrás do esófago. Se o diverticulum for enorme e comprimir claramente o esófago, uma sombra de bário pode ser vista após o bário entrar no diverticulum e depois uma sombra de bário flui da abertura do diverticulum para o esófago abaixo. As mudanças repetidas de posição durante a imagem facilitam o enchimento e esvaziamento do divertículo, facilitando a detecção de pequenas diverticulas e observando se a mucosa dentro do divertículo é lisa, excluindo a malignidade precoce.
A endoscopia pode ser perigosa e não é realizada rotineiramente, mas apenas quando se suspeita de malignidade ou quando outras malformações, tais como cintas ou estrangulamentos esofágicos, estão presentes. Antes da endoscopia, pede-se ao paciente que engula um fio de seda preto como guia para o endoscópio, o que aumenta a segurança do exame.
Diagnóstico da diverticula supradiafragmática e critérios de diagnóstico.
O diagnóstico de um diverticulum supradiafragmático é frequentemente confirmado por uma radiografia ao tórax. A cavidade diverticular pode por vezes ser vista em radiografias simples do tórax com planos fluidos, e em estudos com bário o divertículo é visto alguns centímetros acima do diafragma, muitas vezes saliente para a direita, ou para a esquerda ou anteriormente. É extremamente raro encontrar diverticula no segmento abdominal subdiafragmático do esófago. A diverticula pode ser combinada com hérnia hiatal, e são necessárias múltiplas vistas para evitar diverticula perdidas ou mal diagnosticadas.
A endoscopia é arriscada e só deve ser realizada quando há suspeita de malignidade e na presença de uma malformação combinada.
O diagnóstico de um divertículo médio-esofágico é também confirmado pela radiografia. Ao fazer um estudo com bário, o paciente deve ser colocado numa posição inclinada ou de cabeça para baixo e rodado de um lado para o outro para mostrar claramente o contorno do divertículo, uma vez que as aberturas da diverticula médio-esofágica são relativamente grandes e o agente de contraste pode facilmente escapar do divertículo e não é facilmente retido no seu interior.
A endoscopia não é muito útil em pequenas diverticulas esofágicas de meio-esófago pouco profundas e só deve ser realizada quando se suspeita de malignidade do diverticulum.
Diagnóstico de pseudo-diverticula e critérios de diagnóstico.
A pseudodiverticula não pode ser detectada no exame de raio-X, mas as imagens de bário podem revelar múltiplas bolsas em forma de frasco de pescoço longo ou pequenas bolsas em forma de botão no lúmen do esófago, de tamanho entre 1 e 5 mm, numa distribuição dispersa ou restrita, e há mais pseudodiverticula onde o esófago é obviamente estreitado, pelo que se pensa que as estrangulamentos esofágicos estão relacionados com a inflamação em torno da pseudodiverticula.
O exame endoscópico do esófago mostra alterações inflamatórias crónicas e a pseudodiverticulose só é vista num número muito reduzido de doentes, e o diagnóstico não é facilmente confirmado por biopsia.
Muitos pacientes com pseudodiverticulose têm frequentemente infecção por Candida, que pode ser secundária, particularmente em pacientes diabéticos.
Medidas de tratamento.
Tratamento da diverticula faringo-esofágica.
A condição é sobretudo progressiva e as terapias conservadoras não cirúrgicas são ineficazes, pelo que a cirurgia electiva deve ser realizada o mais cedo possível após o diagnóstico ser claro e antes que se desenvolvam comorbilidades.
Preparação pré-operatória Geralmente, não é necessária nenhuma preparação pré-operatória especial. Muito poucos pacientes necessitam de reidratação intravenosa para corrigir a desnutrição.
Se uma sonda nasogástrica puder ser introduzida no divertículo sob fluoroscopia e repetidamente lavada e aspirada antes da cirurgia, isto ajudará a evitar a aspiração durante a indução da anestesia.